Tumoare abdominală la un adolescent de 14 ani: Himen imperforat, care a dus la hematocolpos – un raport de caz și o revizuire a literaturii
Abstract
Background. Masele abdominale la adolescentele de sex feminin sunt neobișnuite. O cauză rară a acestei afecțiuni este hematocolposul datorat himenului imperforat. Caz. Prezentăm un caz de masă abdominală neobișnuit de masivă și asimptomatică la o pacientă de sex feminin în vârstă de 14 ani, care a cerut sfatul medicului după dureri abdominale neobișnuite care au durat câteva săptămâni. Pacienta era altfel asimptomatică, în afară de o expansiune dramatică neobișnuită a peretelui abdominal în ultima lună. Descriem managementul chirurgical și urmărirea pacientei. Rezumat și concluzii. Clinicienii ar trebui să țină cont de faptul că un himen imperforat poate provoca o creștere abdominală din cauza hematocolului și să îl includă în diagnosticul diferențial al unei astfel de entități clinice la adolescentele de sex feminin. Ecografia 2D este de obicei eficientă pentru confirmarea diagnosticului de hematocolpos, dar ecografia 3D este mai precisă. Trebuie întreprinsă o excizie largă, ca abordare inițială, pentru a evita recidiva.
1. Introducere
O tumoră abdominală emergentă la femei tinere este o situație rară și necesită o abordare clinică și ultrasonografică specifică. Cauzele frecvente ale unei mase abdominale nou diagnosticate la femeile tinere includ chisturi și tumori solide de diferite origini. În acest context, hematocolposul este o entitate rară care poate provoca astfel de simptome: cuprinde colecția de sânge în vaginul distal închis și este de obicei diagnosticat la adolescentele tinere fără menstruație și cu dureri abdominale ciclice. Incidența sa este de aproximativ una la 2000 de tinere adolescente și în 90% din cazuri este cauzată de un himen imperforat.
Semnele clinice uzuale includ dureri abdominale joase ciclice, retenție urinară, dureri de spate, amenoree primară și/sau o tumoră pelvină care se mărește rapid. Poate afecta, de asemenea, vârsta neonatală și se poate manifesta prin ascită fetală sau insuficiență renală , uneori ducând la grade variabile de hidroureter și/sau hidronefroză . Pentru diagnosticarea sa, ecografia 2D este metoda imagistică de elecție, de obicei indicată. Ecografia 3D și IRM sunt rareori sugerate și utilizate, deși ambele oferă o mai bună vizualizare și diferențiere a țesuturilor și o distincție mai sigură între alte cauze de hematocolpos, cum ar fi septul vaginal sau agenezia parțială. În plus, este de obicei necesar un profil endocrinologic al pacientului . Managementul chirurgical este tratamentul de elecție, prin incizia sau excizia himenului, folosind cuțitul rece, foarfecele, electrocoagularea sau laserul. Rata de recurență rămâne scăzută, apărând mai des în timpul abordărilor chirurgicale minore, cum ar fi după o incizie încrucișată. În special, este probabil ca o ruptură spontană a unui himen imperforat să preceadă orice decizie de gestionare chirurgicală . În cele din urmă, alte aspecte trebuie să fie ponderate, cum ar fi sângerarea și stresul emoțional ulterior al tinerei femei după procedură, împreună cu completarea și păstrarea documentației legale.
2. Cazul
O fată în vârstă de 14 ani a fost internată la Departamentul de Urgențe Pediatrice al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Johannes Gutenberg din Mainz, Mainz, Germania, cu amenoree primară, o masă abdominală în expansiune și dureri abdominale ușoare. Nu existau antecedente de dureri abdominale severe în ultimul an, iar pacienta s-a plâns de poliurie în ultima lună; nu existau semne de defecare. Părinții ei au căutat asistență medicală din cauza unei tumori în creștere în abdomen. La examinarea clinică, caracteristicile sexuale secundare erau prezente și se aflau în limite normale. Prezentarea clinică a fost destul de impresionantă: o fată subțire, cu un IMC de 22, cu o masă nedureroasă, nedezlipită, moale și omogenă, care îi distorsiona peretele abdominal și se extindea până la 5 cm deasupra ombilicului (figura 1).
