Stenoza mitrală: Comisurotomie mitrală percutană transvenoasă

Tabel I.

.

.

MV complet normală este de gradul 0, în timp ce severitatea crescândă a calcifierii sau a restrângerii mișcării crește cu gradele până la gradul 4, în care MV nu are nici o mișcare a frunzelor sau are o mișcare minimă a frunzelor în diastole, >8 mm grosime a frunzelor, calcificare severă prin toate frunzele și îngroșare și scurtare severă a aparatului subvalvular până la mușchiul papilar.

Dintr-un scor global de 16, un scor de 8 sau mai puțin împrumută PTMC la rezultate optime cu >90% rată de succes, <3% rată de complicații și 80% până la 90% îmbunătățire susținută pe o perioadă de urmărire de 3 până la 7 ani.

PTMC ar trebui efectuată la pacientele gravide simptomatice dacă MV este flexibilă și riscul pentru pacientă și făt este de obicei minim (în special într-un centru calificat). La pacienții >65 de ani, MV este de obicei mai calcificată și fibrotică (scor Wilkins mai mare), ceea ce se pretează la o rată de succes mai mică de 50%, cu o mortalitate și morbiditate procedurală mai mare.

Contraindicații

PTMC nu se efectuează la pacienții cu un tromb de LA, RM moderat sau sever (3+ sau 4+), zona MV >1.5 cm2, regurgitare aortică >2+, endocardită infecțioasă, calcificare severă a MV sau fibroză subvalvulară, care sunt candidați la intervenție chirurgicală.

Detalii privind modul de efectuare a procedurii

Pacienții care se supun PTMC sunt de obicei internați în ziua procedurii, cu instrucțiuni de a posti de la miezul nopții; li se oprește anticoagularea cu warfarină timp de trei zile, urmărindu-se un raport internațional normalizat de 1,7 în ziua procedurii. În majoritatea centrelor, se utilizează ETE pentru a asista proceduristul, iar pacientul va fi anesteziat. Se efectuează un cateterism cardiac drept pentru a obține o hemodinamică completă înainte de procedură și se poate efectua o ventriculogramă stângă pentru a evalua RM de bază.

După ce se efectuează puncția transseptală la nivelul fosei medii, se administrează heparină vizând un timp de coagulare activat (TCA) ≥ 250 de secunde și se măsoară presiunea LA cu o presiune simultană a ventriculului stâng pentru a calcula gradientul transmitral.

Utilizând teaca transseptală, firul de ghidare furnizat, cu diametrul de 0,025 inch și lungimea de 175 cm din oțel inoxidabil cu spirală cu arc, este introdus în LA. Peste acest fir, dilatatorul conic de 14 Fr, 70 cm, furnizat, este utilizat pentru a dilata vena femurală și septul intraatrial și este îndepărtat.

În funcție de înălțimea pacientului, se alege dimensiunea necesară a IBC (diametrul maxim necesar = 10+ (Înălțimea pacientului (cm)/100)). Tubul interior al IBC este apoi spălat cu soluție salină heparinizată.

Contractul diluat (3 la 1) este utilizat pentru a spăla balonul prin tubul de aerisire, care se scurge prin tubul principal. Se închid apoi robinetele principal și de aerisire.

Se verifică seringa furnizată pentru a se asigura că aceasta corespunde codului alfabetic de pe conectorul W. Seringa este apoi umplută cu substanță de contrast diluată până la diametrul minim și este injectată lent în balon prin robinetul principal.

După ce balonul este complet dilatat, se folosește calibrul furnizat pentru a măsura talia și aceasta trebuie să corespundă diametrului minim. Balonul este apoi aspirat complet. Această etapă se repetă apoi folosind diametrul maxim de pe seringă.

Tubul de întindere a balonului de 19G de 80 cm furnizat este apoi spălat cu soluție salină heparinizată. Acesta este apoi utilizat pentru a întinde balonul pentru a permite traversarea septului intraatrial.

