Hepatic hydrothorax: An update and review of the literature | Grain of sound

Tratamentul HH refractară

HHH refractară apare în condițiile unei perturbări semnificative a excreției de Na+ (< 10 mEq/d); prin urmare, măsurile care vizează tratarea ascitei nu o pot elimina.

Farmacoterapie: În ciuda absenței unei farmacoterapii specifice pentru HH refractară, este posibilă utilizarea medicamentelor recomandate pentru tratamentul hipertensiunii portale. Una dintre publicații a demonstrat efectele bune ale octreotidului, un analog sintetic al somatostatinei, prescris după utilizarea ineficientă a diureticelor cu o dietă săracă în sodiu, pleurodeză și TIPS. Acesta a fost perfuzat intravenos în doză de 25 μg/h în prima zi, 50 μg/h în a doua zi și 100 μg/h în următoarele cinci zile. Apoi a fost injectat subcutanat. Cantitatea de lichid din cavitatea pleurală a scăzut după a cincea zi. În timpul unei perioade de șase luni de observație, nu a existat nicio recidivă a HH. Efectul pozitiv al octreotidei poate fi explicat prin capacitatea sa de a suprima activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron indusă de diuretice, precum și de a crește excreția de Na+ și apă.

Într-un alt caz, s-a obținut un rezultat pozitiv după o cură de cinci zile de terapie cu terlipresină în asociere cu perfuzii de albumină administrată la un pacient cu LC decompensată care avea sindrom hepatorenal de tip 1 împreună cu HH.

Toracocenteza terapeutică: Toracocenteza repetată este procedura de rutină pentru a elimina lichidul din spațiul pleural în HH refractară. Această procedură este relativ sigură chiar și la pacienții cu un risc crescut de sângerare. Cu toate acestea, este important să se țină cont de posibilitatea complicațiilor asociate cu aceasta, cum ar fi pneumotoraxul, empiemul pleural, infecția purulentă a țesuturilor moi ale peretelui toracic și embolia aeriană, printre altele. În plus, toracocenteza de volum mare, care este necesară într-un anumit număr de cazuri, poate crește permeabilitatea microvasculară și poate provoca edem pulmonar de reexpansiune. Acesta apare din cauza reacției inflamatorii însoțite de producerea de specii reactive de oxigen și de radicali superoxid ca răspuns la expansiunea rapidă a plămânului inițial colapsat. Mediatorii cheie ai inflamației în această situație patologică pot fi interleukina 8, leucotriena B4, factorul chemotactic și activator al monocitelor, factorul de necroză tumorală α și interleukina 1 β cu participarea căii de semnalizare Rho/ROCK. Un alt factor posibil este o creștere a presiunii hidrostatice în vasele sanguine pulmonare care duce la o scurgere de plasmă în spațiul interstițial.

Pentru a evita re-expansiunea edemului pulmonar, se consideră oportună îndepărtarea unui singur litru de transudat la un moment dat. Între timp, un studiu realizat de Feller-Kopman et al, care a inclus 185 de pacienți care au fost supuși unei toracocenteze de volum mare (de la 1 la mai mult de 3 L), nu a constatat semne clinice și radiologice de edem pulmonar de reexpansiune la mulți dintre ei, iar apariția acestei complicații nu a depins de cantitatea de lichid eliminat, de presiunea pleurală și de elasticitatea pleurală. Autorii au propus revizuirea recomandărilor de limitare a volumului de toracocenteză și au presupus ca aceasta să fie oprită doar dacă există senzații neplăcute în torace sau o scădere a presiunii pleurale la mai puțin de -20 mmH2O la sfârșitul expirației.

Drenajul cavității pleurale: Instalarea de drenaje tubulare în cavitatea pleurală pentru aspirarea prelungită a conținutului nu este de dorit în H refractară. În primul rând, este plină de apariția pneumotoraxului și a empiemului pleural. În al doilea rând, o pierdere mare de lichid poate duce la disfuncție renală și dezechilibru electrolitic. Luate împreună, acestea înrăutățesc semnificativ prognosticul bolii și cresc riscul de deces.

