Schlafendoskopie

Hintergrund

Die Schlafendoskopie, auch bekannt als Schlafnasoendoskopie (SNE) oder medikamenteninduzierte Schlafendoskopie (DISE), ist ein leistungsfähiges Instrument zur Untersuchung der dynamischen Atemwege bei einem schlafenden Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Mit Hilfe der durch die Schlafendoskopie gewonnenen Erkenntnisse kann der Chirurg das operative Verfahren auf den spezifischen Zustand des Patienten abstimmen.

Da es schwierig ist, den Ort der Obstruktion bei einem wachen Patienten mit einer OSA-Diagnose zu bestimmen, ist die Diagnose und Behandlung der OSA ein komplexes und mehrdimensionales Problem. Croft und Pringle schlugen 1991 erstmals die Schlafendoskopie vor. Unter Verwendung von Midazolam als Sedierungsmittel demonstrierten sie die Nützlichkeit des Einführens eines faseroptischen Endoskops (siehe Abbildung unten) durch die Nasenhöhle eines schlafenden Patienten, um die Strukturen des Rachens auf Anzeichen einer Obstruktion zu untersuchen. Sie konnten bei 95 % ihrer Patienten das bereits vorhandene Schnarchen auslösen.

Faseroptisches Nasopharyngoskop für Erwachsene mit 4-mm-Distanzdurchmesser, 2-Wege-Gelenk und Videoaufzeichnungsmöglichkeit.

1993 entwickelten Croft und Pringle eine Einstufungsskala, die die Schlafendoskopie zur Kategorisierung von Schnarchen und Obstruktion nutzte. Die Einstufung basierte darauf, ob die Obstruktion palatal, mehrstufig oder zungenbasiert war. Die Schlafendoskopie in Kombination mit der Einstufungsskala ermöglicht es dem Arzt, die Rachenstrukturen bei sedierten Patienten mit OSA direkt zu beobachten und die Obstruktion zu kategorisieren.

Ein anderes Einstufungssystem, das die Schlafendoskopie zur Beurteilung der Atemwegsobstruktion nutzt, verwendet drei separate Bewertungen des Rachens. Die erste Analyse verwendet eine dichotome Bewertung, um einzelne Bereiche der Obstruktion im Gaumen- und Hypopharynxbereich zu identifizieren. Die zweite Analyse bewertet den Prozentsatz der Obstruktion in jedem Bereich: weniger als 50 %, 50-75 % und mehr als 75 %, was einer leichten, mittleren bzw. schweren Obstruktion entspricht.

Auf der Grundlage des Ausmaßes und des Musters der Atemwegsobstruktion bei einem Patienten mit OSA ermöglicht die Schlafendoskopie dem Arzt, den Behandlungsplan auf den jeweiligen Patienten abzustimmen. Dadurch können die Ergebnisse eines chirurgischen Eingriffs verbessert und/oder der Umfang des Eingriffs minimiert werden. Die Schlafendoskopie kann auch Informationen liefern, die einen chirurgischen Eingriff überflüssig machen.

Beispielsweise wurde bei fast 70 % der von Hewitt et al. ambulant untersuchten Patienten eine palatinale Ursache der Obstruktion festgestellt und ein chirurgischer Eingriff verordnet. Nachdem sich die Patienten jedoch einer Schlafendoskopie unterzogen hatten, sank diese Zahl auf 54 %, wodurch die Zahl der durchgeführten Eingriffe zurückging.

Die hohe Erfolgsquote der individuellen Behandlung von OSA wird auf die gezielte Auswahl durch die Schlafendoskopie zurückgeführt. Der nachfolgende Multimedia-Clip zeigt typische Befunde einer Routine-DISE.

