Criza hipertensivă bilaterală întârziată cu CyPass Micro-stent - The highs and lows | Grain of sound

2. Raport de caz

O femeie în vârstă de 55 de ani avea un istoric ocular anterior de nistagmus congenital și astigmatism miop, gestionat la același cabinet de 14 ani. Antecedentele sale medicale includeau o fuziune discală cervicală (C5-6) la vârsta de 37 de ani, epilepsie și bursită olecraniană a brațului drept. Medicamentele ei includeau valproat de sodiu 700 mg de două ori pe zi și suplimente de calciu și vitamina D. În 2004, ea a prezentat o presiune intraoculară crescută la 40 mmHg la ochiul drept și 27 mmHg la ochiul stâng (măsurată cu tonometrie de aplanare Goldmann).

Acuitatea ei vizuală nu a fost niciodată măsurată ca fiind mai bună de 6/12 bilateral. Rapoartele ei cupă-disc au fost de 0,7 la ochiul stâng și 0,8 la ochiul drept, cu unghiuri deschise la gonioscopie. Grosimea corneei sale centrale pe tomografia în coerență optică a fost de 578μm ochiul drept și 584μm în ochiul stâng. Examinarea a demonstrat un scotom inferior bilateral, cu pierderi inferioare arcuate bilaterale pe câmpurile vizuale Humphrey; acest lucru nu a progresat în timpul tratamentului. A fost începută cu Timolol 0,5% BD; până în 2018, presiunile sale au fost menținute aproape de presiunea țintă de 20 mmHg cu Timolol 0,5% BD.

Obținută în 2014, tomografia în coerență oculară (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) la prezentare a demonstrat o grosime a stratului de fibre nervoase retiniene de 64 μm la ochiul drept și de 46 μm la ochiul stâng, cu zone de margine a capului nervului optic de 0.88 și, respectiv, 0,90 mm2, (Fig. 1).

În 2018, pacientul a dezvoltat cataractă semnificativă din punct de vedere vizual, cu reducerea acuității vizuale la 6/18 bilateral, fără semne de progresie a progresiei neuropatiei optice glaucomatoase. La acest moment, presiunile ei erau de 30 mmHg la ochiul stâng și 33 mmHg la ochiul drept. O schimbare la picături oculare combinate de latanoprost 0,005% și timolol 0,5% a dus la reducerea presiunii la 15-24 mmHg bilateral în timpul observației. Latanoprostul nu a fost bine tolerat (disconfort ocular), iar scăderea vederii a fost asociată cu cataractă fără progresie glaucomatoasă asociată. (Fig. 2, Fig. 3):

A fost luată decizia împreună cu pacientul de a efectua inserția CyPass împreună cu extracția cataractei. Refracția sa preoperatorie cu echivalent sferic a fost de -6,50 D la ambii ochi, cu lungimi axiale de 25,2 mm la ochiul drept și de 24,9 mm la ochiul stâng.

Pacienta a fost programată pentru inserția CyPass împreună cu extracția cataractei și inserția unei lentile intraoculare la ochiul stâng (26/3/18) și la ochiul drept două săptămâni mai târziu (9/4/18). Nu au existat complicații intraoperatorii sau postoperatorii; pacienta a fost începută cu ciprofloxacină 0,3% și dexametazonă 0,1% picături TDS și nepafenac 0,1% zilnic timp de trei săptămâni și a încetat medicația pentru glaucom. Medicamentele sale sistemice au rămas neschimbate. La revizuirile seriale la o zi și la o săptămână, pacienta a obținut cea mai bună acuitate vizuală corectată de 6/12 la ambii ochi – la ambele vizite, presiunile sale intraoculare au rămas între 10 și 14 mmHg bilateral. La revizuirea la o lună, pacienta a menținut o acuitate vizuală cel mai bine corectată de 6/12 la ambii ochi, notând presiuni intraoculare de 14 mmHg la ochiul drept și de 13 mmHg la ochiul stâng.

La două luni după operație, pacienții au prezentat o criză hipertensivă oculară acută bilaterală: presiunile intraoculare măsurate au fost de 83 mmHg la ochiul drept și de 56 mmHg la ochiul stâng. Acuitatea vizuală cel mai bine corectată a fost, de asemenea, redusă la 6/60 la ochiul drept și la 6/15 la ochiul stâng.

Examinarea clinică a evidențiat un edem microchistic cu o cornee încețoșată la ambii ochi. Camera anterioară era adâncă și liniștită. Gonioscopia a demonstrat unghiuri deschise și un implant CyPass bine poziționat. Nu existau dovezi vizibile de ocluzie luminală la niciunul dintre ochi. Oedemul microchistic și ceața au fost foarte ușoare și nu au împiedicat o examinare precisă a camerei anterioare și au dispărut în 24 de ore. În ziua următoare, constatările examinării au fost repetate și confirmate.

Pacientului i s-a administrat acetazolamidă orală, apraclonidină 0,5% și picături de travaprost 0,04%/timolol 0,5%. Cu modificări minime ale presiunii intraoculare pe parcursul a 2 h, a fost supusă unei paracenteze la ochiul drept care a redus presiunea intraoculară la 11 mmHg. I s-a administrat o doză suplimentară de 500 mg de acetazolamidă care a stabilizat ochiul drept la 10 mmHg și ochiul stâng la 30 mmHg. Apoi a fost externată cu travaprost 0,04%/timolol 0,5%, tartrat de brimonidină 0,2%/brinzolamidă 1% și acetazolamidă 250mg de patru ori pe zi.

În decurs de o săptămână, cu citiri ale presiunii intraoculare în limita a 6 mmHg față de cele de mai sus, pacienta a fost redusă la 250mg de acetazolamidă zilnic. La 1 săptămână de la prezentare, presiunile au fost măsurate la 16 mmHg la ochiul drept și 25 mmHg la ochiul stâng cu o acuitate vizuală corectată cel mai bine de 6/24 și 6/15 la ochiul drept și, respectiv, la ochiul stâng.

La 2 săptămâni de la prezentare, pacientul era încă pe acetazolamidă 250mg o dată pe zi, cu presiuni intraoculare de 7 mmHg la ochiul drept și 24 mmHg la ochiul stâng, cu o vedere redusă la 6/30 la ochiul drept și 6/30 la ochiul stâng. Examenul clinic a evidențiat o cameră anterioară puțin adâncă și unghiuri deschise. La ochiul drept a fost identificat, de asemenea, un mic revărsat coroidal inferior și o maculopatie hipotonă. Acetazolamida și tartratul de brimonidină 0,2%/brinzolamida 1% au fost întrerupte.

Presiunea intraoculară a pacientului s-a stabilizat ulterior, iar efuziunea coroidiană și maculopatia hipotonică s-au rezolvat. Au fost identificate opacifieri bilaterale ale camerei posterioare la 3 luni postoperator și a fost efectuată capsulotomia bilaterală cu laser YAG la nouă luni postoperator, fără complicații. La un an post-prezentare, pacientul a prezentat presiuni intraoculare de 13 mmHg la ochiul drept și 24 mmHg la ochiul stâng în timp ce era sub tratament cu travaprost 0,04%/timolol 0,5%. Cea mai bună acuitate vizuală corectată la ochiul drept a fost de 6/12 bilateral; la examinare au fost observate camere anterioare profunde cu stenturi CyPass bine poziționate bilateral. Testele de câmp vizual au fost repetate, care nu au demonstrat nici o progresie nici un nou defect de câmp sau progresie a glaucomului.