Se introduce în tubul interior al cateterului și cele două butuci metalici sunt blocate luer („metal la metal”). Aceste butuci sunt apoi împinse spre conectorul W, unde butucul său din plastic este blocat luer cu butucul metalic („metal la plastic”.

Acest ansamblu este introdus peste fir și parțial în LA. Pe măsură ce se apropie de peretele LA, așa cum se vede pe TEE (și cea mai mare parte a balonului este peste sept), vârful este făcut elastic prin deblocarea tubului de întindere a balonului și retragerea a 2 până la 3 cm (deblocarea „metal la metal”). Odată ce întregul balon a traversat septul, așa cum se vede la ETE, tubul interior este deblocat și tras înapoi de la conectorul W (deblocarea „metal la plastic”).

Sistemul este apoi avansat mai departe în LA, oprindu-se atunci când se află în forma arcului LA. Firul de ghidare și tubul de întindere a balonului sunt îndepărtate împreună.

Se umple seringa furnizată până la 2 mm sub diametrul maxim și se atașează la robinetul principal. Introduceți stiloul din oțel inoxidabil furnizat, cu diametrul de 0,038 inch și lungimea de 80 cm, și direcționați balonul curbat în MV. Umflați parțial balonul distal și retrageți stiloul cu 3 până la 5 cm; balonul se va deplasa înainte și peste MV. Mișcarea styletului în sens invers acelor de ceasornic poate ajuta la direcționarea balonului peste MV.

Balonul distal se umflă complet și se trage înainte și înapoi de câteva ori pentru a se asigura că nu este găzduit în cordoane. Acesta este apoi tras ușor împotriva MV, iar balonul proximal este umflat rapid pentru a efectua valvuloplastia.

Balonul este apoi dezumflat și tras înapoi în LA. Rezultatul valvuloplastiei este verificat la ETE, în special gradul de stenoză reziduală și severitatea RM.

Dacă există încă o stenoză semnificativă cu RM ușoară sau moderată, procesul se repetă la 1 mm sub diametrul maxim și, dacă este necesar, la umflarea balonului la diametrul maxim. La încheiere, se achiziționează o presiune LA și, simultan, ar putea fi achiziționată presiunea ventriculară stângă pentru a calcula gradientul transmisral rezidual.

Pentru a îndepărta IBC, firul este introdus și înfășurat în LA, iar tubul de întindere a balonului este introdus și blocat în tubul interior („metal la metal”). Conectorul W este apoi adus înapoi la butucul tubului interior („plastic la metal”) pentru a evita deteriorarea LA. Întregul ansamblu este apoi îndepărtat.

Cateterizarea inimii drepte se efectuează pentru a evalua hemodinamica finală și se poate efectua o ventriculogramă stângă pentru a evalua severitatea finală a regurgitării mitrale. Este necesară o ecografie la câteva zile după PTMC, deoarece calculul timpului de înjumătățire a presiunii pentru aria MV poate fi inexact din cauza modificărilor de complianță postprocedură în atriu și ventricul.

De asemenea, trebuie efectuată o evaluare a RM și a defectului septal atrial. Este necesară o revizuire clinică anuală și o evaluare ecocardiografică. Anticoagularea este continuată la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică sau cronică.

Dacă SM recidivează, se poate încerca din nou PTMC; dar dacă există o deformare valvulară semnificativă, poate fi necesară înlocuirea chirurgicală a MV.

Interpretarea rezultatelor

Procedura PTMC reușită este o procedură necomplicată, cu o suprafață finală a MV >1,5 cm2cu o presiune LA de <18 mm Hg. Acest lucru se întâmplă de obicei în 80% până la 90% din cazuri și duce la o ameliorare simptomatică imediată cu o scădere de 50% până la 60% a gradientului transmitral. În decurs de câteva luni, există o regresie treptată a presiunii arterei pulmonare.

Post-PTMC la pacienții cu un scor Wilkins mai mare de 8 au o rată mai mare de recurență a simptomelor ca urmare a restenozei sau a unei valvuloplastii inadecvate.

