Sleep Endoscopy

Background

Endoscopia somnului, cunoscută și sub numele de nasoendoscopia somnului (SNE) sau endoscopia somnului indusă de medicamente (DISE), este un instrument puternic pentru studierea căilor respiratorii dinamice la un pacient adormit cu apnee obstructivă în somn (SAOS). Folosind cunoștințele dobândite în urma endoscopiei somnului, chirurgul poate adapta procedura operatorie la starea specifică a pacientului.

Datorită dificultății de a stabili locul obstrucției la pacientul conștient care poartă un diagnostic de SAO, diagnosticul și tratamentul SAO este o problemă complexă și multidimensională. Croft și Pringle au propus pentru prima dată endoscopia somnului în 1991. Utilizând midazolam ca agent sedant, aceștia au demonstrat utilitatea trecerii unui endoscop cu fibră optică (a se vedea imaginea de mai jos) prin cavitatea nazală a unui pacient adormit pentru a evalua structurile faringiene în căutarea unor dovezi de obstrucție. Aceștia au reușit să inducă sforăitul preexistent la 95% dintre pacienții lor.

Nasofaringoscop cu fibră optică pentru adulți cu diametrul distal de 4 mm, articulație în două direcții și capacități de înregistrare video.

În 1993, Croft și Pringle au dezvoltat o scală de clasificare care a utilizat endoscopia somnului pentru a clasifica sforăitul și obstrucția. Gradarea s-a bazat pe faptul că obstrucția era palatină, pe mai multe niveluri sau pe bază de limbă. Endoscopia de somn, în combinație cu scala de clasificare, permite medicului să observe direct structurile faringiene la pacientul sedat cu SAO și să clasifice obstrucția.

Un alt sistem de clasificare care utilizează endoscopia de somn pentru a evalua obstrucția căilor respiratorii utilizează 3 evaluări separate ale faringelui. Prima analiză utilizează o evaluare dihotomică pentru a identifica zonele individuale de obstrucție în regiunile palatului și hipofaringelui. A doua analiză evaluează procentul de obstrucție în fiecare zonă: mai puțin de 50%, 50-75% și mai mult de 75%, reprezentând obstrucție ușoară, moderată și, respectiv, severă.

În funcție de nivelul și modelul de obstrucție a căilor respiratorii la un pacient cu SAO, endoscopia în somn permite medicului să adapteze planul de tratament la fiecare pacient. Acest lucru poate îmbunătăți rezultatele intervenției chirurgicale și/sau poate minimiza domeniul de intervenție. Endoscopia somnului poate, de asemenea, să furnizeze informații care să șteargă cu totul necesitatea unei intervenții chirurgicale.

De exemplu, aproape 70% dintre pacienții chestionați într-un cadru ambulatoriu de către Hewitt et al au fost determinați ca având o cauză palatină a obstrucției și li s-a prescris o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, după ce pacienții au fost supuși unei endoscopii a somnului, această cifră a scăzut la 54%, reducând numărul de proceduri efectuate.

Rata mare de succes a tratamentului personalizat pentru SAO a fost atribuită selecției țintite oferite de endoscopia somnului. Clipul multimedia de mai jos prezintă constatări tipice observate în cadrul DISE de rutină.

Alte tehnici de evaluare a SAO

Otolaringologii folosesc numeroase modalități pentru a localiza locul de generare a sunetului de sforăit și locațiile obstructive. Aceste instrumente includ un examen complet al capului și gâtului, manevra Müller, cefalometria radiografică laterală, tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Natura statică a acestor examene, coroborată cu tonusul muscular crescut în repaus în timp ce pacientul este treaz, face dificilă localizarea exactă a sursei de obstrucție reală. Deși fiecare dintre aceste metode oferă o eficacitate diagnostică rezonabilă, niciuna nu oferă o vizualizare directă și dinamică a structurilor faringiene în timpul somnului.

Indicații și contraindicații

Care pacient care are SAO documentată și este un potențial candidat pentru o intervenție chirurgicală pentru SAO ar trebui să fie luat în considerare pentru DISE prin propofol. Acest examen dinamic va studia OSA în timp real a pacientului sub sedare ușoară, completând examenul complet al capului și gâtului și (utilizând manevra Müller) endoscopia trează.

