Utilizarea Combitube-ului pentru menținerea căilor respiratorii în timpul traheostomiei dilatative percutanate

Discuție

În acest studiu, am evaluat Combitube-ul pentru menținerea ventilației în timpul traheostomiei dilatative percutanate. Avantajele potențiale în comparație cu tehnica noastră standard cu tubul traheal sunt: nu este nevoie de laringoscopie și de reajustarea tubului traheal existent; traheea este liberă și neobstrucționată; fluxul sanguin către trahee nu este împiedicat de tubul traheal; posibilitatea redusă de pierdere a căilor respiratorii. Combitube a fost utilizat cu succes pentru gestionarea căilor respiratorii în timpul traheostomiei chirurgicale, dar nu și pentru traheostomia dilatativă percutanată. Această din urmă tehnică este utilizată în mod obișnuit pentru toate traheostomiile din unitatea noastră de terapie intensivă (aproximativ 600 de PDT în ultimii 5 ani). Comparativ cu traheostomia chirurgicală, aceasta poate fi efectuată la patul pacientului de către anesteziști, evitând problemele legate de transportul pacienților în stare critică.

Toate plasările Combitube au fost în mod necesar esofagiene, deoarece pacienții aveau un tub traheal in situ. Nu au existat probleme asociate cu trecerea de la o cale aeriană traheală la Combitubul, cu excepția unui pacient cu o stenoză esofagiană nediagnosticată care a făcut imposibilă trecerea Combitubului. Nu dispunem de informații cu privire la incidența reală a stenozei esofagiene superioare, dar credem că aceasta este foarte scăzută, astfel încât această problemă ar trebui să împiedice rareori utilizarea Combitubului în mediul clinic. De asemenea, nu am reușit să stabilim o ventilație adecvată la doi pacienți din cauza complianței pulmonare slabe. Această problemă ar fi putut fi evitată printr-o selecție mai riguroasă a pacienților. Un pacient a necesitat reintubație din cauza unui edem laringian grav, o constatare neașteptată care ar fi putut fi evitată prin laringoscopie directă înainte de introducerea Combitubului. Există doar un risc mic de probleme ale căilor respiratorii în cazul trecerii de la un tub traheal la Combitube, iar acesta din urmă poate fi foarte eficient la pacienții cu anatomie anormală. În plus, acest risc se aplică în continuare dacă tubul traheal este retras pentru introducerea traheostomiei. O soluție pentru pacientul care are nevoie de reintubație ar putea fi lăsarea unui bougie elastic de gumă în trahee până când plasarea Combitubului este sigură.

Studiile anterioare au arătat că PaO2 medie în timpul ventilației prin intermediul Combitubului este semnificativ mai mare și s-a crezut că acest lucru se datorează unei auto-PEEP (presiune pozitivă de expirație finală) generată în timpul ventilației prin intermediul Combitubului. Cu toate acestea, în studiul nostru, nu am putut demonstra nicio modificare semnificativă a presiunilor parțiale de oxigen, deși au fost menținute setări similare ale ventilatorului și FIO2 pe tot parcursul acestuia. Creșterea PaCO2 în timpul ventilației prin Combitube nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic, iar din punct de vedere clinic, valorile medii s-au încadrat în limitele normale. Creșterea presiunii în căile respiratorii care a avut loc în timpul ventilației cu ajutorul Combitubului nu a fost, din nou, semnificativă din punct de vedere statistic.

La cei 17 pacienți cu ventilație adecvată prin intermediul Combitubului, efectuarea PDT a fost atât sigură cât și ușoară. După introducerea Combitube, nu a fost nevoie ca anestezistul să ajusteze căile respiratorii, spre deosebire de efectuarea unei PDT standard cu tubul traheal in situ. Cu toate acestea, nu am recomanda o singură tehnică anestezist-operator, pe care o considerăm inerent nesigură la un pacient în stare critică. Toate cele 17 traheostomii au fost stabilite cu succes în 30 de minute.

Deși traheea a fost canulată cu ușurință în toate cazurile, am fost îngrijorați de faptul că, cu Combitube în poziție esofagiană, era posibil ca umflarea manșetei să provoace deplasarea traheei. Tomografiile noastre CT ale gâtului cu un Combitube in situ au arătat o deplasare a traheei spre dreapta. Credem că acest lucru s-ar putea datora mișcării înainte și laterale a traheei după umflarea manșetei distale. Prin urmare, este posibil ca volumul de aer din manșonul distal să fie menținut la un nivel minim adecvat pentru o etanșare eficientă, deoarece orice deplasare mai mare ar putea cauza probleme în timpul traheostomiei. În plus, trebuie să se ia măsurile de precauție necesare la introducerea acului percutanat în trahee.

