Sarcina heterotopică: Un diagnostic pe care ar trebui să îl suspectăm mai des | Grain of sound

Gestația heterotopică spontană este o afecțiune clinică rară și potențial periculoasă, în care apar în același timp sarcini intrauterine (UI) și extrauterine. Poate fi o afecțiune care pune în pericol viața și poate fi ratată cu ușurință, diagnosticul fiind trecut cu vederea. Este necesar un indice ridicat de suspiciune la femeile cu factori de risc pentru o sarcină ectopică și la femeile cu risc scăzut cu o gestație IU care prezintă lichid liber cu sau fără o masă anexială sau la cele care prezintă dureri abdominale acute și șoc. Componenta ectopică este de obicei tratată chirurgical, iar cea IU este de așteptat să continue normal.

O femeie în vârstă de 28 de ani, gravidă III Para II, a fost internată în serviciul de urgență la 10 săptămâni de amenoree, cu dureri abdominale acute, dispnee și hipotensiune arterială. Nu avea sângerări vaginale. Sarcina ei actuală a apărut spontan. Aceasta a fost o concepție spontană, fără tratament de fertilitate anterior, iar ea nu a folosit niciun mijloc de contracepție. Anamneza ei medicală nu a sugerat antecedente de boală inflamatorie pelvină, avorturi, infertilitate sau intervenții chirurgicale sau traumatisme abdominale. Examenul fizic a evidențiat o femeie conștientă, cu conjunctivele decolorate și paloare cutanată, tensiune arterială sistolică de 70 mmHg, dificultăți de respirație, transpirație abundentă și o tahicardie, cu un puls slab și rapid de 130 de bătăi pe minut. Examenul abdominal a fost sugestiv pentru un abdomen acut, cu sensibilitate severă, gărzi și rigiditate. Datele de laborator la internare au arătat un număr de globule albe de 7900 elemente/mm3, un hematocrit de 18% și o concentrație serică de hemoglobină de 9,1 g/dl, cu un nivel normal al trombocitelor din sânge (390.000/mm3), o uree sanguină de 0,45 g/L și un nivel de creatinină de 10 mg/L. Datele de laborator privind hemostaza, chimia și lipaza serică au fost în limite normale. Pacienta a fost internată în unitatea de terapie intensivă (ICU) cu o evaluare rapidă a căilor aeriene, a respirației și a circulației. A fost asigurată prin prelevarea unei linii venoase centrale (cateter central inserat periferic) și a fost începută resuscitarea inițială cu ser fiziologic și soluții cristaloide convenționale. După stabilitate hemodinamică, a fost realizată o ecografie abdominală (US), care a demonstrat lichid intraperitoneal liber și o gestație IU cu aspect normal, cu un sac de 33,79 mm în diametru și o lungime coroană-fese (CRL) de 28 mm, cu o frecvență cardiacă fetală pozitivă, în concordanță cu o vârstă fetală de aproximativ 10 săptămâni și 2 zile de amenoree . Aceste constatări US (sarcină IU disponibilă cu un lichid intraperitoneal liber) la o pacientă în șoc hipovolemic fără antecedente de traumă ne-a făcut să ne gândim la prezența unei posibile sarcini ectopice concomitente care nu a apărut la ecografia de urgență la patul pacientului. În plus, pacienta a devenit acut hipotensivă cu o creștere asociată a circumferinței abdominale. Acest episod de hipotensiune a fost minim receptiv la resuscitarea cu fluide. O hemogramă de stat a confirmat o scădere acută a hematocritului. A fost indispensabilă mutarea pacientei în sala de operație pentru o intervenție chirurgicală de urgență pentru a controla sursa de sângerare. O laparotomie exploratorie de urgență a fost efectuată sub anestezie generală printr-o incizie subumbilicală, ceea ce a dus la descoperirea unei sarcini hetertopice rupte. Au fost evacuați 1,5 L de sânge din cavitatea peritoneală liberă. A existat, de asemenea, o sarcină ectopică tubară stângă de 3-4 cm. Ambele ovare păreau normale. S-a efectuat o salpingectomie totală stângă cu îndepărtarea hemoperitoneului și lavaj peritoneal. Pacienta a fost transfuzată cu 8 unități de sânge în timpul și după operație. Perioada postoperatorie a decurs fără evenimente. Histologia specimenului de salpingectomie a confirmat vilozități corionice care sugerează o sarcină ectopică. În prima zi postoperatorie a fost efectuată o ecografie abdominală, care a evidențiat o sarcină IU viabilă. Pacienta s-a recuperat fără evenimente și a fost externată din spital în termen de 4 zile. Sarcina IU a decurs fără complicații. Această sarcină este în prezent estimată la 6 luni, cu controale ecografice satisfăcătoare, iar pacienta nu prezintă niciun simptom.

Ultrasonografia arată lichid intraperitoneal liber și o gestație intrauterină cu aspect normal, cu o frecvență cardiacă fetală pozitivă, în concordanță cu o vârstă fetală de aproximativ 10 săptămâni de amenoree

