Valva Heimlich și pneumotoraxul | Grain of sound

Prima dată introdusă în 1965, valva Heimlich flutter este un dispozitiv portabil unidirecțional care a fost conceput pentru a fi utilizat ca o procedură de drenaj pentru a evita necesitatea aspirației intrapleurale după toracotomie (1). Inventatorul valvei a fost Henry Heimlich, un chirurg toracic american care a descris, de asemenea, pentru prima dată manevra Heimlich. În scurt timp, a devenit foarte populară în tratamentul ambulatoriu al pacienților cu scurgeri de aer prelungite din diverse cauze (2) și a fost utilizată și în tratamentul de urgență al pneumotoraxului pe fronturile de luptă (3).

După cum s-a menționat deja, este o supapă unidirecțională, astfel încât împiedică ca aerul evacuat să se deplaseze înapoi în cavitatea toracică de-a lungul tubului toracic atașat. Supapa este alcătuită dintr-o carcasă de plastic cu un manșon de cauciuc în interior. Aceasta are două duze, cea de intrare, care permite aerului să treacă în valvă prin tubul de drenaj toracic atașat acesteia, și cea de ieșire, care permite aerului să treacă în mediul înconjurător sau într-un dispozitiv colector în timpul expirației. Manșonul de cauciuc este atașat la duza de intrare în așa fel încât, în timpul inhalării, să se închidă, împiedicând astfel aspirarea aerului, prin valvă, în cavitatea pleurală (figura 1). Capătul liber al manșonului de cauciuc este comprimat, astfel încât cele două părți să rămână în contact una cu cealaltă, pentru a realiza această funcție. Atunci când aerul trece prin duza de admisie din manșonul de cauciuc, aceasta din urmă se deschide, permițând aerului să iasă în timpul expirației. Dar, în timpul inhalării, capătul liber rămâne închis, datorită comprimării sale, împiedicând aspirarea aerului înapoi în cavitatea toracică. În acest fel, pneumotoraxul este evacuat în siguranță. Prin același mecanism, valva fluture Heimlich poate, de asemenea, să faciliteze evacuarea lichidului. Duza de admisie este fixată în siguranță la un capăt al unui tub de drenaj toracic, în timp ce celălalt se află în cavitatea pleurală a pacientului. Atașamentul poate fi fixat cu bucăți de bandă adezivă. Supapa este, de asemenea, atașată de peretele toracic al pacientului, dar trebuie să se aibă grijă ca capătul distal, duza de ieșire, să rămână liber (1).

O supapă Heimlich flutter.

Când aerul trece prin supapă, se poate auzi un sunet distinct de „flutter”, asigurându-se că dispozitivul funcționează corect. Absența sunetului însoțită de lipsa mișcării manșonului de cauciuc în timpul plasării înseamnă că nu trece aer prin valvă, ceea ce indică fie rezolvarea pneumotoraxului, fie o posibilă înfundare a tubului toracic. Auscultația toracelui sau o radiografie toracică ar putea fi de ajutor.

Valva flutter Heimlich are câteva avantaje semnificative în comparație cu drenajul sub apă etanșă, cele mai importante fiind dimensiunile reduse și portabilitatea sa, permițând astfel deambularea imediată a pacientului, un factor foarte important în tratamentul cu succes al pneumotoraxului (1). Poate funcționa în orice poziție și nu are nevoie de clampare (4). Are un cost de producție mic, permițându-i astfel să fie un dispozitiv de unică folosință, fără a fi nevoie de resterilizare. Funcția sa este ușor de înțeles atât de către personalul medical, cât și de către pacient, datorită sunetului și mișcării distincte a manșonului de cauciuc. În cazul în care este nevoie de evacuarea fluidelor, capătul distal poate fi atașat la un dispozitiv de colectare, de exemplu, o pungă sau un dispozitiv Bulau. De asemenea, se poate aplica presiune negativă sau aspirație sub apă la duza de ieșire, dacă este necesar (1). Dimensiunea tuburilor toracice de drenaj la care poate fi atașat, poate varia (tuburi de calibru mic sau mare) (5). Poate fi utilizat pe termen lung în cazurile în care scurgerea de aer este persistentă și tratamentul chirurgical este exclus, permițând gestionarea ambulatorie a acestor pacienți. Expansiunea completă a plămânului este indicată de absența sunetului de „flutter” și de imobilizarea tubului de cauciuc al valvei în timpul respirației și tusei. După ce expansiunea completă este diagnosticată și confirmată, sistemul (tubul de drenaj toracic și valva) poate fi îndepărtat de la pacient. În literatura de specialitate au fost descrise mici recidive de pneumotorax, dar acestea sunt de obicei nesemnificative (figura 2).