Andere Techniken zur Beurteilung der OSA

Otolaryngologen verwenden zahlreiche Modalitäten, um den Ort der Schnarchgeräusche und der Obstruktionsstellen zu lokalisieren. Dazu gehören eine vollständige Kopf-Hals-Untersuchung, das Müller-Manöver, die seitliche Röntgenaufnahme des Schädels, die Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomografie (MRT). Die statische Natur dieser Untersuchungen in Verbindung mit einem erhöhten Muskeltonus im Ruhezustand des Patienten erschwert die Lokalisierung der Quelle einer tatsächlichen Obstruktion. Zwar bietet jede dieser Methoden eine angemessene diagnostische Wirksamkeit, aber keine bietet eine direkte und dynamische Visualisierung der pharyngealen Strukturen während des Schlafs.

Indikationen und Kontraindikationen

Jeder Patient, der eine dokumentierte OSA hat und ein potenzieller Kandidat für eine OSA-Operation ist, sollte für eine DISE mit Propofol in Betracht gezogen werden. Mit dieser dynamischen Untersuchung wird die OSA des Patienten in Echtzeit unter leichter Sedierung untersucht und ergänzt die vollständige Kopf-Hals-Untersuchung und (unter Verwendung des Müller-Manövers) die Endoskopie im Wachzustand.

Der ideale Patient sollte haben:

• Dokumentierte OSA

• Ein Atemweg, der vom Anästhesisten und dem operierenden Chirurgen als kontrollierbar angesehen wird

• Ein offener nasaler Atemweg und Nasopharynx, um den ungehinderten Durchgang des faseroptischen Endoskops zu ermöglichen

Absolute Kontraindikationen sind Patienten, die schwanger sind oder bei denen eine Propofolallergie bekannt ist. Weitere Kontraindikationen sind eine signifikante nasale Obstruktion, die die Passage des flexiblen faseroptischen Laryngoskops (FFL) behindert, ein „unsicherer“ Atemweg, eine offene Aspirationsanamnese und Allergien gegen Propofolbestandteile wie Eierlecithin oder Sojaöl.

Ergebnisse

Aufgrund des subjektiven Charakters der Bewertung des Atemwegskollapses während der Sedierung ist die Frage der Zuverlässigkeit der Schlafendoskopie ein Problem.

Beim Vergleich der Bewertungen von zwei unabhängigen Gutachtern von aufgezeichneten Schlafendoskopieverfahren wiesen Kezirian et al. eine mäßige bis erhebliche Interrater-Zuverlässigkeit nach. Dies war signifikant bei der Identifizierung der primären Strukturen, die an der Obstruktion beteiligt waren, im Vergleich zu einzelnen Strukturen.

Dieselbe Studie zeigte eine höhere Interrater-Zuverlässigkeit für die Beurteilung der Gaumenregion auf Obstruktion im Allgemeinen gegenüber der Beurteilung einzelner Strukturen, die Obstruktion in der Gaumenregion verursachen. Die Autoren erklärten, dass die geringere Zuverlässigkeit bei der Beurteilung einzelner Strukturen bei einer Obstruktion im Gaumenbereich weniger wichtig ist, da die traditionelle Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) unabhängig von der betroffenen Struktur, sei es der weiche Gaumen oder die seitliche Rachenwand, die gleiche Behandlung bietet.

(Es besteht jedoch ein wachsendes Interesse an UPPP-Modifikationen. Dazu gehören die Expansionspharyngoplastik, der uvulopalatale Lappen, die anteriore Palatoplastik und die Z-Palatopharyngoplastik. Bei jedem dieser Verfahren wird der Gaumen auf unterschiedliche Weise verändert, indem entweder ein Zug nach oben und zur Seite, ein Zug nach vorne oder ein kombinierter Zug auf Gaumen und Rachen erzeugt wird. Die Anwendung dieser spezifischen Gaumeneingriffe auf der Grundlage der DISE könnte die Art und Weise, wie der Gaumen behandelt wird, verändern.)

In der Studie von Kezirian et al. wird auch erwähnt, dass die Zunge, der Kehldeckel und die seitlichen Rachenwände die drei Strukturen sind, die am häufigsten an Obstruktionen im Hypopharynx beteiligt sind. An dieser Stelle besteht eine mäßige bis erhebliche Interrater-Zuverlässigkeit bei der Beurteilung einzelner hypopharyngealer Strukturen, die eine Obstruktion verursachen. Da es für die verschiedenen betroffenen Strukturen unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten gibt, kann die Schlafendoskopie dabei helfen, zu bestimmen, welches hypopharyngeale und oropharyngeale Verfahren am wirksamsten ist.