Pacientul ideal ar trebui să aibă:

• OSA documentată

• O cale aeriană considerată controlabilă de către anestezist și de către chirurgul operator

• O cale aeriană nazală și nazofaringe permeabile, pentru a permite trecerea liberă a osciloscopului cu fibră optică

Contraindicațiile absolute includ pacienții care sunt gravide sau care au un istoric cunoscut de alergie la propofol. Alte contraindicații sunt obstrucția nazală semnificativă care împiedică trecerea laringoscopului flexibil cu fibră optică (FFL), o cale aeriană „nesigură”, un istoric de aspirație sinceră și alergii la componentele propofolului, cum ar fi lecitina de ou sau uleiul de soia.

Rezultate

Datorită naturii subiective a evaluării colapsului căilor respiratorii în timpul sedării, problema fiabilității endoscopiei în somn reprezintă o preocupare.

Când au comparat evaluările efectuate de 2 recenzori independenți ale procedurilor de endoscopie în somn preînregistrate, Kezirian et al. au demonstrat o fiabilitate inter-rater moderată până la substanțială. Aceasta a fost semnificativă în identificarea structurilor primare implicate în obstrucție față de structurile individuale.

Același studiu a demonstrat o fiabilitate inter-rater mai mare pentru evaluarea regiunii palatine pentru obstrucție în general versus evaluarea structurilor individuale care cauzează obstrucție în regiunea palatină. Autorii au afirmat că fiabilitatea mai scăzută în evaluarea structurilor individuale este mai puțin importantă în cazul obstrucției palatine, deoarece tratamentul tradițional prin uvulopalatofaringoplastie (UPPP) este același, indiferent de structura implicată, fie că este vorba de palatul moale sau de peretele faringian lateral velofaringian.

(Cu toate acestea, a existat un interes în dezvoltare pentru modificările UPPP. Acestea includ faringoplastia de expansiune, lambou uvulopalatal, palatoplastia anterioară și palatofaringoplastia în Z. Fiecare dintre acestea modifică palatul în diferite moduri, creând fie o tragere superioară și laterală, fie o tragere anterioară, fie o tragere combinată asupra palatului și faringelui. Aplicarea acestor proceduri specifice palatului bazate pe DISE ar putea schimba modul în care este abordat palatul.)

Studiul lui Kezirian et al. menționează, de asemenea, că limba, epiglota și pereții faringieni laterali sunt cele 3 structuri cel mai frecvent implicate în obstrucția din hipofaringe. La acest loc, există o fiabilitate interrater moderată până la substanțială în evaluarea structurilor hipofaringiene individuale care cauzează obstrucție. Deoarece există opțiuni de tratament variate pentru diferitele structuri care sunt implicate, endoscopia somnului poate ajuta la determinarea procedurii hipofaringiene și orofaringiene care va fi cea mai eficientă.

Un studiu realizat de Rodriguez-Bruno et al. a concluzionat că endoscopia somnului are o bună fiabilitate, în special în evaluarea structurilor hipofaringiene. Cercetătorii au analizat fiabilitatea test-retest, comparând rezultatele a 2 examene distincte analizate de o singură persoană.

Când au analizat retrospectiv peste 2.400 de proceduri care au implicat pacienți cu simptome de tulburări de respirație în timpul somnului, Kotecha et al au demonstrat o eficacitate mai mare de 98% a endoscopiei de somn în producerea sforăitului la pacienți. Această concluzie a fost importantă, deoarece, pentru ca endoscopia de somn să fie un instrument valid pentru evaluarea obstrucției, trebuie să fie competentă în recrearea condițiilor asemănătoare somnului.

Preocupările privind potențialul de fals-pozitiv cu sedare se învârt în jurul premisei că somnul indus de sedare poate provoca un grad mai mare de relaxare musculară decât o face somnul natural fiziologic. Criticii susțin că sforăitul poate fi indus la pacientul care altfel nu ar prezenta simptome în timpul somnului normal.

Cu toate acestea, atunci când persoanele care nu sforăiau și care au fost supuse unor tehnici de sedare similare au fost comparate cu indivizi cu probleme de sforăit descrise de ei înșiși, persoanele care nu sforăiau nu au fost induse să sforăie cu ajutorul sedării.

O altă preocupare în cazul endoscopiei în somn este dacă somnul indus de sedare modifică sau nu profilul somnului. Rabelo și colab. au arătat că pacienții induși cu propofol nu au intrat în somnul cu mișcări oculare rapide (REM) în timpul sedării și că acești pacienți au avut tendința de a rămâne în somnul cu unde lente. Atunci când s-au comparat indicii de apnee-hipopnee (AHI) între pacienții induși cu propofol și cei care au dormit fără sedare, au existat puține diferențe între cele două grupuri. Deși arhitectura fundamentală a somnului este schimbată la un pacient cu SAO, s-a demonstrat că propofolul nu modifică tiparul respirator la pacienții cu apnee;

Un alt studiu a demonstrat o reducere a duratei somnului REM la pacienții supuși DISE; cu toate acestea, tiparele de somn non-REM au rămas neschimbate. Este important de reținut că, deși se crede că majoritatea evenimentelor apneice au loc în timpul somnului REM, cercetările au arătat că IAH-urile măsurate în timpul somnului REM și non-REM la pacienții cu SAO nu diferă semnificativ.

