Tehnica hepaticojejunostomiei cu stent intraanastomotic în bolile biliare și evoluția ei de-a lungul anilor: A Technical Analysis
Abstract
Roux-en-Y hepaticojejunostomy (RYHJ) este considerată în prezent ca fiind tratamentul definitiv pentru leziunile iatrogene ale căilor biliare și principalul reprezentant al procedurilor de diversiune biliară. Această tehnică a cunoscut numeroase repere de evoluție amplă, în special în ultimii ani de evoluție tehnologică concomitentă (abordare laparoscopică/robotică). Stricturile și scurgerile anastomotice, care pot avea efecte dăunătoare asupra supraviețuirii și calității vieții unui pacient cu obstrucție biliară de orice cauză, au făcut obligatorie necesitatea dezvoltării unei RYHJ sigure și eficiente. Scopul acestei analize tehnice și al discuțiilor juxtapuse este de a elucida prin cele mai importante repere și sfaturi și trucuri tehnice toate aspectele unei tehnici RYHJ fezabile și fiabile, care se realizează în centrul nostru în ultimii 25 de ani la aproximativ 400 de pacienți.
1. Introducere
Roux-en-Y hepaticojejunostomia (RYHJ) este considerată în prezent ca fiind tratamentul definitiv pentru leziunile iatrogene ale căilor biliare . Este o operație frecventă, nu numai pentru a ocoli obstrucțiile biliare extrahepatice, ci și pentru a stabili continuitatea biliară-enterică după rezecții pentru boli benigne și maligne. Studiile au arătat rezultate bune pe termen mediu și lung în urma acestei proceduri . Formarea unei stenoze postoperatorii la locul anastomozei variază în întreaga literatură de la 4 la 38% dintre pacienți . Stricturile HJ netratate ar putea duce la complicații pe termen lung, cum ar fi coledocolite, colangită, formarea de abcese hepatice, ciroză biliară secundară și hipertensiune portală . Deși este necesară revizuirea HJ la aproximativ 20-25% dintre pacienți , majoritatea acestor stenoze pot fi tratate prin dilatare pe cale transhepatică sau jejunală . Principiile indiscutabile ale acestei proceduri includ crearea unei jejuno-jejunostomii durabile, urmată de crearea unei anastomoze fără tensiune între ductul hepatic și membrul jejunal defuncționalizat.
Strictura locului anastomotic este o complicație recunoscută a HJ. Tipul de leziuni ale căilor biliare din clasificarea Bismuth-Corlette, intervenția chirurgicală de revizie, sistemul biliar proximal nedilatat și leziunile provocate de electrocauterizare sunt implicate în apariția acesteia .
Prezența unei căi biliare proximale dilatate are o importanță tehnică și clinică primordială, deoarece atunci când canalele sunt dilatate din cauza obstrucției biliare, anastomoza ar putea fi ușor de constituit, ceea ce, la rândul său, minimizează riscul de complicații postoperatorii, dar acest lucru nu este cazul în cazul canalelor nedilatate.
Este un subiect de dezbatere între chirurgi ce tehnică operatorie trebuie aleasă pentru a preveni eșecurile anastomotice în cazurile cu ducte mici nedilatate și dacă utilizarea selectivă a unui stent transanastomotic ar putea fi benefică pentru a minimiza riscul de formare a stenozei .
Scopul acestei analize tehnice și al discuțiilor juxtapuse este de a elucida cu cele mai importante repere și sfaturi și trucuri tehnice toate aspectele unei tehnici RYHJ fezabile și fiabile cu stenting intra-anastomotic cu rate scăzute de scurgere și de stenoză, care poate fi aplicată cu succes într-o varietate de boli biliare; este de sperat că vor apărea unele perspective globale.
