Hemopericard și tamponadă cardiacă la un pacient cu un raport internațional normalizat crescut | Grain of sound

DISCUȚII

În acest raport, descriem un caz rar de tamponadă cardiacă cauzată de hemopericard la un pacient cu un INR marcat crescut, care s-a prezentat la Urgențe ca sincopă. Hong et al.6 au descris cazul unui bărbat în vârstă de 70 de ani care a luat warfarină pentru înlocuirea valvei mitrale și care s-a prezentat la Urgențe cu tamponadă cardiacă. INR-ul pacientului era de 7,5, iar pericardiocenteza și pericardiotomia de urgență au dus la drenarea a 1 300 ml de sânge pericardic. Katis7 a raportat un caz de hemopericard la un pacient aflat sub tratament cu warfarină pentru embolie pulmonară, hemopericardul fiind diagnosticat inițial prin tomografie computerizată a toracelui. În acest caz, INR-ul inițial al pacientului a fost de 3,5, iar pacientul era stabil din punct de vedere hemodinamic la prezentare (tensiune arterială 150/80 mm Hg), o ecocardiografie la patul pacientului confirmând ulterior prezența unui revărsat pericardic mare și a unei inversiuni atriale drepte cu colaps diastolic al ventriculului drept (sugestiv de tamponadă cardiacă). În cele din urmă, Lee et al.8 au descris cazul unui bărbat în vârstă de 67 de ani care primea tratament cu warfarină pentru insuficiență bazilară vertebrală cu hemopericardie, un timp de protrombină crescut și ecocardiografie transtoracică-evidență de tamponadă cardiacă. Aceste cazuri demonstrează că supra-anticoagularea cu warfarină poate contribui la anumite complicații, inclusiv hemopericardul. Din cunoștințele noastre, cazul nostru este primul raport de tamponadă cardiacă din hemopericard la un pacient care ia warfarină pentru fibrilație atrială fără antecedente de chirurgie cardiacă, cu efuziunea pericardică rezultată, diagnosticată inițial prin ecografie la patul pacientului la Urgențe.

Tamponada cardiacă este o adevărată urgență care apare atunci când acumularea de lichid în interiorul pericardului face ca presiunea intrapericardică să depășească presiunea diastolică a camerei cardiace, împiedicând umplerea inimii.9 Trei factori determină acuitatea prezentării clinice: volumul de lichid, viteza cu care se acumulează lichidul și complianța pericardică. Dacă lichidul se acumulează rapid sau dacă pericardul este rigid din punct de vedere patologic, atunci cantități relativ mici de lichid pot duce la creșteri marcate ale presiunii.9 Hemopericardul cu evoluție rapidă (200 până la 300 ml) are mai multe șanse de a provoca decesul prin tamponadă cardiacă decât acumularea de lichid pericardic cu evoluție lentă (500 până la 2000 ml), aceasta din urmă permițând acomodarea unor volume mai mari datorită distensiei treptate a sacului pericardic.10 Volumul normal de lichid pericardic (30 până la 50 ml) reflectă un echilibru între producție și reabsorbție.10

Simptomele tamponadei includ, dar nu se limitează la dispnee, tahipnee și oboseală, în timp ce semnele comune includ tahicardie, distensie venoasă jugulară, precordiu liniștit, hipotensiune arterială și pulsus paradoxus (scădere inspiratorie a tensiunii arteriale sistolice de 10% sau 10 mm Hg).9,11 Deși frecarea pericardică dispare de obicei când se dezvoltă un revărsat, o frecție cauzată de frecarea pericardică-pleurală poate fi încă prezentă și se aude de obicei cel mai bine la inspirație.9 Semnul Kussmal, o creștere paradoxală a pulsului venos jugular la inspirație, poate fi, de asemenea, observat, dar nu este specific pentru tamponadă, deoarece este prezent și în cazurile de pericardită constrictivă, cardiomiopatie restrictivă și infarct ventricular drept.11 O modalitate relativ ușoară de a detecta pulsul paradoxal la patul bolnavului este de a vedea dacă amplitudinea undei pulsoximetrului scade la inspirație.12

Radiografiile toracice și ECG-urile nu se pot baza pe ele pentru a pune diagnosticul de tamponadă cardiacă, deoarece constatările nu sunt specifice sau pot chiar să nu existe.13 Radiografia toracică poate demonstra cardiomegalie sau o siluetă cardiacă în formă de sticlă de apă. Electrocardiogramele în tamponada cardiacă pot evidenția complexe QRS de amplitudine mică, semnificând un voltaj scăzut, sau, în până la 10-20% din cazuri, pot dezvălui constatarea mai specifică a alternanțelor electrice cauzate de „balansarea” inimii care oscilează în sacul pericardic plutitor.13

