Trombectomia ghidată prin imagine în chirurgia vasculară

Cateterul de embolectomie arterială Fogarty (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) a introdus în chirurgia vasculară conceptul și capacitatea de tratare la distanță a patologiei arteriale. Acesta a devenit standardul pentru îndepărtarea emboliilor și trombilor periferici de la introducerea sa în 1963 și a generat o varietate de imitații. Dezvoltarea paralelă a tehnicii Seldinger și a unei serii de alte tehnologii de catetere bazate pe firul de ghidare au condus la cea mai recentă iterație compatibilă cu firul de ghidare a cateterului cu balon Fogarty – cateterul de embolectomie Fogarty Thru-Lumen. Cateterul de embolectomie Thru-Lumen încorporează aceeași tehnologie a balonului și a cateterului concentric compatibil ca și cateterul Fogarty standard, dar adaugă un lumen suplimentar care poate fi utilizat pentru a ghida cateterul peste un fir sau pentru administrarea de fluide.
Cateterul de embolectomie Fogarty Thru-Lumen este fabricat în dimensiuni de la 3 F la 7 F, ceea ce permite dispozitivului să acomodeze o varietate de diametre standard ale firului de ghidare (.018-, 0,025-, 0,035- și 0,038-inch). Cateterul este disponibil în două lungimi: 40 cm și 80 cm. Bucșele din oțel inoxidabil situate la capetele proximal și distal ale balonului permit o vizualizare precisă sub fluoroscopie.
Acest articol discută capacitățile extinse ale cateterului de embolectomie Fogarty Thru-Lumen pentru tehnicile sale tradiționale, precum și alte metode care nu sunt utilizate în mod tradițional cu acest tip de cateter.
Embolectomia și trombectomia ghidate de imagine
Procedurile de embolectomie și trombectomie au fost revoluționate prin introducerea cateterului Fogarty. Această inovație a făcut posibilă extragerea emboliilor și trombilor din locații îndepărtate prin acces arterial deschis proximal sau distal. Punctele finale primare de succes sau eșec ale tehnicilor originale au fost (1) capacitatea de a trece cateterul în josul segmentului arterial, (2) extragerea trombului și (3) restabilirea sau îmbunătățirea sângerării dorsale la arteriotomie. Tehnica era „oarbă”, în sensul că nu se avea capacitatea de a vizualiza extinderea și localizarea trombului. Deși rezultatele au fost net superioare controalelor istorice de la acea vreme, au existat totuși eșecuri semnificative, precum și leziuni iatrogene cauzate de umflarea balonului și de traumatismul repetitiv al forfecării balonului pe peretele arterial. Reglarea umflării balonului este subiectivă, iar umflarea și dezumflarea corectă în timpul retragerii este o îndemânare dobândită pe parcursul mai multor ani de utilizare a tehnicii.

Aducerea fluoroscopiei în multe medii din sălile de operație și adăugarea lumenului de ghidare în cateterul Fogarty Thru-Lumen Embolectomy fac posibilă o tehnică mult mai controlată, reproductibilă și accesibilă pentru trombectomie și embolectomie.
ACCESUL ARTERIAL
Se alege un loc adecvat pentru acces pe baza localizării suspectate a trombului și a ușurinței de acces și de vindecare a plăgii. Embolii la nivelul membrelor inferioare pot implica arterele femurale comune (CFA), profunda femoris (PFA) și arterele femurale superficiale (SFA) separat sau în orice combinație a acestora. În cazul în care se știe, prin intermediul unei ecografii sau arteriografii anterioare, că CFA și PFA nu sunt implicate, SFA poate fi abordată sub bifurcația femurală comună printr-o mică incizie, evitând pliul inghinal și bazinul ganglionar. În cazul cel mai tipic, abordarea optimă expune bifurcația CFA. În cazul în care se dispune de ultrasunete și bifurcația poate fi localizată, o mică incizie transversală poate fi plasată chiar deasupra acestei locații pentru a facilita vindecarea plăgii fără a afecta expunerea. În cazul în care vasul este puternic bolnav și endarterectomia locală sau angioplastia cu plasture este o posibilitate, atunci se recomandă luarea în considerare cu fermitate a unei arteriotomii longitudinale. CFA, SFA și PFA sunt controlate separat cu bucle vasculare. Fiecare vas este apoi eliberat secvențial pentru a verifica dacă există un influx iliac din CFA și o sângerare dorsală din PFA și SFA.
SELECȚIA ȘI PREGĂTIREA CATETERULUI BALLOON
Dimensiunea franceză a cateterului de trombectomie este aleasă pe baza celui mai mare diametru preconizat al vasului care urmează să fie tratat, care este adesea artera iliacă externă (diametru mediu de 7-10 mm) și, prin urmare, se selectează un cateter de 5-F sau 6-F care poate găzdui un fir de ghidare de 0,035 inch.
Lumenul central al cateterului este spălat cu soluție salină heparinizată. Soluția utilizată pentru umplerea balonului trebuie să fie soluție salină, cu suficient contrast adăugat pentru a facilita vizualizarea umflării balonului (de exemplu, de obicei o concentrație de 30% până la 50% agent de contrast iodat). Balonul umflat trebuie plasat sub fluoroscop pentru a se asigura că poate fi imaginat cu ușurință. Balonul este umflat cu soluția de contrast și dezumflat pentru a elimina cât mai mult aer posibil din sistem. Volumul din seringă este apoi ajustat la volumul maxim nominal al cateterului cu balon.
Este important să se verifice concentricitatea balonului înainte de utilizare. Umflarea excentrică poate avea ca rezultat o presiune neuniformă a vasului și/sau o îndepărtare incompletă a cheagului (figura 1). Asigurați-vă că nu depășiți volumul maxim de umflare recomandat.