2. Repere ale evoluției procedurilor de diversiune biliară
Istoria procedurilor de diversiune biliară a început cu aproape un secol în urmă, cu prima raportare a coledocojejunostomiei (CJ), predecesorul hepaticojejunostomiei (HJ), făcută în 1921 de Reid, în timp ce Maingot a prezentat primul caz de colecistectomie și CJ concomitent. Prima raportare cu termenul de hepatico-jejunostomie (HJ) a fost făcută în literatura de specialitate în 1949 de Sanders într-un caz de hemihepatectomie cu HJ pentru defecte ireparabile ale căilor biliare . În 1950, Best a introdus utilizarea tubului T în cazurile de CJ . În 1952, Corff et al. au publicat prima serie de CJ cu colangiografie, în timp ce Allbritten Jr. a introdus pentru prima dată termenul de Roux-en-Y CJ (RYCJ) . 1956 a fost un an al actualizărilor pentru CJ deoarece au fost publicate 2 tehnici noi de CJ, tehnica Allen și modificarea Warren .
La sfârșitul anilor ’70 a fost publicată prima evaluare a fezabilității și siguranței RYHJ în tratamentul bolilor biliare benigne de către Bismuth et al. într-o analiză retrospectivă a 123 de pacienți. S-a demonstrat că această operație are o rată de mortalitate de 0% și o curbă de învățare și o rată de morbiditate scăzută. În același an, Daugherty et al. au anunțat reconstrucția canalului hepatic proximal în bolile biliare benigne și maligne cu ajutorul HJ cu grefă de mucoasă fără sutură, toți pacienții prezentând o ameliorare a simptomelor postoperatorii. Un an mai târziu, a fost prezentată experiența din Japonia privind calculii pigmentari intrahepatici tratați cu HJ end-to-end înfășurată modificată, pentru a oferi o metodă eficientă și alternativă de tratament .
În 1984, Barker și Winkler au descris o nouă tehnică de HJRY cu acces permanent prin implicarea încorporării unei stome de acces cutanat în bucla de jejun în Y de Roux utilizată pentru anastomoză. Această stomă asigură un acces permanent la anastomoză și la arborele hepatobiliar pentru tratamentul neoperator al problemelor cronice și recurente ale tractului biliar.
În 1987, Bismuth și colab. au anunțat prima aplicare a RYHJ în cadrul transplantului hepatic ca o abordare sigură și fezabilă pentru efectuarea anastomozei biliare. La începutul anilor ’90, au existat primele date ale comparației hedge-up între RYHJ și interpoziția jejunală hepaticoduodenostomie pentru a trata bolile congenitale ale tractului biliar de dilatare, iar prima a fost considerată superioară în ceea ce privește gastrita de reflux postoperatorie . În aceeași perioadă, Quintero și colab. și-au publicat datele privind RYHJ cu acces subcutanat și utilizarea stenturilor Gianturco ca metodă de control al stenozelor biliare recurente.
În 1998, a fost anunțată prima experiență a tehnicii laparoscopice RYHJ în cadru experimental cu aplicarea anastomozei cu stent endoluminal tranzitoriu (TESA) . Această abordare a dat naștere evoluției stentării intra-anastomotice și abordării laparoscopice la realizarea RYHJ.
La sfârșitul secolului trecut, au fost publicate 2 progrese tehnice ale RYHJ. Primul a fost o nouă tehnică de HJ Hepp-Couinaud folosind abordarea posterioară a hilului hepatic, abordare care s-a dovedit sigură și fezabilă în ciuda faptului că a fost evaluată ca un raport de caz , iar al doilea a fost primul studiu controlat de caz care a evaluat rolul și eficacitatea RYHJ laparoscopice ca tratament paliativ în contextul clinic al cancerului pancreatic . Rezultatele au fost încurajatoare în ceea ce privește mortalitatea, morbiditatea și durata spitalizării. În toate categoriile, abordarea laparoscopică s-a dovedit a fi superioară în comparație cu RYHJ deschisă.
În 2002, Nagino et al. au dezvoltat o nouă plasare a membrului jejunal RY în care membrul este plasat pe cale retrocolică-retrogastrică la 133 de pacienți obezi consecutivi și au obținut o anastomoză fără tensiune la toți pacienții, neapărând complicații timpurii sau tardive legate direct de această nouă cale de reconstrucție.
În 2004, prima RYHJ laparoscopică asistată robotic a fost realizată în cadru experimental și a avut loc un studiu de fezabilitate între aceasta din urmă și abordarea laparoscopică pură și deschisă . Procedura a fost considerată fezabilă și sigură, dar mai consumatoare de timp decât abordarea deschisă. În același an, a fost sugerată aplicarea unui cerc metalic extern în locul unui stent intra-anastomotic în anastomozele de calibru mic în cadrul RYHJ .