În această privință, cateterele precum „Pigtail” sau Pleurx® par mai sigure. Astfel, utilizarea primului a avut succes la 48 din 60 de pacienți cu HH refractară. Cele mai semnificative complicații au fost ocluzia (3,3%) cateterelor și durerea în jurul locației acestora (20%). Sistemul de drenaj Pleurx® a prezentat rezultate bune la cinci din cei opt pacienți, la care a fost instalat ca „punte” înainte de TIPS sau de transplantul hepatic. La doi pacienți a apărut un empiem pleural, care a necesitat îndepărtarea cateterului într-un caz. Deoarece aceste catetere nu sunt utilizate pe scară largă, nu se poate stabili oportunitatea lor pentru tratamentul HH refractare și sunt necesare cercetări suplimentare pentru concluzii finale.

Pleurodeză: Pleurodeza poate servi ca metodă de tratament pentru HH refractară în cazul nereușitei toracocentezelor repetate. În majoritatea publicațiilor consacrate acestei probleme, ea a fost creată prin utilizarea unor substanțe chimice care acționează asupra pleurei viscerale și parietale și care provoacă inflamația aseptică și aderența acestora. Agenții iritanți erau injectați în cavitatea pleurală prin intermediul canulei sau în timpul toracoscopiei terapeutice. Cele mai frecvent utilizate substanțe chimice au fost talc, tetraciclină, doxiciclină, bleomicină, povidonă iodată și picibanil (OK-432) cu sau fără minociclină.

Este mai bine să se efectueze pleurodeza chimică după îndepărtarea lichidului ascitic și a transudatului din cavitatea pleurală. În plus, unii autori propun să o combine cu o presiune pozitivă constantă în căile respiratorii, ceea ce scade presiunea negativă din cavitatea pleurală. Aceasta împiedică lichidul ascitic să se deplaseze acolo și o lasă uscată pentru o perioadă mai lungă de timp.

Într-un studiu prospectiv, care a inclus 56 de pacienți cu HH refractară, s-au administrat 20 ml de soluție apoasă de povidonă iodată 10% prin intermediul unei canule introduse în cavitatea pleurală sub control ecografic. Această procedură a fost eficientă în 71,4% din toate cazurile, iar rata de succes a fost de 66,7% în cazul efuziilor masive și de 80% în cazul efuziilor moderate. Douăzeci și opt de pacienți au trebuit să fie supuși unei proceduri repetate după o săptămână din cauza recidivei HH refractare, dintre care 12 au avut succes. Rezultate similare au fost obținute într-un alt studiu prospectiv după administrarea a 1 g de doxiciclină diluată în 100 ml de soluție salină.

Într-un studiu clinic randomizat, Helmy et al. au evaluat eficacitatea pleurodezei chimice efectuate la 20 de pacienți în timpul toracoscopiei terapeutice fără asistență video. În acest scop, autorii au folosit povidonă iodată 10% soluție apoasă (10 mL) în 8 cazuri, doxiciclină (1 g) în 6 cazuri și talc (2-3 g) în 6 cazuri. Toate medicamentele au fost diluate în 50 mL de soluție salină. Observația a durat trei luni și a arătat rezultate bune la 15 pacienți (75%): la 7 în cazul utilizării povidonei iodate (87,5%), la 4 din 6 din grupul doxiciclină și la 4 din 6 din grupul talc (66,7%). După introducerea suspensiei cu talc, un deces s-a datorat apariției comei hepatice ca urmare a progresiei LC.

Introducerea chirurgiei toracoscopice video-asistate (VATS) a extins opțiunile de tratament pentru pacienții cu HH refractară. Acest lucru face posibilă efectuarea nu numai a unei pleurodeze chimice, ci și a unei pleurodeze combinate cu efecte chimice, mecanice și termice asupra pleurei, a coagulării cu plasmă de argon și a închiderii defectelor diafragmatice cu clei de fibrină, sutură sau materiale sintetice.

Într-o revizuire sistematică cu meta-analiză, Hou et al au evaluat eficacitatea și siguranța pleurodezei efectuate prin diferite metode care au inclus diverse medicamente, precum și închiderea defectelor diafragmatice cu clei de fibrină și sutura acestora în timpul VATS la pacienții cu HH refractar. Aceștia au rezumat rezultatele a 20 de observații clinice și 13 serii de cazuri, incluzând 26 și, respectiv, 180 de persoane.