SELECȚIA FILEI DE GHID
Un fir de ghidare drept, moale (de exemplu, Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) este în general utilizat pentru a traversa segmentul (segmentele) ocluzat(e). Se pot folosi fire cu sau fără acoperiri hidrofile, dar cel mai adesea se folosește inițial un fir de ghidare fără acoperire. Firul de ghidare este introdus în cateterul cu balon astfel încât vârful său să se afle chiar în interiorul cateterului. De obicei, 90% din leziunile stenotice pot fi traversate cu un fir.
FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
Vârful cateterului este introdus ușor în orificiul SFA, iar bucla vasului este strânsă din nou doar atât cât să prevină sângerarea. Fluoroscopul este adus în poziție și, sub ghidare fluoroscopică, firul de ghidare este avansat în josul SFA și în artera poplitee distală. Balonul este umflat ușor chiar sub articulația genunchiului până când începe să ia o formă dreptunghiulară, spre deosebire de o formă ovoidală (figura 2).
Acest lucru indică profilul balonului față de peretele vasului, iar umflarea în exces nu va face decât să traumatizeze vasul. Firul de ghidare este îndepărtat. Cu ajutorul angiografiei de substracție, se obține o arteriogramă a vaselor popliteale și tibiale proximale. Dacă nu există nici o dovadă de ocluzie tibială acută (de exemplu, ocluzia bruscă a unui vas nedistrus), restul procedurii de trombectomie va fi apoi direcționată doar către popliteu și SFA. Dacă se pare că există un tromb în una sau mai multe tibiale, există o varietate de opțiuni pentru tratarea trombului tibial.
TROMBECTOMIE
Dacă există implicare tibială, pot fi alese fire de ghidare și baloane mai mici pentru a facilita canularea selectivă a acestor vase (de exemplu, fire de ghidare de 3-F, compatibile cu firul de ghidare de 0,018 inch) (figura 3). Un balon poate fi umflat doar proximal față de o ocluzie, iar terapia trombolitică locală poate fi administrată pentru a evita traumatizarea cu balonul a peretelui vasului.
Dacă un fir de ghidare trece ușor prin ocluzie, este probabil să fie vorba de un tromb proaspăt. În acest caz, un balon mic poate fi avansat peste fir și balonul poate fi umflat foarte ușor sub o imagine fluoroscopică mărită. La primul indiciu al profilului balonului, balonul trebuie apoi retras în artera poplitee.
Este utilă restricționarea tuturor fluxurilor de intrare de sus, astfel încât trombul să nu fie pur și simplu împins înapoi în circulația tibială. Balonul mic poate fi umflat la o dimensiune mai mare odată ajuns în artera poplitee și, dacă poate atinge profilul în artera poplitee și în SFA, este retras sub ghidare fluoroscopică până la arteriotomia proximală. Acest lucru va evita, de asemenea, pierderea trombului înapoi în circulația tibială.