Trei ani mai târziu, în context clinic, a fost efectuată o excizie completă asistată robotic a chistului coledoc de tip I și RYHJ extracorporeală concomitentă . Abordarea a fost comparată cu standardele actuale din literatura de specialitate privind tratamentul chistului coledoc de tip I și a fost considerată noninferioară în comparație cu configurația laparoscopică. În 2012, prima RYHJ laparoscopică cu o singură incizie a fost efectuată folosind instrumente convenționale la copii cu chisturi coledociene, oferind rezultate postoperatorii noninferioare în ceea ce privește durata șederii în spital și timpul de hrănire în comparație cu abordarea laparoscopică convențională .
În prezent, a fost publicat rezultatul pe termen mediu pentru excizia chistului coledoc total laparoscopic și RYHJ la un singur centru într-un interval de 5 ani și a concluzionat că această procedură este o procedură sigură și eficientă pentru cele mai multe cazuri de chist coledoc la adult care necesită abilități laparoscopice avansate, o bună cooperare în echipă și anastomoză cu capsator .
Tabelul 1 sintetizează etapele cruciale ale evoluției operațiilor de diversiune biliară de-a lungul anilor.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Tehnica noastră RYHJ
În acest articol, descriem o analiză pas cu pas a tehnicii noastre, așa cum o folosim în ultimii 25 de ani la peste 400 de pacienți. După disecția și divizarea atentă a canalului (canalelor) biliar(e) extrahepatic(e), hilar(e) sau intrahepatic(e) (depinde de indicația operației), se verifică alimentarea cu sânge arterial a tăișului proximal. În cazurile de sângerare insuficientă din butucul (sau butucii) de duct biliar, se continuă pregătirea cranială, până când se observă o sângerare arterială satisfăcătoare. Canalele biliare vecine cu un diametru mic al orificiului au fost transformate într-un canal comun, folosind unul sau două puncte de sutură întrerupte PDS 5-0 sau 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburg, Germania). Pentru a obține un calibru suficient al canalului biliar, preferăm să deschidem canalul hepatic stâng, dar păstrând peretele posterior al bifurcației, în conformitate cu tehnica Hepp-Couinaud . În cazul în care stenoza este acoperită de țesut hepatic la nivelul hilului hepatic, țesutul hepatic trebuie îndepărtat cu ajutorul disecției cu ultrasunete (MISONIX, SUA). În cazul în care există o leziune vasculară concomitentă la nivelul hilului hepatic, încercăm să evităm reconstrucția timpurie după leziune, pentru a permite regenerarea alimentării arteriale. Suturile de ședere sunt plasate la suprafața anterioară și la cele 2 colțuri (3 și 9 ore) pentru a îmbunătăți vizibilitatea lumenului.
Limba jjunală Roux-en-Y este apoi pregătită prin secționarea jejunului la aproximativ 20-30 cm distal de ligamentul Treitz. Linia de agrafă a membrului Roux este întărită cu suturi PDS 4-0 întrerupte și apoi adusă în mod retrocolic (anteduodenal, în cazurile în care este prezent duodenul), în dreptul vaselor colice medii, în partea superioară dreaptă a abdomenului. Trebuie avut grijă să se asigure un membru jejunal lipsit de tensiune și cu o lungime suficientă.
Se creează un mic orificiu (5 mm) pe partea antimesenterică a membrului Roux și la 2-3 cm distal față de butucul jejunal capsat. Atunci când se efectuează o pancreatoduodenectomie, preferăm să lăsăm o distanță de 8-10 cm între pancreatico-jejunostomie și hepatico-jejunostomie. Diametrul orificiului jejunal trebuie să fie întotdeauna mult mai mic decât lățimea canalului hepatic. Mucoasa orificiului intestinal este ușor inversată, cu ajutorul a patru puncte de sutură întrerupte PDS 5-0 în mod „încrucișat”, pentru a crea o anastomoză mucoasă-mucoasă (figura 1). Motivul acestui pas este acela de a asigura o HJ bine adaptată duct-mucoasă.
