Sindromul Heyde: un diagnostic comun la pacienții vârstnici cu stenoză aortică severă

Abstract

Sindromul Heyde este o triadă formată din stenoză aortică, o coagulopatie dobândită și anemie datorată sângerării din angiodisplazia intestinală. Dovezile că stenoza aortică este cauza principală a acestei coagulopatii sunt convingătoare. Rezolvarea anemiei urmează, de obicei, înlocuirii valvei aortice. Acest articol discută studiile care leagă stenoza aortică de alte afecțiuni din triadă, precum și diagnosticul și managementul acestei patologii complexe.

Introducere

În 1958, EC Heyde a publicat 10 cazuri de stenoză aortică calcificată și hemoragie gastrointestinală severă. Combinația de stenoză aortică calcifică și anemie feriprivă datorată hemoragiilor gastrointestinale a fost descrisă ca sindromul Heyde . În același an, Goldman a analizat 37 423 de note de caz și a constatat o incidență de 3 ori mai mare decât cea prevăzută a hemoragiilor gastrointestinale în cazurile de stenoză aortică . În 1965, Cattell a sugerat că pacienții cu stenoză aortică ar putea sângera de la o leziune în colonul ascendent, care nu fusese demonstrată de către patologi, și a recomandat hemicolectomia dreaptă oarbă la astfel de pacienți ca tratament pentru anemia recurentă .

Asocierea dintre stenoza aortică și angiodisplazia intestinală a fost controversată, deoarece studiile retrospective și studiile de cohortă au ajuns la concluzii opuse . Dovezile că stenoza aortică este cauza principală a coagulopatiei sunt mult mai puternice decât dovezile pentru o asociere întâmplătoare cu angiodisplazia.

Sindromul Heyde se referă acum la o triadă de stenoză aortică, coagulopatie dobândită (sindromul von Willebrand de tip 2A, abreviat aici vWS-2A) și anemie datorată sângerării de la angiodisplazia intestinală sau de la un situs idiopatic. Acest articol examinează aceste afecțiuni, diagnosticul și tratamentul sindromului Heyde.

Stenoza aortică

Calcificarea distrofică a valvelor cardiace a fost descrisă pentru prima dată de Mönckeberg în 1904 . Stenoza aortică este acum cea mai frecventă leziune valvulară dobândită la vârstnici. Prevalența stenozei aortice critice este de 1-2% la vârsta de 75 de ani, crescând la 6% la 85 de ani. Cauza precipitantă este necunoscută, dar inflamația cronică a valvelor care determină îngroșarea și fuziunea cuspidelor valvei aortice și calcifierea pare plauzibilă . Factorii de risc pentru stenoza aortică sunt similari cu cei pentru ateroscleroza arterială . Stenoza aortică critică se poate prezenta cu sincopă, angină pectorală și dispnee.

Angiodisplazia intestinală

Angiodisplazia poate apărea oriunde în tractul gastrointestinal, dar este cel mai frecventă în colonul ascendent, în special în caecum. Într-un studiu prospectiv privind colonoscopiile a 1.938 de pacienți, angiodisplazia tipică a fost găsită în 3% din cazuri, dar 80% au fost asimptomatice. Locurile cu cea mai mare prevalență a leziunilor au fost cecum (37%) și colonul sigmoid (18%) . Un total de 1-6% din sângerările gastrointestinale la pacienții internați sunt cauzate de angiodisplazie, în timp ce 30-40% din sângerările gastrointestinale de origine obscură se dovedesc a fi legate de angiodisplazie și este posibil ca aceasta să fie cea mai frecventă cauză a sângerărilor gastrointestinale inferioare la vârstnici . Angiodisplaziile sunt descoperite întâmplător la 3% dintre pacienții de peste 65 de ani care nu sângerează. Ele sunt prezente la 2,6-6,2% dintre pacienții investigați pentru hemoragii gastrointestinale .

Asocierea dintre stenoza aortică și angiodisplazia

Există dificultăți metodologice în dovedirea legăturilor statistice sau cauzale, în parte pentru că stenoza aortică și angiodisplazia intestinală sunt afecțiuni comune la vârstnici. Stenoza aortică poate fi detectată doar în stadii simptomatice ulterioare, în timp ce angiodisplazia intestinală nu va duce întotdeauna la anemie, iar investigațiile de rutină pot să nu dezvăluie faptul că acestea sunt cauza anemiei unui pacient. Astfel, prevalența sindromului Heyde nu este clară și este probabil ca multe cazuri ușoare să rămână nediagnosticate.