Eine Studie von Rodriguez-Bruno et al. kam zu dem Schluss, dass die Schlafendoskopie eine gute Zuverlässigkeit aufweist, insbesondere bei der Bewertung der hypopharyngealen Strukturen. Die Forscher untersuchten die Test-Retest-Zuverlässigkeit, indem sie die Ergebnisse von 2 verschiedenen Untersuchungen verglichen, die von einer Person analysiert wurden.

Bei der retrospektiven Überprüfung von mehr als 2.400 Verfahren bei Patienten mit Symptomen einer schlafbezogenen Atmungsstörung wiesen Kotecha et al. eine mehr als 98-prozentige Wirksamkeit der Schlafendoskopie bei der Erzeugung von Schnarchen bei Patienten nach. Diese Schlussfolgerung war wichtig, denn damit die Schlafendoskopie ein valides Instrument zur Bewertung von Obstruktionen sein kann, muss sie in der Lage sein, schlafähnliche Zustände nachzustellen.

Die Bedenken hinsichtlich der Möglichkeit falsch-positiver Ergebnisse bei der Sedierung drehen sich um die Prämisse, dass der durch Sedierung induzierte Schlaf einen höheren Grad an Muskelentspannung hervorrufen kann als der physiologisch natürliche Schlaf. Kritiker argumentieren, dass Schnarchen bei Patienten ausgelöst werden kann, die sonst im normalen Schlaf keine Symptome zeigen würden.

Vergleicht man jedoch Nichtschnarcher, die sich ähnlichen Sedierungstechniken unterzogen haben, mit Personen mit selbst beschriebenen Schnarchproblemen, so wurden die Nichtschnarcher durch die Sedierung nicht zum Schnarchen veranlasst.

Ein weiteres Problem bei der Schlafendoskopie ist die Frage, ob der durch die Sedierung induzierte Schlaf das Schlafprofil verändert oder nicht. Rabelo et al. zeigten, dass Patienten, die mit Propofol sediert wurden, während der Sedierung nicht in den REM-Schlaf (Rapid Eye Movement) fielen, sondern eher im Slow-Wave-Schlaf verharrten. Beim Vergleich der Apnoe-Hypopnoe-Indizes (AHI) zwischen Patienten, die Propofol erhielten, und solchen, die ohne Sedierung schliefen, gab es kaum Unterschiede zwischen den Gruppen. Obwohl die grundlegende Schlafarchitektur bei Patienten mit OSA verändert ist, hat sich gezeigt, dass Propofol das Atmungsmuster bei Patienten mit Apnoe nicht verändert;

In einer anderen Studie wurde eine Verkürzung der Dauer des REM-Schlafs bei Patienten, die sich einer DISE unterzogen, nachgewiesen; die Nicht-REM-Schlafmuster waren jedoch unverändert. Es ist wichtig anzumerken, dass, obwohl man annimmt, dass die meisten apnoischen Ereignisse während des REM-Schlafs auftreten, Untersuchungen gezeigt haben, dass sich die während des REM- und Nicht-REM-Schlafs gemessenen AHIs bei Patienten mit OSA nicht signifikant unterscheiden.

Die intraprozedurale Einstufung mit einer der oben beschriebenen Methoden korreliert in der Regel gut mit den Ergebnissen des AHI, und es hat sich gezeigt, dass der AHI nach einer gezielten, durch die Schlafendoskopie gesteuerten Therapie deutlich niedriger ist.

In einer Studie, in der 207 primäre Schnarcher ohne OSA mit 117 Probanden mit OSA nach einer Sedierung verglichen wurden, wurde in der OSA-Gruppe ein höherer Grad an Kollapsfähigkeit festgestellt, wobei eine Korrelation zwischen dem AHI im natürlichen Schlaf und dem Grad der hypopharyngealen Obstruktion während der Schlafendoskopie beobachtet wurde.