O valvă Heimlich flutter conectată la tubul de drenaj toracic la nivelul peretelui toracic stâng.

Probabil cel mai important lucru despre valva Heimlich flutter este faptul că aceasta funcționează corect numai în condițiile unei anumite orientări. Acest lucru înseamnă că, dacă este conectată greșit la drenajul tubului toracic, nu va funcționa deloc. În plus, pacientul se supune unui risc mare de a dezvolta pneumotorax de tensiune, o complicație foarte gravă care poate fi fatală. Dacă duza de evacuare este atașată la tub, manșonul de cauciuc nu se poate deschide (din cauza comprimării acestuia), aerul nu poate fi evacuat și se acumulează în spațiul pleural, ducând uneori la pneumotorax de tensiune. Au fost publicate rapoarte de caz care descriu această complicație (6-8). Din acest motiv, toate valvele au marcaje distincte pe carcasă care indică în mod clar duzele de intrare și de ieșire și orientarea corectă a valvei în timpul plasării, astfel încât să poată fi evitată inversarea valvei.

De asemenea, trebuie să se acorde atenție în timpul atașării pungilor sau a altor dispozitive de colectare în duza de ieșire, pentru a nu bloca duza și a împiedica evacuarea aerului (9). În timpul perioadei de management ambulatoriu, inspecția frecventă a valvei din partea personalului medical este obligatorie.

O altă complicație majoră a valvei de fluier Heimlich este riscul crescut de apariție a empiemului toracic (10,11). Aceasta apare prin infectarea spațiului pleural, în principal din cauza timpului remanent prelungit de drenaj al tubului toracic și al valvei. Plasarea valvei trebuie efectuată în condiții de sterilitate (valva în sine este pre-sterilizată) și toate accesoriile trebuie să fie fixate și etanșe, pentru a se evita o nouă infecție. În literatura de specialitate au fost raportate dislocări accidentale ale valvei (2). În acest caz, reatașarea valvei poate fi asociată cu un risc crescut de infecție.

Nu este raportat niciun deces în literatura de specialitate, chiar și în cazurile de inversare accidentală a valvei și de apariție a pneumotoraxului de tensiune. Acest lucru dovedește că, dacă este utilizată corect și dacă pacientul și personalul medical sunt instruiți corespunzător, valva de flutter Heimlich este o procedură sigură și eficientă pentru tratarea pneumotoraxului.

Nu există în literatura de specialitate nicio contraindicație specifică pentru utilizarea unei valve de flutter Heimlich. Contraindicații relevante pot fi hidropneumotoraxul mare cu volume mari de lichid în spațiul pleural sau secreții groase și sânge care pot cauza ocluzia tubului de cauciuc din cauza aderențelor sau cheagurilor, împiedicând ieșirea aerului (1,8). În cazul în care apare un astfel de caz, este obligatorie înlocuirea valvei sau drenajul sub apă etanșă.

Studiile au dovedit utilizarea sigură, cu rezultate bune, a valvei în cazurile de tratament primar al pneumotoraxului (1,12-30) și în multe cazuri diferite de pneumotorax secundar la pacienții cu Pneumonocystis carinii, SIDA, fibroză chistică, metastaze pulmonare etc. (2,10,31-45).

Progresele tehnologice din zilele noastre au permis construirea unor dispozitive de drenaj sub apă de mici dimensiuni, portabile, cu sigiliu de etanșare, care facilitează, de asemenea, deambularea imediată a pacientului după plasare și au complicații mai mici decât valva de fluture Heimlich în cazurile în care pneumotoraxul este însoțit de volume mari de lichid sau sânge (42,46-58). Acest lucru a dus la o utilizare limitată a valvei în ultimii ani, dar își păstrează încă locul în tratamentul ambulatoriu al pacienților cu pierderi de aer prelungite, pentru care tratamentul chirurgical suplimentar nu este o opțiune.

.