În observațiile clinice, severitatea disfuncției hepatice a fost indicată la 10 pacienți, dintre care 3 au avut Child-Turcotte-Pugh (CTP) clasa B (30%), iar 7 au avut CTP clasa C (70%). Dintre cei 26 de pacienți, pleurodeza chimică în timpul unei toracoscopii terapeutice fără asistență video a fost efectuată în 12 cazuri (46,2%), iar cu VATS (19,2%) la 5 pacienți. Autorii au utilizat în principal talc la o doză de 2-2,5 g (12/26, 46,2%) și OK-432 la o doză de 10 KE (7/26, 26,9%). Procedura a fost efectuată o singură dată la 19 pacienți (73,1%), de două ori la 2 pacienți (7,7%) și de trei ori la 1 pacient (3,9%). Informațiile privind numărul de operații au lipsit în 4 cazuri (15,3%).

Purodeza chimică a fost eficientă la 17 pacienți (65,4%). Alte metode au fost aplicate cu succes la 4 pacienți din grupul cu rezultate negative. Un rezultat fatal a fost asociat cu sângerare din tractul gastrointestinal superior și insuficiență hepatică.

În această serie de cazuri, gravitatea disfuncției hepatice a fost indicată la 113 pacienți, dintre care doi au avut CTP clasa A (1,8%), 37 au avut CTP clasa B (32,7%) și 74 au avut CTP clasa C (65,5%). Pleurodeza în timpul toracoscopiei terapeutice fără asistență video a fost efectuată la 54 de pacienți (30%), iar în timpul VATS la 126 (70%). Agenții de impact chimic asupra pleurei au fost în principal talc în doză de 2-2,5 g (115/180, 63,9%) și OK-432 în doză de 10 KE în combinație cu minociclină sau fără aceasta (19/180, 10,6%). Nouă pacienți (5%) au fost supuși unei pleurodeze mecanice (abraziune pleurală, electrocauterizare), care a fost completată cu talc aplicat pe suprafața pleurală în 8 cazuri (4,4%). Pleurodeza a fost combinată cu închiderea defectelor diafragmatice prin utilizarea lipiciului de fibrină sau prin sutură la 26 de pacienți (20,6%) în timpul VATS. Nu au fost necesare mai mult de două ședințe de pleurodeză pentru a obține un rezultat pozitiv și a fost necesară o singură procedură în 80%-100% din cazuri. Rata de răspuns complet după pleurodeză a fost de 72% (95%CI: 65%-79%).

Eficacitatea pleurodezei efectuate cu diferite metode a fost evaluată cu ajutorul meta-analizelor a șase și două studii care au inclus 90 și, respectiv, 16 pacienți. Acestea au arătat că rata de răspuns complet a fost de 78% (95%CI: 68%-87%) atunci când s-a efectuat toracoscopie terapeutică fără asistență video și de 84% (95%CI: 64%-97%) atunci când s-a utilizat VATS.

Meta-analize a 7 și 2 studii care au inclus 114 și, respectiv, 19 pacienți au fost efectuate pentru a evalua eficacitatea pleurodesei realizate cu utilizarea diferitelor medicamente. Acestea au arătat că rata de răspuns complet a fost de 71% (95%CI: 63%-79%) atunci când s-a folosit talc și de 93% (95%CI: 78%-100%) atunci când s-a folosit OK-432 cu sau fără minociclină.

O metaanaliză a 6 studii incluzând 63 de pacienți a arătat că rata de complicații complete a fost de 82% (95%CI: 66%-94%). Acestea au inclus temperatură subfebrilă (47,6%), insuficiență renală (17,5%), pneumotorax (15,9%), encefalopatie hepatică (11,1%), pneumonie (9,5%), insuficiență hepatică (9,5%), empiem pleural (6,4%), fistule pleuro-cutanate (4,8%), sepsis (3.2%), hemoragie intraoperatorie (1,6%) și hemoragie gastrointestinală superioară (1,6%).

Prin urmare, datele prezentate sugerează că, în ciuda unui procent mare de complicații, pleurodeza poate fi o metodă promițătoare pentru tratarea HH refractare. Sunt necesare studii controlate randomizate cu o meta-analiză pentru a confirma acest lucru.