Pentru construcția HJ-ului nostru cu un singur strat, de la un capăt la altul, folosim suturi întrerupte PDS 4-0 până la 6-0. Primele două suturi sunt plasate în colțul stâng al jejunului și al canalului biliar. Acele sunt trecute prin canalul biliar dinspre exterior spre interior și apoi prin jejun dinspre interior spre exterior. Membrul jejunal este apoi împins ușor în jos până la canalul hepatic și se leagă suturile. Toate trecerile firelor de sutură iau o bună parte din partea seromusculară a intestinului subțire, dar nu și din mucoasă, ajutând mucoasa să fie în interiorul canalului biliar și astfel să se realizeze o anastomoză mucoasă-mucoasă. În plus, trebuie să menționăm că fiecare mușcătură la canalul biliar trebuie să ia o cantitate bună de țesut, care trebuie să fie de cel puțin 4-5 mm pentru a evita ruperea și ischemia. Numărul de puncte de sutură pe care le folosim este legat de calibrul canalului biliar și experiența îndelungată ne-a arătat că fiecare pas până la următorul punct de sutură trebuie să fie, de asemenea, de 4-5 mm. Acest număr provine în principal din experiență, dar poate fi, de asemenea, util pentru a calcula numărul de puncte de sutură sau de mușcături pe care le veți folosi pentru întreaga anastomoză pe baza perimetrului canalului (figura 1).
Peretele posterior al anastomozei este completat prin plasarea numărului corespunzător de puncte de sutură în același mod de la stânga la dreapta. Toate nodurile din peretele posterior rămân în afara anastomozei (figura 2). Trebuie să se acorde atenție pentru a nu rupe canalul biliar în timpul ligaturii. În cazuri selecționate, în care diametrul canalului biliar și grosimea peretelui acestuia sunt suficient de mari, această etapă se poate face și în mod „alergător”.
În acest moment, preferăm să plasăm un stent transanastomotic (in-in) pentru a proteja și îmbunătăți permeabilitatea anastomozei în perioada postoperatorie timpurie. De obicei, folosim un cateter Nelaton de 8-10 franci sau marginea unui cateter „pigtail” de 6 Fr. în cazul căilor biliare mici. Stentul este fixat temporar în poziție cu ajutorul unei suturi Vicryl 5-0 (figura 3). Atunci când un PTBD este plasat preoperator, drenajul este păstrat și plasat intraluminal ca un stent extern-intern.
Peretele anterior al anastomozei este construit în același mod. Sutura trebuie să înceapă dinspre partea stângă spre partea dreaptă, trecând acul prin jejun în exterior spre interior și apoi prin canalul biliar dinspre interior spre exterior. Suturile sunt apoi legate, în timp ce mucoasa inversată a jejunului trebuie îngropată intraluminal (figura 4). Un mic truc pentru a realiza acest lucru este de a aduce nodul de legare pe locul intestinului.
După finalizarea anastomozei, trebuie efectuat controlul scurgerilor biliare (dacă sunt prezente) (figura 5). Atunci când un PTBD este în poziție, se poate face un „white-test” cu propofol sau lipiodol pentru a verifica permeabilitatea și integritatea anastomozei. Timpul operator mediu al tehnicii este de 74 de minute.
Credem cu tărie că punctele cheie ale rezultatelor de lungă durată ale acestei tehnici sunt prevenirea ischemiei, evitarea scurgerilor biliare și anastomoza mucoasă-mucoasă.
Deși nu este scopul analizei noastre, vom raporta pe scurt rezultatele aplicării acestei tehnici din 1992 până în 2015. În această perioadă, 412 pacienți au suferit o diversiune biliară cu tehnica descrisă mai sus. Majoritatea cazurilor s-au datorat cancerului pancreatic sau ampullar (29%). Aproximativ 25% dintre cazuri au fost BDI și 12% dintre cazuri au fost colangiocarcinoame. Bolile biliare benigne (chist coledoc, coledocolitiază etc.) și pancreatice (pancreatită cronică și autoimună) au atins aproape 22% din cazuri. În cele din urmă, 50 de cazuri (12%) au fost efectuate în cadrul unui transplant hepatic. Numărul de scurgeri anastomotice a fost de 8 (2,1%), iar cazurile de stricturi anastomotice au ajuns la 12 (3,1%). Alte complicații au inclus infecția plăgii (38-10%), bilomul (9-2,3%), colangita recurentă (11-2,88%), peritonita biliară (2-0,5%) și altele (embolia pulmonară, infecția tractului urinar, pneumonia etc./13 cazuri; 3,4%). Rata generală de morbiditate a fost de 28,2%. Rata mortalității a ajuns la 3,9% (15 cazuri). Majoritatea (12/15-80%) dintre acești pacienți au fost supuși RYHJ în regim de urgență.