Dacă nu există o implicare tibială, cateterul cu balon care a fost utilizat pentru a trage arteriograma inițială este umflat din nou pentru a obține profil în artera poplitee distală și este retras încet, cu observare constantă prin fluoroscopie. Dacă balonul se „agață” de o zonă stenotică sau bolnavă, tracțiunea este relaxată la o forță foarte ușoară și balonul este dezumflat ușor până când trece prin zona stenotică (figura 4).
După ce a trecut, balonul este umflat din nou pentru a menține profilul în zona nestenotică. Zona bolnavă/stenotică poate fi marcată pentru o eventuală angioplastie ulterioară sau terapie cu stent. Importanța reducerii tracțiunii în timp ce se trece prin zonele stenotice nu poate fi subliniată îndeajuns. Dacă există o cantitate mare de tracțiune asupra cateterului cu balon care vine prin stenoză, acesta se va retrage pe măsură ce trece de zona strâmtă, iar trombul se poate pierde din nou sub balon. Dacă trombul migrează sub balon, acesta poate fi frecvent vizualizat în coloana de substanță de contrast care este adesea trasă în spatele cateterului cu balon în timp ce acesta este retras. Dacă se observă acest lucru, este important să se repete trecerea balonului înainte de restabilirea fluxului.
Dacă prima trecere a balonului de la popliteul distal la arteriotomia proximală este productivă de tromb/embolus și nu există nicio suspiciune că apunerea balonului la vas a fost pierdută la urcare, se poate efectua o angiogramă de completare după această singură trecere. Înlocuiți cateterul cu balon în artera poplitee proximală și efectuați o arteriogramă peste articulația genunchiului și în tibială. Dacă acest lucru este acceptabil, cateterul poate fi retras până la SFA proximal și se poate realiza o arteriogramă de completare a SFA.
Vantaje potențiale
Câteva avantaje ale trombectomiei ghidate prin imagine și peste fir sunt:
Un cateter și un balon mai mare pot fi utilizate în siguranță atunci când umflarea este ghidată prin vizualizare, evitându-se astfel utilizarea de catetere și baloane multiple.
-Inflatarea variabilă evită traumatismele și disecțiile endovasculare.
-Deformarea balonului este o „arteriogramă locală”, localizând zonele bolnave pentru imagistică detaliată sau tratament direct.
-Pasajul sârmei înainte de desfășurarea cateterului este un indicator puternic al etiologiei embolice sau trombostenotice. Capacitatea de a trece un fir este un predictor puternic al rezultatului. O varietate de tehnici pot fi utilizate pentru a traversa leziuni inaccesibile doar cu ajutorul unui cateter.

-Posibilitatea poziționării distale a balonului este posibilă prin ghidarea prin fir și imagine. Acest lucru previne trecerile multiple cu un balon umflat și crește probabilitatea unui tratament complet cu o singură trecere a balonului.
-Prin infuzia de agenți de contrast sau terapeutici locali se realizează prin umflarea ușoară a balonului și administrarea agentului prin lumenul firului. Acest lucru permite un volum mai mic, dar mai concentrat al agentului de contrast sau al agentului terapeutic (de exemplu, agenți trombolitici, nitroglicerină etc.).
Locul de acces poate fi ales cu mai multă libertate, deoarece apropierea de punctele de ramificare nu este la fel de crucială pentru trecerea cateterului folosind tehnici de cateterizare selectivă peste fir. De exemplu, nu este necesar să se expună popliteul distal pentru a aborda vasele tibiale.
CONTROLUL VASCULAR INTRALUMINAL ȘI ANGIOGRAFIA SPECIFICĂ A SITE-ULUI
Cateterul de embolectomie Fogarty Thru-Lumen poate fi utilizat și ca o pensă endoluminală, ceea ce este deosebit de util la abordarea leziunilor dificile. Controlul distal sau un alt acces arterial convenabil poate fi obținut mai întâi, iar un cateter Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter poate fi poziționat în locul dorit pentru controlul proximal. O cantitate predeterminată de umflare a balonului poate fi determinată sub fluoroscopie, iar seringa este limitată la acel volum. Atunci când este necesară ocluzia, balonul este pur și simplu umflat și se aplică valva gate pentru a fixa umflarea la acel nivel. Un fir poate fi lăsat pe loc în cazurile în care riscul de dislocare este semnificativ, permițând repoziționarea rapidă a balonului în acest caz. Această tehnică este deosebit de utilă atunci când se abordează leziuni femurale reoperatorii, leziuni infectate sau degenerative sau orice altă leziune care ar necesita un control proximal sau distal dificil. Arterele calcificate sau cele care sunt dificil sau periculos de clampat din orice motiv sunt, de asemenea, bune candidate pentru controlul intraluminal. Cateterul poate fi utilizat simultan pentru a infuza soluție salină heparinizată atunci când este utilizat pentru control, evitând necesitatea heparinizării sistemice în unele cazuri.
O altă utilizare potențială pentru cateterul de embolectomie Fogarty Thru-Lumen este pentru arteriografia specifică locului. În această utilizare, balonul este umflat în apropierea zonei de interes. Se poate folosi apoi un volum mai mic de substanță de contrast pentru a obține o arteriogramă mai bună decât folosind un bolus de contrast dintr-o locație mai îndepărtată. Exemple în acest sens ar fi angiogramele tibiopoplitee cu balonul umflat proximal sau vizualizarea fluxului de intrare a unei grefe axilofemurale cu balonul umflat doar distal față de anastomoză.
David H. Deaton, MD, este șeful secției de chirurgie endovasculară la Georgetown University Hospital din Washington, DC. El a dezvăluit că este consultant plătit de Edwards Lifesciences. Dr. Deaton poate fi contactat la (202) 687-1265; [email protected].