Câteva studii timpurii asupra sindromului Heyde au arătat o corelație între un suflu tipic de stenoză aortică și hemoragia gastro-intestinală idiopatică, în timp ce studiile ulterioare au folosit diagnosticul ecocardiografic și endoscopic. Sigmoidoscopia este cea mai frecventă investigație utilizată pentru a vizualiza colonul, dar diagnosticele colonoscopice sunt de obicei utilizate în studiile retrospective. Multe studii nu au făcut distincția între sângerare și angiodisplazie fără sângerare; valvele protetice pot invada orificiile valvulare provocând o stenoză ușoară (nepotrivire pacient-proteză) .

Potrivit unui studiu, stenoza aortică severă se găsește la până la 15-25% dintre pacienții cu sângerări repetate . Mehta și colab. au investigat 29 de pacienți cu angiodisplazie gastrointestinală detectată la endoscopie cu ecocardiografie, dar nu au găsit niciun caz de stenoză aortică . În mod similar, Oneglia et al. au investigat 59 de pacienți și au constatat că doar unul dintre ei avea stenoză aortică . Într-un studiu prospectiv, de potrivire a cazurilor la 40 de pacienți la care s-a constatat că aveau angiodisplazie, Bhutani și colegii nu au constatat o prevalență crescută a stenozei aortice .

Pate și colegii au studiat retrospectiv 3,8 milioane de rezumate de externare și au constatat o asociere semnificativă (P < 0,0001) între stenoza aortică și sângerarea gastrointestinală presupusă a fi datorată angiodisplaziei. Vârsta a fost semnificativă din punct de vedere statistic ca factor de confuzie, deoarece pacienții care fuseseră diagnosticați cu ambele afecțiuni erau mai în vârstă decât pacienții cu una sau niciuna dintre ele (P < 0,0001) . Într-un alt studiu retrospectiv de caz-notă de 3.623 de pacienți cu stenoză aortică sau mitrală, s-a constatat că sângerarea gastrointestinală a fost semnificativ mai frecventă în grupul cu stenoză aortică (P < 0,001) .

Într-un studiu al pacienților diagnosticați cu angiodisplazie a tractului gastrointestinal pe o perioadă de 10 ani, ecocardiografia s-a corelat semnificativ cu stenoza aortică, dar nu și cu stenoza mitrală. Stenoza aortică semnificativă a fost de 2,6 ori mai frecventă decât la martori, iar stenoza aortică severă a fost de 4,1 ori mai frecventă decât în populația generală. Studiul a inclus pacienți diagnosticați atât prin angiografie, cât și prin endoscopie, spre deosebire de studiul lui Bhutani et al. .

Teorii etiologice

În 1971, Boss și Rosenbaum au descris distensia vaselor din mucoasa intestinală în cazurile post-mortem de stenoză aortică și au atribuit pierderile de sânge acestei cauze . Hipoxia cronică de grad scăzut poate stimula vasodilatația simpatică reflexă și relaxarea mușchilor netezi, progresând până la o adevărată ectasie a pereților vaselor .

O altă teorie este că hipoxia mucoasei colonice ar putea fi cauzată de embolii de colesterol de la valva aortică sau de forma alterată a undei pulsului în stenoza aortică. Angiodisplaziile au fost descrise în cardiomiopatia hipertrofică, în care se constată, de asemenea, o alterare a formei de undă a pulsului . Mai multe studii care au comparat cazurile de stenoză aortică și de stenoză a valvei mitrale au arătat o prevalență mai mare a hemoragiilor gastrointestinale în cazul primei . Alte leziuni valvulare ar putea provoca hipoxie cronică la nivelul mucoasei intestinale, dar nu induc o alterare a formei de undă a pulsului . Unii nu au găsit nicio asociere a stenozei aortice cu angiodisplazia, dar au constatat o frecvență ridicată a polipilor și tumorilor colonice, în timp ce alții au sugerat că sindromul Heyde este rezultatul final al degenerării senile atât a țesutului valvular aortic, cât și a mucoasei gastrointestinale .