Repararea toracoscopică cu plasă a defectelor diafragmatice: Huang și colab. au publicat rezultatele întăririi toracoscopice onlay cu plasă Mersilene pentru repararea defectelor diafragmatice la 63 de pacienți cu HH refractară (clasa CTP A – 12, B – 36, C – 15), care în 16 cazuri a fost combinată cu sutura acestora. Perioada medie de observație a fost de 20,5 luni. Dintre cei 4 pacienți care au avut o recidivă a bolii, efuziunea pleurală a fost eliminată prin toracocenteză (> de 3 ori) la 3 pacienți, iar la 1 pacient a fost necesară o a doua operație. Ratele de mortalitate la 30 de zile și la 3 luni au fost de 9,5% și, respectiv, 25,4%, iar principalele motive au fost șocul septic (37,5%), afectarea acută a rinichilor (25%) și hemoragia gastrointestinală (25%). Autorii au concluzionat că metoda este eficientă la pacienții cu risc scăzut, cu un management postoperator adecvat. În opinia lor, cei mai importanți factori care înrăutățesc prognosticul sunt severitatea preoperatorie a disfuncției hepatice și renale evaluate conform criteriilor Model for End-Stage Liver Disease (MELD) și Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: Într-unul dintre puținele articole dedicate utilizării TIPS în HH refractară, Ditah et al. au furnizat o revizuire sistematică și o meta-analiză cumulativă a 6 studii retrospective care au implicat un total de 198 de pacienți care sufereau de HH (clasa CTP A – 2, B – 82, C – 114). TIPS a eliminat cu succes simptomele HH refractare în 73% din cazuri. Ratele de mortalitate precoce (45 de zile) și la 1 an au fost de 18% și, respectiv, 50%, cei mai importanți factori predictivi ai unui rezultat negativ fiind vârsta înaintată (> 60-65 de ani), severitatea inițială a bolii hepatice (CTP clasa C, MELD ≥ 15), precum și creșterea nivelului de creatinină și ineficiența TIPS. Encefalopatia hepatică asociată a apărut în aproximativ 12% din toate cazurile și mai puțin frecvent atunci când au fost utilizate stenturi acoperite cu politetrafluoroetilenă expandată. Datele obținute de autori s-au corelat bine cu rezultatele TIPS în alte complicații ale hipertensiunii portale.

Șunturi peritoneovenoase și pleurovenoase: Șuntul pleurovenos este o operație chirurgicală descrisă în 1975 pentru tratamentul efuziunii pleurale maligne. Este rar utilizată în HH refractară, iar publicațiile care îi sunt dedicate sunt prezentate în principal ca observații clinice și o serie de cazuri. Într-una dintre acestea, Artemiou et al. au efectuat-o la șase pacienți și au arătat că toate șunturile au fost trecătoare pe parcursul a 1-40 de luni și niciunul nu a avut nevoie de o puncție pleurală pentru a îndepărta transudatul. Cu toate acestea, este încă prea devreme pentru a discuta perspectivele șuntului pleurovenos în HH refractară din cauza dimensiunii mici a eșantionului.

Transplant hepatic: Deoarece majoritatea pacienților cu HH au un stadiu terminal de LC, aceștia sunt potențiali candidați pentru transplantul hepatic ortotopic. În studiul lui Xiol et al, acesta a fost efectuat la 28 de pacienți cu HH (clasa CTP B – 9, C – 19) fără TIPS sau drenaj anterior al cavității pleurale. HH a fost refractară în 5 cazuri și combinată cu ascită în 26 de cazuri. Unsprezece pacienți au avut episoade de empiem pleural bacterian spontan. HH a fost rezolvată la toți pacienții transplantați timp de trei luni. La un singur rezultat letal, rata medie de supraviețuire a fost de 114 mo.

Sersté et al au comparat rezultatele transplantului hepatic ortotopic fără TIPS efectuat anterior la trei grupuri de pacienți în stadiul terminal al LC: cu HH refractară, ascită tenace fără HH și fără niciuna dintre aceste complicații. Pacienții cu HH nu au avut nevoie de toracocenteză terapeutică după transplant. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește durata ventilației pulmonare mecanice, durata șederii într-o unitate de terapie intensivă și în spital, precum și frecvența complicațiilor septice și a letalității postoperatorii precoce. Rata de supraviețuire la un an a fost similară.

.