Semnele vitale ale pacientului au fost normale; testele de laborator au evidențiat o concentrație a hemoglobinei de 13 g/dL și un număr de globule albe de 11/nL, în timp ce concentrațiile CRP și ale markerilor tumorali au fost în limite normale. În plus, profilul ei hormonal endocrinologic indica o fată cu o axă hipotalamo-hipofizară matură. Analiza de urină a fost normală. Examinarea clinică a abdomenului nu a evidențiat nicio durere sau semne de peritonism. Examenul clinic ginecologic după retractarea labiilor minore a relevat un himen imperforat, care era bombat în față. Examenul digital rectal a relevat o masă mare și voluminoasă poziționată anterior. La ecografia transabdominală 2D s-a evidențiat o structură de 34 cm lungime, 11 cm lățime și 11 cm înălțime (figura 2).
La capătul cranial, frontal al structurii, cranial față de ombilic și adaptat la peretele abdominal anterior, am observat un uter de dimensiuni normale (fără hematometru) (figura 3), în timp ce ambele ovare erau prezente cu un aspect normal. Ambii rinichi erau prezenți, fără anomalii sau dilatații ale ureterelor.
Ecografia 3D a evidențiat claritatea peretelui acestei structuri: apare drept, fără aderență la organele vecine, omogen, cu un conținut fluidic în el.
Dacă diagnosticul era clar, s-a decis conduita chirurgicală după furnizarea consimțământului informat scris al ambilor părinți și s-a programat pentru a doua zi. S-a efectuat o himenotomie sub anestezie generală: la început s-a folosit laserul, urmat de electrocoagulare, și s-a excizat o bucată de himen de formă ovală. Din vagin a fost drenată o sumă totală de 2400 ml de sânge roșu închis, gudronat, de culoare roșie închisă. De remarcat, cantitatea maximă raportată în literatura de specialitate este de 3000 mL ; drenajul spontan a continuat și în ziua următoare. Nu s-a efectuat nicio sutură a himenului remanent. Antibioticele au fost administrate profilactic în următoarele 4 zile.
Imagistica 3D în prima zi postoperatorie a evidențiat un vagin în formă de undă, cu o lungime de aproximativ 21 cm, în timp ce dimensiunea uterului a regresat pe 10 cm sub ombilic, dar nu a intrat în pelvisul minor. Pacienta a fost externată din spital după două zile și a fost programată o monitorizare săptămânală cu ecografie 3D. Menstruația a apărut la 20 de zile postoperator, iar lungimea vaginului s-a normalizat la 3 zile după. În timpul unei consultații de urmărire programată, la 2 luni postoperator, a fost detectată o cantitate mică de sânge în vagin prin imagistică 3D; recidiva hematocolposului a fost confirmată după inspecția genitală. Reoperația a fost programată imediat, conducând la o excizie mai largă a țesutului triunghiular.
Pacienta nu este încă activă sexual, iar în ultimele 12 luni are un ciclu menstrual și o lungime vaginală normale, măsurate la ecografie.
3. Rezumat și concluzii
Abordarea unei paciente tinere care prezintă o tumoră abdominală recent diagnosticată este întotdeauna un proces solicitant. Acesta provoacă teamă copilului, emoții de vinovăție părinților și o responsabilitate suplimentară pentru clinician. În afară de pediatru, alte specialități medicale pot ajuta la diagnosticare și management, cum ar fi chirurgul generalist, ginecologul, endocrinologul și radiologul.
Deși hematocolposul constă într-o trăsătură clinică rară, ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare ca un diagnostic posibil la femeile tinere cu amenoree primară și masă abdominală. Atât diagnosticul, cât și tratamentul hematocolposului sunt relativ ușoare, dar datorită naturii sensibile a bolii, abordarea pacienților care prezintă această boală este solicitantă. Având în vedere că cea mai gravă complicație este recidiva, în experiența noastră, recomandăm o excizie largă a țesutului ca abordare inițială, printr-o incizie de formă triunghiulară sau ovală, în loc de o incizie în cruce sau în formă de „X”. Ecografia 2D este instrumentul de diagnosticare de elecție, dar ecografia 3D poate dezvălui mai multe detalii, cum ar fi relația exactă a trăsăturii cu organele și structurile învecinate, deoarece oferă o mai bună diferențiere tisulară și poate ajuta la supravegherea lungimii vaginale.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun potențial conflict de interese.
Leave a Reply