Probă de salpingectomie

Gestația heterotropică este definită ca prezența unor gestații multiple, una fiind prezentă în cavitatea uterină și cealaltă în afara uterului, frecvent în trompele uterine și mai rar în colul uterin sau în ovar. A fost raportată pentru prima dată în 1708 ca o constatare de autopsie. În ciclurile de concepție naturală, sarcina heterotopică este un eveniment rar, apărând la <1/30.000 de sarcini. Ea apare în aproximativ 0,08% din toate sarcinile. Cu toate acestea, în cazul tehnicilor de reproducere asistată, această incidență crește între 1/100 și 1/500. Apare în 5% din sarcinile obținute după fertilizarea in vitro. A fost raportată, de asemenea, o sarcină heterotopică triplă spontană, cu doi saci vitelinici observați într-o singură trompă. Într-un alt caz, a fost raportată o sarcină ectopică în fiecare trompă cu o singură gestație UI. Sarcinile heterotopice sunt de obicei diagnosticate între 5 și 34 de săptămâni de gestație. Tal et al. au raportat că 70% dintre sarcinile heterotopice au fost diagnosticate între 5 și 8 săptămâni de gestație, 20% între 9 și 10 săptămâni și doar 10% după a 11-a săptămână. Cazul nostru a fost diagnosticat la 11 săptămâni, când sarcina ectopică a fost ruptă. Diagnosticul precoce al sarcinii heterotopice este adesea dificil, deoarece simptomele clinice lipsesc. De obicei, predomină semnele sarcinii extrauterine. În literatura de specialitate au fost definite patru semne și simptome comune de prezentare, durere abdominală, masă anexială, iritație peritoneală și uter mărit. Durerea abdominală a fost raportată în 83% dintre cazuri, iar șocul hipovolemic cu sensibilitate abdominală, care este cazul pacientei noastre, a fost raportat în 13% dintre sarcinile heterotopice. În plus, jumătate dintre pacienți nu s-au plâns de sângerare vaginală într-o altă publicație. Sângerarea vaginală apare; cu toate acestea, ea poate fi retrogradă de la sarcina ectopică datorită endometrului intact al sarcinii UI. Progresele recente în ecografia transvaginală (TVS) au ajutat la diagnosticarea precoce a sarcinii heterotrope. US, în special scanarea transvaginală, s-a dovedit a fi un instrument neprețuit în diagnosticarea acestei afecțiuni. Cu toate acestea, sensibilitatea TVS în diagnosticarea sarcinii heterotrope este de numai 56% la 5-6 săptămâni. În TVS a uterului, imaginea tipică a unei sarcini heterotopice este prezența unei gestații IU care coexistă cu o sarcină ectopică cornuală care conține un embrion . Un studiu retrospectiv al imaginilor ultrasonografice a constatat că un inel tubar (o masă anexială cu o margine ecogenă concentrică de țesut, un sac gestațional, care înconjoară un centru gol hipoecogen) a fost prezent în 68% dintre sarcinile ectopice în care trompa nu s-a rupt. În cazul în care sarcina este <6 săptămâni, diagnosticul este prezența unei activități cardiace. Uneori, chiar și cu TVS, sacul anexial poate fi confundat cu un corp galben hemoragic sau cu un chist ovarian, în special în ovarele hiperstimulate. O sarcină heterotropă trece neobservată în prezența unei sarcini IU. Prin urmare, dacă nivelurile de beta-hCG (gonadotropină corionică umană) sunt mai ridicate pentru perioada de gestație cu o sarcină UI, trebuie să se caute o sarcină tubară coexistentă. Uneori, nu există constatări anexiale concludente și diagnosticul de sarcină ectopică se poate baza pe alte caracteristici ecografice, cum ar fi hematoperitoneul, hematosalpinxul și lichidul liber în peritoneu sau în pelvis; de exemplu, în punga lui Douglas. În cazul nostru, semnele și simptomele de peritonism și șoc au rezultat din hemoragia internă secundară sarcinii tubare ectopice rupte. Uneori, identificarea unei sarcini IU poate deturna atenția de la posibilitatea unei sarcini ectopice concomitente. Cu toate acestea, chiar dacă bănuim existența acesteia, identificarea sa în US este de obicei mult mai dificilă în prezența unui hemoperitoneu mare. În cazul unei sarcini UI cu dureri abdominale inferioare acute, trebuie luată în considerare posibilitatea unei sarcini heterotopice. Această afecțiune este foarte rară într-un ciclu natural. Cu toate acestea, odată cu utilizarea din ce în ce mai frecventă a tehnicilor de concepție asistată, medicii trebuie să fie atenți la faptul că confirmarea unei sarcini IU sau ectopice clinic sau prin ecografie nu exclude o sarcină ectopică, respectiv IU coexistentă. După diagnosticare, componenta ectopică, în caz de ruptură, este întotdeauna tratată chirurgical, iar sarcina IU este de așteptat să continue în mod normal. În cazul în care sarcina ectopică a fost depistată precoce și nu a fost ruptă, opțiunile de tratament includ gestionarea expectativă cu aspirație și instalarea de clorură de potasiu sau prostaglandină în sacul gestațional. Metotrexatul sistemic (MTX) sau injectarea locală de MTX nu poate fi utilizat într-o sarcină heterotopică din cauza toxicității sale, deși unii autori au utilizat instilarea unei doze mici. Abordul laparoscopic este fezabil din punct de vedere tehnic pentru ambele cazuri, fără a perturba evoluția unei sarcini IU.

Imaginea unei ecografii transvaginale a uterului (secțiune transversală) care arată o gestație intrauterină (săgeată neagră) coexistând cu o sarcină ectopică cornuală (*) cu un sac de 25 mm în diametru, care conține un embrion cu o lungime de 13 mm

Ultrasonografie care demonstrează lichid liber adiacent rinichiului, în concordanță cu o cantitate mare de hemoperitoneu la o pacientă cu sarcină ectopică ruptă

În rezumat, medicii trebuie să fie atenți la faptul că confirmarea unei sarcini UI clinic sau ecografic nu exclude coexistența unei sarcini ectopice care trebuie suspectată sistematic la orice femeie care prezintă dureri abdominale cu șoc hipovolemic în timpul sarcinii.