4. Discuție
Crearea unei HJ sigure este o abilitate esențială pentru orice chirurg hepatobiliar. Și dacă luăm în considerare faptul că o anastomoză imperfectă sau eșecul acesteia poate duce la reoperații sau reintervenții la un pacient cu simptome devastatoare recurente, necesitatea unei HJ bine realizate este imperativă.
Până în prezent, au fost descrise multe tehnici și abordări. Recent, Sutherland și Dixon au descris o tehnică rafinată de coasere a capătului canalului hepatic comun la partea laterală a jejunului. Suturile sunt plasate astfel încât să includă toate straturile peretelui intestinal, cu excepția mucoasei. Această HJ extramucoasă a fost realizată în 185 de cazuri cu o rată de scurgere de 1,7 %, o rată de stenoză de 4,9 % și fără mortalitate.
Laukkarinen și colab. au demonstrat o HJR cu un stent biodegradabil transanastomotic cu rate scăzute de scurgere sau stenoză anastomotică în modele experimentale. Prezența unui stent pare să crească calibrul anastomozei, deoarece s-a constatat că diametrul postoperator al canalului a fost mai mare decât cel preoperator . Sunt necesare studii clinice pe termen lung pentru a confirma aceste constatări experimentale inițiale.
Unul dintre principiile de lungă durată atunci când se efectuează reconstrucția biliară este utilizarea unui membru hepatic lung pentru a reduce riscul de colangită postoperatorie. Majoritatea autorilor recomandă membre Roux de până la 75 cm; Felder și colab. au folosit în mod obișnuit o lungime Roux de 20 cm pentru a facilita un posibil acces endoscopic postoperator. În seria lor au prezentat mai puțin de 6% de stenoze anastomotice și 10% de complicații pe termen lung și 3% de complicații imediate; cele mai multe dintre acestea au necesitat reoperare . Trebuie să subliniem că aproape jumătate din cazurile din serie au fost cazuri de transplant hepatic.
Datele emergente vin din evaluarea abordărilor minim invazive pentru realizarea HJ, chiar și în leziunile severe ale BDI. În cadrul laparoscopic, s-a demonstrat recent că abordarea laparoscopică pentru repararea BDI este fezabilă și sigură, cu rate scăzute de morbiditate (scurgere biliară, 17,2%, reintervenție, 6,8%) însoțite de avantajele bine stabilite ale chirurgiei laparoscopice (durere scăzută, mobilizare mai rapidă și cosmesis) . În cadrul tumorilor maligne, rezultatele nu sunt atât de satisfăcătoare, deoarece rata morbidității a atins 33,3%, iar mortalitatea a fost de 2,08% într-o serie de cazuri de HJ laparoscopică pentru tratamentul paliativ al tumorilor maligne ale capului pancreatic . Dezavantajele acestor serii au fost urmărirea scurtă și numărul inadecvat de cazuri. În plus, a fost publicat recent că leziunea E2 BDI a fost tratată cu succes cu RYHJ asistată robotic . În ciuda rezultatelor satisfăcătoare, această abordare este încă în fază incipientă și prezintă mai multe dezavantaje, printre care hardware-ul voluminos, care face imposibilă mutarea robotului în alte săli de operație, curba de învățare ridicată și costurile ridicate de operare și întreținere, ceea ce face din aceasta un „fruct interzis” în epoca crizei financiare. Comparația între diferitele modalități tehnice de realizare a RYHJ nu este întotdeauna fezabilă, deoarece indicațiile, selecția pacienților și experiența chirurgicală diferă de la un studiu la altul. Și, deși tehnica poate fi urmărită meticulos, experiența chirurgului implicat în realizarea anastomozei este cel mai important aspect.
