Sindromul Fabella

Definiție/Descriere

Un sindrom este un termen dat unui grup de simptome care, în mod colectiv, indică sau caracterizează o boală, o tulburare psihologică sau o altă stare anormală. În cazul unui sindrom de fabulă, acesta indică o stare anormală cauzată de un os mic posterolateral în articulația genunchiului. Durerea posterolaterală a genunchiului poate fi asociată cu prezența unei fabule, iar această incidență poate fi denumită sindrom de fabulă. Sindromul trebuie luat în considerare atunci când se constată sensibilitate pe fața posterioară a condilului femural lateral.

Anatomie relevantă din punct de vedere clinic

Fabella

Fabella este un os sesamoid în capsula posterolaterală a articulației genunchiului uman. Fabela este situată în fața posterioară a genunchiului, unde se intersectează liniile de tensiune de tracțiune. Acesta se articulează cu partea posterioară a suprafeței articulare a condilului femural lateral și este încorporat în fibrele musculare ale mușchiului gastrocnemius. În partea anterioară, fabela este mărginită de capsula posterioară a articulației genunchiului, iar în partea posterioară este situată la capătul ligamentului popliteu oblic și al tendonului gastrocnemian lateral. În plus, ligamentul fabelofibular (sau lig. de Vallois) merge până la inserția sa distală la nivelul capului fibular. Din punct de vedere funcțional, se crede că fabula are un rol similar cu cel al rotulei în redirecționarea forțelor de extensie ale articulației genunchiului dintr-un punct în altul, în timp ce fabula redirecționează forțele de pe partea flexoare

Epidemiologie /Etiologie

Prezența fabulei la om variază foarte mult și este raportată în literatura de specialitate ca fiind cuprinsă între 20% și 87%. Fabula poate fi găsită la 10 până la 30% din populație și, dacă este prezentă, există o șansă de 50% ca aceasta să fie bilaterală. În anumite cazuri se poate observa o tendință familială pentru o variantă anatomică (os accesoriu). Studii anatomice recente sugerează că prezența unei fabule este mai mare în rândul populației asiatice. Incidența crescută la populația asiatică s-ar putea referi la obiceiuri diferite în funcție de îngenunchere și ghemuire și, prin urmare, la forțe de tracțiune crescute. Un alt factor de risc sugerat pentru dezvoltarea simptomelor este legat de somatotip; tipurile corporale ectomorfe sunt mai susceptibile de a dezvolta neuropatie decât cele endomorfe. Aceasta se poate datora unei izolări mai reduse de către țesutul adipos subcutanat la indivizii cu somatotipuri ectomorfe.

Sindromul Fabella a fost identificat ca fiind o cauză mai puțin frecventă, dar relevantă, a durerii post-TKA din cauza iritației mecanice a țesuturilor posterolaterale ale genunchiului. Simptomele sindromului fabella sunt durerea posterolaterală și o senzație de prindere (sau un sunet de clic) la flexia genunchiului. Prichett a sugerat o asociere între prezența fabelei și un risc crescut de OA a genunchiului.

Câteva dintre simptome sunt o durere în regiunea posterolaterală care doare și mai tare prin extensia completă a genunchiului și, din cauza compresiei împotriva condilului femural, poate exista sensibilitate locală. Cele mai multe dintre aceste simptome sunt rezultatul frecării repetitive a fabulei peste condilul femural posterolateral.

Examinarea microscopică a probelor histologice din fabulele excizate a arătat două tendințe vizibile:

1. Prima a fost o fabulă osoasă care a prezentat caracteristici similare cu cele ale unui os lung tipic. Osul compact înconjura un nucleu de os spongios, care avea o măduvă osoasă sau o cavitate medulară. Examinarea amănunțită la mărire mare a arătat că această tendință are adipocite și țesut conjunctiv. De asemenea, s-a găsit fibrocartilaj la periferie și fibre de colagen.
2. Cea de-a doua tendință a existat în afara cartilajului hialin eozinofilic cu condrocite aplatizate în interiorul lacunelor. Aceasta a fost identificată ca fiind superficială față de osul subcondral.