Clasificarea intraprocedurală folosind oricare dintre metodele descrise mai sus se corelează de obicei bine cu rezultatele IAH și s-a demonstrat că IAH-urile măsurate după terapia țintită dirijată prin endoscopie a somnului sunt semnificativ mai mici.

Într-un studiu care a comparat 207 sforăitori primari fără SAO cu 117 subiecți cu SAO după ce au primit sedare, s-a observat un grad mai mare de colapsabilitate în grupul cu SAO, fiind observată o corelație între IAH în timpul somnului natural și gradul de obstrucție hipofaringiană în timpul endoscopiei de somn.

Este din ce în ce mai mult recunoscut faptul că utilitatea DISE depășește cu ușurință informațiile obținute prin endoscopie în stare de veghe într-o clinică. Un studiu recent a concluzionat că DISE a dat rezultate mai bune în ceea ce privește locurile specifice, gradul și modelele de obstrucție în comparație cu manevra Muller în stare trează.

Complicații în endoscopia în somn

Complicațiile asociate cu endoscopia în somn includ următoarele:

• Epistaxisul de la laringoscopul flexibil

• Laringospasm

  .

• Aspirație

• Pierderea căilor respiratorii

• .

  Necesitatea unei căi aeriene chirurgicale

Aplicații ale endoscopiei somnului

Cele ce urmează sunt exemple de diverse modificări uvulopalatofaringoplastice și hipofaringiene pentru anumite constatări dinamice ale căilor aeriene observate la DISE:

• Colapsare laterală a căilor respiratorii orofaringiene – Palatofaringoplastia sfincterului de expansiune (sursa Tucker/Pang)

• Colapsare antero-posterioară a căilor respiratorii orofaringiene – Lambou uvulopalatal, palatoplastie anterioară

• Colapsare ortofaringiană concentrică – Combinație de tehnici de colaps lateral și de colaps dinspre anterior spre posterior, Z-palatofaringoplastie

• Colapsul hipofaringian al bazei limbii – Excizia linguală minim invazivă submucoasă (SMILE), ablația prin radiofrecvență a bazei limbii

• Colapsul epiglotei – Suspendarea hioidiană (aceasta ajută și în cazul colapsului hipofaringian lateral)

Endoscopia în somn este un instrument excelent pentru a-i învăța pe alții despre managementul căilor respiratorii, și este utilă pentru rezidenții de anesteziologie și otorinolaringologie care învață despre anatomia și fiziologia căilor aeriene.

Anatomie relevantă

Faringele este delimitat de baza craniului superior; de cartilajul cricoid inferior; și de cavitățile nazale, de intrarea orofaringiană și de baza limbii anterior.

Limitele orofaringelui sunt marginea inferioară a palatului moale superior și osul hioid inferior. Limita anterioară este formată de intrarea orofaringiană și de baza limbii, iar limita posterioară este formată de mușchii constrictori superiori și mijloci ai faringelui și de mucoasa lor suprapusă.

Inferior, treimea posterioară a limbii, sau baza limbii, continuă limita anterioară a orofaringelui. Vallecula, care este spațiul dintre baza limbii și epiglotă, formează granița inferioară a orofaringelui. Aceasta se află de obicei la nivelul osului hioid.

Marginile hipofaringelui sunt osul hioid superior și sfincterul esofagian superior (UES), sau mușchiul cricofaringian, inferior.

Limita anterioară a hipofaringelui constă în mare parte din intrarea laringiană, care include epiglota și pliurile aripiglotice perechi și cartilajele aritenoide. Suprafața posterioară a cartilajelor aritenoide și placa posterioară a cartilajului cricoid completează granița antero-inferioară a hipofaringelui. Lateral față de cartilajele aritenoide, hipofaringele este format din sinusurile piriforme perechi, care sunt delimitate lateral de cartilajul tiroidian.

Pentru mai multe informații despre anatomia relevantă, vezi Anatomia gâtului. A se vedea, de asemenea, Anatomia gurii, Anatomia nazală și Anatomia faringelui.

.