Es wird immer mehr erkannt, dass der Nutzen der DISE die Informationen, die durch die Endoskopie im Wachzustand in einer Klinik gewonnen werden, bei weitem übertrifft. Eine kürzlich durchgeführte Studie kam zu dem Schluss, dass die DISE im Vergleich zum Muller-Manöver im Wachzustand bessere Ergebnisse in Bezug auf die spezifischen Stellen, den Grad und die Muster der Obstruktion liefert.

Komplikationen bei der Schlafendoskopie

Zu den mit der Schlafendoskopie verbundenen Komplikationen gehören die folgenden:

• Epistaxis durch das flexible Laryngoskop

• Laryngospasmus

• Atmung

• Verlust der Atemwege

• Notwendigkeit eines chirurgischen Atemwegs

Anwendungen der Schlafendoskopie

Nachfolgend sind Beispiele für verschiedene uvulopalatopharyngoplastische und hypopharyngeale Modifikationen für ausgewählte dynamische Atemwegsbefunde aufgeführt, die bei der DISE festgestellt wurden:

• Lateraler Kollaps des oropharyngealen Atemwegs – Expansionssphinkter-Palatopharyngoplastik (Tucker/Pang-Quelle)

• Oropharyngealer Kollaps von vorne nach hinten – Uvulopalatischer Lappen, anteriore Palatoplastik

• Oropharyngealer konzentrischer Kollaps – Kombination von lateralen und anterior-posterioren Kollapsverfahren, Z-Palatopharyngoplastik

• Hypopharyngealer Zungengrundkollaps – Submuköse minimal-invasive linguale Exzision (SMILE), Radiofrequenzablation des Zungengrundes

• Kehldeckelkollaps – Hyoidsuspension (hilft auch bei seitlichem hypopharyngealem Kollaps)

Die Schlafendoskopie ist ein großartiges Instrument, um andere über Atemwegsmanagement zu unterrichten, und ist hilfreich für Assistenzärzte in der Anästhesie und HNO-Heilkunde, die sich mit der Anatomie und Physiologie der Atemwege vertraut machen wollen.

Relevante Anatomie

Der Pharynx wird begrenzt durch die Schädelbasis (superior), den Krikoidknorpel (inferior) und die Nasenhöhlen, den Oropharyngealeingang und den Zungengrund (anterior).

Die Grenzen des Oropharynx sind die Unterkante des weichen Gaumens (superior) und das Zungenbein (inferior). Die vordere Grenze wird durch den Oropharyngealeingang und den Zungengrund gebildet, die hintere Grenze durch den oberen und mittleren Rachenschließmuskel und die darüber liegende Schleimhaut.

Inferior setzt das hintere Drittel der Zunge oder der Zungengrund die vordere Grenze des Oropharynx fort. Die Vallecula, der Raum zwischen Zungengrund und Kehldeckel, bildet die untere Grenze des Oropharynx. Diese befindet sich typischerweise in Höhe des Zungenbeins.

Die Grenzen des Hypopharynx sind das Zungenbein auf der Oberseite und der obere Ösophagussphinkter (UES) oder Krikopharyngeusmuskel auf der Unterseite.

Die vordere Grenze des Hypopharynx besteht größtenteils aus dem Kehlkopfeingang, der den Kehldeckel und die paarigen Aryepiglottisfalten und Arytenoidknorpel umfasst. Die hintere Oberfläche der Arytenoidknorpel und die hintere Platte des Krikoidknorpels bilden die anteroinferiore Grenze des Hypopharynx. Seitlich der Arytenoidknorpel besteht der Hypopharynx aus den paarigen Sinus piriformes, die seitlich vom Schildknorpel begrenzt werden.

Weitere Informationen zur entsprechenden Anatomie siehe Anatomie des Rachens. Siehe auch Anatomie des Mundes, Anatomie der Nase und Anatomie des Pharynx.