Caracteristicile de performanță ale procedurii

PTMC depășește comisurotomia mitrală închisă (CMC), la fel ca și comisurotomia mitrală deschisă (OMC); ca atare, CMC a fost abandonată. În comparație cu OMC, rezultatele PTMC sunt similare; unele studii au arătat îmbunătățiri similare în ceea ce privește aria valvei mitrale și NYHA, precum și absența reintervenției și a ratelor de restenoză. Principalele avantaje ale PTMC sunt costul mai mic și evitarea unei toracotomii și a bypass-ului cardiopulmonar.

Rezultate

Principalii factori predictivi ai succesului imediat al PTMC includ o suprafață valvulară mitrală mai mare înainte de PTMC, un grad mai mic de RM înainte de PTMC, pacienți mai tineri, fără comisurotomie chirurgicală anterioară, bărbați și un scor Wilkins ≤8.

Principalii predictori ai rezultatelor combinate de deces, intervenție chirurgicală la valva mitrală sau repetarea PTMC includ gradul de RM post-PTMC ≥3+, scorul Wilkins >8, pacienții mai în vârstă, comisurotomie chirurgicală anterioară, clasa NYHA de bază IV, gradul de RM pre-PTMC ≥2+ și presiunea arterei pulmonare post-PTMC. În plus, fibrilația atrială, aria scăzută a valvei mitrale post-PTMC și gradientul mediu post-PTMC ridicat contribuie la rezultate slabe.

Proceduri alternative și/sau suplimentare de luat în considerare

La pacienții care nu sunt potriviți pentru PTMC, ar putea fi efectuată o reparație chirurgicală dacă morfologia valvei este potrivită pentru reparație. Dacă nu, atunci este indicată înlocuirea MV.

Mortalitatea chirurgicală intraspitalicească cu înlocuirea MV este mai mică de 5% în grupurile mai tinere, dar crește până la 10% până la 20% în grupurile mai în vârstă cu hipertensiune pulmonară severă sau alte probleme medicale. Cu toate acestea, beneficiile depășesc riscul la acești pacienți, mai ales dacă se află în clasa funcțională IV NYHA, cu înlocuiri chirurgicale ale MV.

Complicații și managementul acestora

Cea mai frecventă complicație este un risc de 2% până la 10% de RM severă. Alte complicații sunt un risc mai mic de 5% de defect septal atrial rezidual semnificativ (șunt stânga-dreapta 1,5:1 sau mai mare), un risc de 0,5% până la 4,0% de perforație ventriculară stângă, 0,5% până la 3% evenimente embolice, 0,3% până la 0,5% infarct miocardic și mai puțin de 1% mortalitate. La pacienții cu RM severă sau defect septal atrial semnificativ, este necesară o trimitere chirurgicală precoce.

Ce dovezi există?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. „Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation”. Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Rezultatele optime în urma PTMC au avut un scor mediu Wilkins de 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. „Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial”. Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Studiu prospectiv randomizat și randomizat într-un singur centru cu 90 de pacienți. PTMC și OMC au avut rezultate similare, inclusiv zona valvei mitrale de urmărire , restenoza cu MVA <1,5 cm2 NYHA I și libertatea de reintervenție . CMC a avut rezultate mai nefavorabile.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. „Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Studiu non-randomizat, într-un singur centru, cu 193 de pacienți. Urmărirea pe termen mediu și lung, riscul operator și complicațiile au fost similare; cu toate acestea, OMC a dus la o suprafață mai mare a valvei mitrale , o mai bună recuperare funcțională NYHA și o incidență mai mică a regurgitării mitrale moderate până la severe).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. „Valvuloplastia mitrală percutanată cu balon în comparație cu comisurotomia deschisă a valvei mitrale pentru stenoza mitrală în timpul sarcinii”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Studiu non-randomizat, într-un singur centru, efectuat la 45 de femei însărcinate. Rata de succes a PTMC a fost de 90,5%, cu o mortalitate neonatală și fetală mai mică ).

.