Ecocardiografia este principala metodă de diagnostic pentru detectarea inițială a revărsării pericardice și poate fi efectuată rapid la patul pacientului de către PE.14,15 Lichidul pericardic se acumulează mai întâi posterior inimii, atunci când pacientul este examinat în poziție decubit dorsal.13 Pe măsură ce revărsarea crește, se extinde lateral și, în cazul revărsărilor mari, spațiul fără ecou se extinde pentru a înconjura întreaga inimă. Dimensiunea efuziunii poate fi clasificată ca fiind mică (spațiu fără ecou în diastole <10 mm, corespunzând la aproximativ 300 ml), moderată (10-20 mm, corespunzând la 500 ml) și mare (>20 mm, corespunzând la >700 ml).16 Când capacitatea pericardului de a se întinde este depășită de acumularea rapidă sau masivă de lichid, orice lichid suplimentar determină creșterea presiunii în interiorul sacului pericardic. Atunci când presiunea intrapericardică în creștere depășește presiunea intracardiacă, gradientul pozitiv de presiune transmurală comprimă camera sau camerele cardiace adiacente.14 Inversiunea atriului drept (în timpul sistolei ventriculare, în timp ce atriul este relaxat) este de obicei un semn timpuriu de compresie, urmat de compresia diastolică a tractului de ieșire al ventriculului drept.

Nu există o terapie medicală eficientă pentru tamponada cardiacă; cu toate acestea, fluidele intravenoase pot fi de un beneficiu tranzitoriu dacă pacientul este hipovolemic.9 Agenții inotropi nu se adaugă la stimularea adrenergică endogenă intensă, deoarece frecvența cardiacă și contractilitatea cardiacă vor fi deja la maxim.9 Dacă pacientul este instabil, este necesară eliberarea imediată a tamponadei prin aspirație subxifoidă percutană. Această procedură, care a fost studiată cu ajutorul unei tehnici de drenaj percutanat cu cateter pericardic (PCD) în urgențe pentru pacienții cu hemopericardie netraumatică,17 utilizează un ac de 8 cm, de calibrul 18, introdus între procesul xifoid și marginea costală stângă, îndreptat spre umărul stâng sub ghidaj ecografic. Când se pătrunde în sacul pericardic, se avansează un fir ghid prin ac, urmat de un cateter pericardic de 8,5 franci.17 La pacienții hemodinamic-stabili, pericardiocenteza ghidată prin ecocardiografie sau pericardiocenteza efectuată în laboratorul de cateterism cardiac sub fluoroscopie este tratamentul de elecție.9,11 De obicei, se lasă un cateter în pericard pentru a continua să se dreneze orice efuziune recurentă. Drenajul chirurgical care utilizează fie o fereastră subxifoidă, fie o toracotomie deschisă este, de asemenea, o opțiune.

Vitamina K și plasma proaspătă congelată sunt agenți utili pentru a obține inversarea unui INR supraterapeutic la pacienții care au sângerări active sau care necesită proceduri invazive. Utilizarea vitaminei K la pacienții cu supraanticoagulare cu warfarină scade INR-ul excesiv de ridicat mai rapid decât reținerea warfarinei singure. Deoarece administrarea vitaminei K pe cale intravenoasă poate fi complicată de reacții anafilactoide, iar pe cale subcutanată de reacții cutanate, se preferă administrarea pe cale orală.18 O doză de 1-2,5 mg de vitamina K pe cale orală reduce intervalul INR de la 5,0-9,0 la 2,0-5,0 în decurs de 24-48 de ore, în timp ce pentru un INR>10,0, o doză de 5 mg poate fi mai adecvată.18 Doza uzuală de plasmă proaspăt congelată pentru inversarea unui INR crescut este de 15 ml/kg (aproximativ 3-4 unități de plasmă la un adult de talie medie).19 Printre dezavantajele potențiale ale utilizării plasmei proaspăt congelate se numără perioada prelungită de decongelare și administrare, riscul crescut de supraîncărcare de volum și un potențial purtător de agenți infecțioși.19

O fațetă complicată a managementului tamponadei cardiace implică momentul pericardiocentezei.20 În cazul nostru, pacientul a fost suficient de stabil pentru a permite inversarea coagulopatiei cu plasmă proaspătă congelată și vitamina K înainte de pericardiocenteză. Dar dacă pacientul s-ar fi decompensat mai repede la Urgențe, ar fi fost necesară o pericardiocenteză de urgență, cu riscul de sângerare asociat din cauza INR-ului puternic crescut. Deși există doar rapoarte anecdotice cu privire la utilizarea factorului VII recombinant și a concentratelor de complex protrombinic (PCC) pentru a inversa rapid coagulopatia în contextul unei hemoragii care pune în pericol viața, utilizarea acestor agenți noi ar fi putut fi luată în considerare în scenariul descris mai sus.21,22

.