Coagulopatie

S-a demonstrat că stenoza aortică provoacă vWS-2A dobândită. Descrisă pentru prima dată în 1968, aproximativ 270 de cazuri de vWS dobândit au fost publicate până în 2000. În 12% din cazuri, aceasta a fost cauzată de o afecțiune cardiovasculară . Factorul Von Willebrand (vWF) sintetizat de celulele endoteliale este stocat în multimeri ultra-mari și mediază aderența plachetară la locurile de afectare vasculară . Acesta circulă sub formă de multimeri mari, dintre care unul depășește dimensiunea trombocitelor . Viteza mare a fluxului sanguin în cadrul telangiectaziei necesită cei mai mari multimeri de vWF pentru a menține hemostaza .

VWS-2A dobândită în stenoza aortică provine din degradarea multimerilor vWF de către stresul de forfecare de-a lungul valvei bolnave. Un gradient de presiune aortică de 50 mmHg poate provoca coagulopatie . multimerii vWF se desfășoară de la o structură spiralată la un filament alungit și sunt apoi scindate . Degradarea celor mai grei multimeri ai vWF, care sunt cei mai eficienți în hemostaza mediată de trombocite, stă la baza coagulopatiei din sindromul Heyde .

Într-un studiu efectuat pe 50 de pacienți consecutivi cu stenoză aortică, dintre care 84% au fost tratați cu înlocuirea valvei aortice (AVR), 21% dintre pacienții cu stenoză aortică severă au suferit de hemoragii cutanate sau mucoase, iar 67-92% au prezentat anomalii hematologice care s-au corelat cu severitatea. Investigațiile hematologice au fost efectuate la 1 zi, 7 zile și 6 luni postoperator. Anomaliile s-au corectat în prima zi, dar au avut tendința de a recidiva la 6 luni, în special atunci când a existat o nepotrivire între pacient și proteză .

Yoshida și colegii au arătat deficite electroforetice ale multimerilor mari de vWF la pacienții cu stenoză aortică, care s-au rezolvat postoperator, dar nu s-au găsit diferențe între vWF pre și postoperator la pacienții cu regurgitare mitrală severă .

Într-un studiu asupra pacienților cu stenoză aortică, s-a constatat o incidență mai mare a timpului de sângerare prelungit care s-a corectat în urma intervenției chirurgicale . Alții au raportat pierderi de vWF multimer mare preoperator, dar timpul de sângerare s-a normalizat la 2 zile după operație, iar multimerii vWF s-au normalizat după 7 zile . Cu toate acestea, alții au demonstrat o relație de cauzalitate între stenoza aortică și vWS-2A .

Până în 1987, 30 de cazuri de angiodisplazie gastrointestinală superioară și inferioară au fost vindecate prin AVR. Angiodisplazia ar putea rămâne vizibilă la endoscopie chiar și după AVR, dar numai 1 din cele 30 de cazuri a dezvoltat vreodată hemoragie gastrointestinală recurentă .

Diagnostic

La un pacient în vârstă cu stenoză aortică stabilită, dezvoltarea anemiei prin deficit de fier ar trebui să ridice posibilitatea sindromului Heyde. Investigațiile inițiale ar trebui să exploreze alte posibilități, cum ar fi malignitatea gastrointestinală subiacentă, boala celiacă sau deficiența nutrițională. Prezența angiodisplaziei la sigmoidoscopie sau colonoscopie sau eșecul investigațiilor de a găsi un loc clar de sângerare gastrointestinală ar trebui să ridice posibilitatea sindromului Heyde. Pentru pacienții la care investigațiile inițiale nu arată nicio anomalie, angiodisplazia poate fi diagnosticată prin endoscopie cu capsulă.

Pacienții care se prezintă cu sângerare gastrointestinală trebuie examinați cu atenție pentru stenoză aortică și ar trebui să existe un prag scăzut pentru dispunerea unei ecocardiografii la pacienții cu colonoscopii normale sau cu malformații arteriovenoase dovedite. Este important să se ia în considerare posibila prezență a sindromului Heyde în cazul în care se ia în considerare AVR metalică, deoarece ulterior este necesară anticoagularea pe toată durata vieții.