În instituția noastră, urmăm un algoritm strict de evaluare la fiecare pacient care ne este trimis cu boală biliară. Rezultatele postoperatorii ale tehnicii noastre sunt evaluate ca categorii de infecții ale plăgii, scurgeri biliare, bilom și peritonită biliară. Complicațiile postoperatorii pe termen lung au fost evaluate ca categorii de striații, colangită recurentă, definită ca apariția a două episoade de colangită, necesitatea unei intervenții/dilatații nechirurgicale (drenaj percutanat al bilomului, CPRE și sfincterotomie și dilatarea anastomozei) și necesitatea unei reoperații. Așa cum am demonstrat anterior, rata de morbiditate postoperatorie pe termen lung a tehnicii noastre în cazurile de BDI este de 26,8%, jumătate dintre aceste cazuri prezentând o stenoză a anastomozei, fără nicio diferență între grupul de intervenție timpurie și cel de intervenție târzie. Niciun pacient nu a necesitat o nouă operație pentru HJ legată de BDI . Această rată de stenoză anastomotică este non-inferioară în comparație cu standardele actuale din literatură și pare mai degrabă atractivă dacă se ia în considerare prejudecata de selecție secundară modelului de trimitere .
Mult dincolo de stresul chirurgical pe care îl eliberează o intervenție chirurgicală deschisă, HJ în sine pare să provoace multe modificări fiziopatologice interesante. Într-un model animal a fost bine descris faptul că HJ a fost asociată cu o creștere în greutate mai mică și colonizarea canalului biliar cu bacterii aerobe, Escherichia coli, dominantă cu infiltrație fibroasă periportală concomitentă . Aceste modificări au o potențială importanță clinică, deoarece multe dintre complicațiile postoperatorii ar putea fi explicate prin bactibilitatea care ar putea fi un factor important în patogeneza colangitei, formării calculilor biliari și a pancreatitei biliare.
Rezultatele pe termen lung în reconstrucția biliară sunt influențate în principal de nivelul leziunii, prezența inflamației locale, momentul reparației finale, tipul de reconstrucție, precum și de experiența și expertiza chirurgului în aceste operații și încercările anterioare de reparație în aceeași instituție sau în alte instituții. Pacienții fără antecedente de intervenții anterioare, lipsa inflamației, lipsa transecției complete a canalului biliar comun și diametrul mai mare al canalului biliar prezintă rezultate operatorii mai bune, rate mai mici de morbiditate și mortalitate și rate mai mici de complicații postoperatorii .
Este larg acceptat faptul că cele mai bune rezultate în reconstrucția biliară pot fi obținute în centrele hepatobiliare specializate . Cu toate acestea, mulți chirurgi generaliști fără experiență anterioară încearcă să repare aceste leziuni, adesea fără o înțelegere sau caracterizare adecvată a leziunii biliare. Acest lucru poate fi asociat cu rezultate inferioare pe termen scurt și lung, morbiditate substanțială și rate mai mari de complicații . Fiecare încercare eșuată de reparare duce la o scădere a lungimii canalului biliar, ceea ce face ca reconstrucția definitivă să fie mai dificilă.
5. Concluzii
RYHJ este o tehnică fiabilă și eficientă de deviere biliară în majoritatea cazurilor de obstrucție biliară. Ea a fost dezvoltată semnificativ în ultimii 100 de ani până în era noastră actuală de chirurgie minim invazivă. Analizăm prin abordare pas cu pas tehnica RYHJ pe care o realizăm în centrul nostru. S-a stabilit că este o abordare fezabilă, cu o curbă de învățare scurtă, rate scăzute de stenoză anastomotică și aproape zero cazuri de scurgeri anastomotice. Poate fi aplicată într-o varietate de boli și afecțiuni.
Interesele concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.
Contribuțiile autorilor
Demetrios Moris și Evangelos Felekouras au conceput studiul; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas și Athanasios Petrou au analizat datele; Michael Kontos și Evangelos Felekouras au redactat lucrarea; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros și Michail Vailas au scris lucrarea; și Evangelos Felekouras a supravegheat lucrarea. Demetrios Moris și Alexandros Papalampros au contribuit în mod egal.
.
Leave a Reply