Caracteristici/prezentare clinică

În majoritatea cazurilor, fabulația nu doare. Dacă doare, se numește sindrom de fabulă. Acesta este recunoscut printr-o durere ascuțită, sensibilitate locală și intensificarea durerii în zona fabulei prin extensia completă a genunchiului. De asemenea, poate provoca durere în timpul flexiei genunchiului, urcării scărilor, șezutului cu picioarele încrucișate și activităților sportive. Durerea este asociată cu solicitări de tip varus asupra genunchiului și cu rotația internă pasivă și activă a tibiei. Atunci când fabula este prea aproape de nervul fibular comun, poate fi motivul furnicăturilor, căderii piciorului și mersului în trepte ( de exemplu, în timp ce ridică un picior în timpul mersului, piciorul va atârna cu degetele îndreptate în jos, persoana va trebui să ridice piciorul mai sus pentru ca degetele să nu zgârie podeaua).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul durerii și disfuncției genunchiului postero-lateral poate fi dificil, dar este important pentru o bună intervenție. Chistul lui Baker, instabilitatea ligamentară laterală, rupturile meniscale și hipomobilitatea articulației tibiofibulare proximale trebuie, de asemenea, luate în considerare. Există și alte structuri anatomice multiple care ar putea fi sursa, inclusiv structurile colțului postero-lateral, banda ilio-tibială și tendonul bicepsului femural.

Aspectul neregulat al fabulei poate fi confundat cu un corp străin. La IRM poate apărea ca o anomalie posterioară a condilului femural, care uneori poate fi interpretată ca un defect osteocondral sau un corp liber. Cu toate acestea, acest corp liber este ușor de diferențiat de fabulă deoarece fabula se îndepărtează de condilul femural lateral în timpul flexiei genunchiului.

Proceduri de diagnosticare

Fabula osoasă poate fi detectată prin palpare, imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) și ecografie.

Măsuri de rezultat

Scala analogică vizuală

Chestionarul KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) evaluează starea funcțională și calitatea vieții (QoL) a pacienților cu orice tip de leziune a genunchiului care prezintă un risc crescut de apariție a OA; de exemplu, pacienții cu leziuni ale ligamentului încrucișat anterior (ACL), leziuni ale meniscului sau leziuni condrale.

Examinare

Examinarea fizică poate evidenția prezența unei tumefacții/tensiuni în fața posterolaterală a genunchiului.

Palparea fabulei poate sugera prezența unui nodul ferm în șanțul popliteu posterolateral stâng, medial față de tendonul bicepsului femural și cu un diametru de aproximativ 1 cm.

Amplitudinea mișcărilor arată că exercițiile de investigație activă care au cea mai mare probabilitate de a fi sensibile sunt ghemuirea profundă, extensia completă a genunchiului. Trebuie efectuată evaluarea mișcărilor accesorii ale fabulei în sens medial-lateral și superior-inferior. Ar trebui efectuată o examinare a jocului articular al articulației tibiofibulare proximale și al articulației patelofemurale pentru a diferenția simptomele legate de fabulă de cele ale articulațiilor patelofemurale și tibiofibulare proximale.

Screeningul general pentru integritatea structurilor articulare ale genunchiului inclus testul varus-valgus, testul lui Lachman, testul sertarului antero-posterior și testul de tracțiune este necesar pentru a evalua ligamentele încrucișate, ligamentele colaterale și meniscurile și pentru a exclude alte cauze ale durerii posterolaterale.

Ar trebui efectuată o examinare amănunțită a forței mușchilor,

Provocarea mecanică a afectării nervului fibular comun este justificată datorită apropierii apropiate a fabulei. Se observă furnicături laterale ale gambei inferioare la compresia nervului (semnul lui Tinel)

Radiografiile și uneori ecografiile sunt utilizate pentru a confirma prezența unui sesamoid fabular. Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi valoroasă pentru a exclude alte cauze de durere de genunchi. În plus, imagistica prin rezonanță magnetică poate arăta modificări asociate cu iritarea fabelei, inflamație, îngroșarea tendonului gastrocnemian lateral și dovezi de canelare a cartilajului articular pe condilul femural lateral posterior.