Calea de aer cu mască laringiană (LMA) a fost utilizată în timpul efectuării PDT. Utilizarea acesteia este exclusă la pacienții cu motilitate gastrointestinală redusă și la cei cu plămâni rigizi și neascultători . Deși LMA poate fi utilizată cu ventilație cu presiune pozitivă, sunt necesare presiuni de umflare ridicate la pacienții cu complianță pulmonară slabă, la care este puțin probabilă o ventilație adecvată și este posibilă insuflarea gastrică . Ne-am confruntat cu probleme similare cu Combitube la doi dintre pacienții noștri, când nu a putut fi stabilită o ventilație adecvată din cauza complianței pulmonare slabe. Avantajul Combitube față de LMA în aceste circumstanțe ar fi acela că ar sigila esofagul cu manșeta sa distală împotriva insuflării gastrice și aspirației conținutului gastric.

Se observase anterior că limba poate dezvolta o decolorare în timpul ventilației cu Combitube și acest lucru ne-a determinat să măsurăm presiunile din manșete pentru a vedea dacă acestea sunt excesive. Am măsurat relația presiune-volum obținută la umflarea incrementală a manșetelor faringiene și esofagiene înainte, în timpul și după inserție. Volumele de umflare utilizate s-au încadrat în intervalele recomandate de producători. În mod liniștitor, s-a constatat că diferența de presiune în manșeta proximală se află într-un interval acceptabil. Cu toate acestea, s-a observat o diferență de presiune medie (SD) ridicată (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) în manșeta distală (esofagiană). Este necesară o reducere substanțială a volumului manșetei pentru a reduce presiunea intra-manșon la o presiune de perfuzie capilară mai mică decât cea așteptată și considerăm că acest lucru necesită investigații suplimentare. În timpul evaluării prin fibroscopie, s-a demonstrat că presiunile care depășesc 5,0 kPa exercitate asupra mucoasei traheale aflate sub manșetă au dus la ocluzia totală a fluxului sanguin mucosal . Intubația traheală prelungită în condiții de siguranță justifică o manșetă traheală flexibilă, deformabilă și ușor de umflat până la un volum mai mare decât traheea, cu menținerea unei presiuni în interiorul manșonului mai mică de 4,0 kPa . Presiunea exercitată asupra mucoasei esofagiene care nu ar compromite fluxul sanguin al mucoasei nu este cunoscută, dar este posibil ca aceasta să fie mai mare decât în trahee, deoarece prima este mai distensibilă decât cea din urmă. Ar putea fi posibilă modificarea manșetei distale la un tip cu volum mare și presiune scăzută pentru a minimiza efectul presiunii asupra mucoasei esofagiene. Modificările de complianță ale manșetei distale la volume mari de umflare indică faptul că componenta elastică a acestei manșete este excesiv de întinsă. Din câte știm noi, nu s-a stabilit încă ce presiune intracuff este necesară pentru a proteja împotriva regurgitării conținutului gastric.

Un potențial dezavantaj pe care l-am întâlnit la un pacient a fost faptul că ulterior a fost imposibil să se efectueze aspirația traheală prin intermediul Combitubului în poziție esofagiană, deși aceasta fusese oricum efectuată înainte de plasarea Combitubului. Aceasta nu a fost o problemă semnificativă, deoarece aceasta și toate traheostomiile au fost realizate în 30 de minute. Sângerarea faringiană observată la doi pacienți ar fi putut fi cauzată de traumatismul provocat de vârful Combitubului, care este relativ rigid, sau poate din cauza unei lipse de experiență în utilizarea Combitubului. Trebuie evitată extensia capului și a gâtului, iar vârful Combitubului trebuie să fie bine lubrifiat înainte de inserție pentru a minimiza această problemă.

În concluzie, acest studiu de mici dimensiuni indică faptul că, la pacienții selectați de la terapie intensivă, Combitubul poate fi o tehnică alternativă de control al căilor respiratorii, oferind o trahee liberă și neobstrucționată în timpul traheostomiei dilatative percutanate. Din rezultatele noastre, pacienții nepotriviți pentru această metodă îi includ pe cei cu antecedente de afecțiuni esofagiene, cu plămâni net neconformi, cu edem al căilor respiratorii superioare și pe cei care necesită o aspirație traheală foarte frecventă.

.