În vWS-2A, testele de screening de rutină pentru vWS sunt de obicei normale. Standardul de aur este electroforeza în gel a vWF . vWS-2A se caracterizează prin absența multimerilor mari de vWF observați la electroforeza SDS-agaroză . Sensibilitatea diferitelor teste pentru vWS-2A a fost clasificată după cum urmează: electroforeza în gel (cea mai sensibilă), timpul de închidere PFA-100, timpul de sângerare cutanată, activitatea cofactorului ristocetină vWF și nivelul antigenului vWF (cel mai puțin sensibil) .

Tratament

Pacienții cu sindrom Heyde care sunt tratați prin rezecție intestinală continuă, în general, să sângereze din alte locuri, în timp ce AVR vindecă, de obicei, tulburarea de coagulare și anemia. Un studiu retrospectiv efectuat pe 91 de pacienți cu stenoză aortică și sângerare gastrointestinală cronică inexplicabilă a arătat că sângerarea a încetat la 93% dintre pacienții tratați prin înlocuirea valvei, comparativ cu 5% dintre cei tratați chirurgical, cu sau fără rezecție intestinală. Cifra de 5% reprezintă însă un singur pacient, care a avut sângerări recurente din cauza toxicității warfarinei .

Tratamentele vWS-2A propriu-zise includ concentratele de factor VIII/vWF și desmopresina , dar vWS dobândit nu răspunde bine la acestea . Pacienții cu vWS-2A dobândit pot fi mai predispuși la sângerări sub bypass cardiopulmonar și există argumente pentru investigarea și tratarea profilactică a acestuia, chiar dacă nu este simptomatic. S-a propus ca în ghidurile pentru tratamentul stenozei aortice să se adauge sângerarea cauzată de angiodisplazia intestinală cu vWS-2A dobândită demonstrabilă ca indicație pentru înlocuirea valvei și ca monitorizarea severității vWS-2A dobândită să fie considerată ca unul dintre factorii care determină momentul intervenției chirurgicale . Sistemul PFA-100 poate oferi un instrument de screening disponibil în comerț pentru vWS-2A .

Episoadele de sângerare severă pot necesita transfuzii de sânge și rezecție intestinală de urgență. Rezolvarea hemoragiilor gastrointestinale în urma AVR a întărit recomandarea pentru AVR în sindromul Heyde . Unii autori au susținut AVR în prezența anemiei prin deficit de fier, chiar dacă stenoza valvei aortice este nesemnificativă din punct de vedere clinic.

Mulți pacienți vârstnici pot fi inapți pentru AVR sau pot refuza intervenția chirurgicală. Tratamentul conservator include suplimente orale de fier, dar pot fi necesare transfuzii regulate de sânge. Combinația de estrogen și progesteron a fost utilizată pentru a reduce sângerarea din angiodisplazie, deși mecanismul de acțiune nu este înțeles . În cazurile grave, acest lucru ar putea reduce la jumătate necesarul de transfuzii . La pacienții cu sângerări recurente grave, endoscopia cu terapie cu laser poate fi o opțiune. În aceste circumstanțe, poate fi luat în considerare tratamentul cu octreotidă . Mulți pacienți vârstnici au comorbidități care necesită anticoagulante sau agenți antiplachetarieni, dar acestea ar trebui evitate, în special în cazurile severe.

Concluzie

Anemia feriprivă și stenoza aortică sunt frecvente la vârstnici, dar asocierea lor cu angiodisplazia și sângerarea nu este în general recunoscută. Sindromul Heyde este o afecțiune complexă, rezultată din interacțiunile dintre stenoza aortică, angiodisplazia intestinală și vWS-2A dobândită. AVR mai degrabă decât rezecția intestinală duce la rezolvarea pe termen lung a anemiei și ar trebui să fie luată în considerare în cazurile severe. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat al sindromului Heyde este esențial, dar necesită o muncă în echipă și o legătură între diferite specialități.

Puncte cheie

• Există o asociere între stenoza aortică severă și sângerarea din angiodisplazia intestinală.

• Stenoza aortică duce la vWS-2A dobândită.

• Înlocuirea valvei oferă rezolvarea pe termen lung a hemoragiilor.

• Toți pacienții cu stenoză aortică ar trebui să fie depistați pentru anemie feriprivă.

• Antiplachetarii și anticoagulantele trebuie utilizate cu precauție la acești pacienți pentru a reduce riscul de sângerare.

Conflicte de interese

Nici unul.

Date suplimentare

Datele suplimentare sunt disponibile la Age and Ageing online.