Management medical

Sindromul durerii de fabulă trebuie gestionat inițial în mod conservator, dar dacă simptomele persistă rezecția chirurgicală a fabulei cu reconstrucția corespunzătoare a colțului posterolateral al genunchiului, este un tratament definitiv eficient. Injectarea de anestezice locale sau steroizi în apropierea locului trebuie efectuată ca primă intervenție. Tratamentul nechirurgical include injectarea de steroizi, imobilizarea cu atele și ghips, restricționarea temporară a activității, modalitatea fizică, terapia manuală și agenți analgezici.

Terapia cu unde de șoc extracorporale radiale (rESWT) captează atenția ca o nouă strategie de tratament pentru diverse probleme musculo-scheletice, datorită eficienței, caracterului neinvaziv și aplicabilității sale. rESWT presupune livrarea a trei mii de unde de șoc la o frecvență de 12 Hz. Această procedură poate fi efectuată la intervale de două săptămâni pentru un total de una până la patru ori. Mecanismul rESWT implică distrugerea nervilor senzoriali nemielinizați, efectul analgezic de hiperstimulare și neovascularizarea în țesuturile degenerate. Într-o serie, după tratament, pacienții au observat o scădere bruscă a intensității durerii: în trei cazuri, intensitatea durerii a variat de la opt la unu; iar într-un caz, intensitatea durerii a variat de la patru la zero. Aceste scăderi ale scalei de intensitate a durerii au rămas la o vizită clinică de urmărire la două luni.

Cu toate acestea, la pacienții care nu răspund la tratamentul nonoperator, se poate efectua un tratament chirurgical. O excizie a fabulei poate fi efectuată cu succes fie ca o procedură deschisă, fie ca o procedură artroscopică.

Gestionarea prin fizioterapie

Cercetarea sugerează ameliorarea simptomelor prin fizioterapie. Terapia manuală poate fi o soluție temporară. Utilizarea mobilizării fabulei și a țesuturilor moi ale gastrocnemiului lateral urmată de alunecări mediale, laterale și inferioare ale fabulei determină o reducere imediată a durerii posterolaterale a genunchiului. Aceasta crește toleranța la activitățile care implică flexia, extensia și rotația genunchiului. Flexia activă limitată a genunchiului poate fi îmbunătățită până la o amplitudine completă de mișcare a articulației genunchiului. Nervul peroneu comun poate fi mobilizat în direcția laterală, departe de fabulă. Un raport de caz clinic realizat de T.Zipple et al. a sugerat o reducere a simptomelor la un pacient prin tehnica de autogestionare a flexiei genunchiului afectat la 90 de grade în decubit ventral și apoi tragerea piciorului în sens ascendent de către o rudă.

Conform studiului, după o excizie deschisă a fabulei, nu există nicio restricție în ceea ce privește amplitudinea de mișcare (ROM), iar exercițiile de flexie/extensie sunt inițiate imediat postoperator pentru a evita pierderea de mișcare. Nu se utilizează în mod obișnuit o orteză. Pacientului i se permite să suporte greutatea după cum este tolerat, cu ajutorul cârjelor, până când poate să se deplaseze fără să șchiopăteze. În mod obișnuit, cârjele sunt necesare în primele 2 săptămâni postoperatorii. Cu toate acestea, utilizarea cârjelor este la discreția pacientului. Pompele de gleznă, ridicările picioarelor drepte și exercițiile pentru cvadriceps sunt inițiate imediat postoperator, după cum sunt tolerate, iar frecvența este crescută treptat până la 3 până la 5 ori pe zi. Revenirea la activitățile competitive este permisă după aproximativ 3 până la 4 luni, când capsula și țesuturile moi s-au vindecat suficient.