Fiziopatologie și dovezi actuale pentru detectarea disincroniei | Grain of sound

Disincronia cardiacă se împarte în disincronie electrică și disincronie mecanică. Disincronia electrică este asociată cu un timp de conducere prelungit în ventriculi care are ca rezultat o durată QRS prelungită . Disincronia mecanică prezintă discoordonarea mecanică care este cel mai adesea legată de contracția și întinderea simultană în diferite segmente ale ventriculului stâng (LV), precum și de întârzieri în timpul de contracție maximă de la un segment la altul .

Disincronia cuprinde trei componente principale: atrioventriculară (AV), interventriculară și intraventriculară.

Disincronia AV este o întârziere în contracția AV secvențială normală, datorată unei conducții întârziate prin nodulul AV. Rezultatul este o umplere diastolică ventriculară dezordonată și o preîncărcare scăzută a LV care compromite volumul cerebral (datorită eșecului mecanismului Starling) . Disincronia AV este definită de un timp de umplere a LV (LVFT) indexat cu intervalul R-R < 40% (Fig. 1 ).

Ecocardiografie transtoracică cu Doppler cu undă pulsată (PW) a fluxului transmitral care arată disincronie atrioventriculară cu un timp de umplere a ventriculului stâng (LVFT) < 40% din intervalul R-R (ciclu cardiac). Adaptat după Kapoor .

Disincronia interventriculară și disincronia intraventriculară au un efect relativ mai mare asupra funcției de pompare ventriculară decât disincronia AV. Disincronia interventriculară descrie o întârziere secvențială în activarea între ventriculul drept (RV) și LV, ceea ce duce la o lipsă de contracție coordonată . Disincronia interventriculară este evaluată prin măsurarea întârzierii mecanice interventriculare (IVMD), a vitezei de curgere a valurilor de puls (PW) aortice (tractul de ieșire al ventriculului stâng, vedere apicală cu cinci camere) și pulmonare (tractul de ieșire al ventriculului drept, vedere parasternală cu axă scurtă). Este, de asemenea, estimată prin calcularea diferenței de timp dintre începutul undei Q (ECG) și debutul debitului de ieșire a LV și timpul dintre începutul Q și debutul debitului RV . Aceste valori reprezintă perioada de pre-ejecție a ventriculului stâng și drept (PEP). Valorile IVMD de > 40 ms și valorile PEP LV de > 140 ms sunt considerate patologice (Fig. 2 ).

Vedere parasternală pe axa scurtă a ecocardiografiei transtoracice cu imaginea PW Doppler a vitezei fluxului pulmonar (tractul de ieșire al ventriculului drept) și vedere apicală cu cinci camere cu imaginea PW Doppler a vitezei fluxului aortic (tractul de ieșire al ventriculului stâng). Evaluarea disincroniei interventriculare prin măsurarea timpului de întârziere între debutul ejecțiilor ventriculare drepte și stângi. Adaptat după Kapoor

În blocajul de ramură stângă (LBBB), suprafața anterioară a VD este cea care se depolarizează cel mai devreme (datorită propagării electrice rapide prin ramura intactă a ramurii drepte a fasciculului), iar LV bazal posterolateral este în mare parte cel mai târziu (datorită propagării relativ lente de la o celulă la alta). Consecințele hemodinamice ale contracției disincronice a LV sunt scăderea volumului de accident vascular cerebral, a volumului de lucru al accidentului vascular cerebral, o rată mai lentă de creștere a presiunii LV și creșterea stresului de perete end-sistolic al LV. În plus, curba presiune-volum end-sistolică a LV se deplasează spre dreapta, ceea ce indică faptul că LV funcționează la un volum mai mare pentru a recruta mecanismul Frank-Starling .

Disincronia intraventriculară este evaluată prin metoda M-mode, Doppler tisular pulsat, speckle tracking (STE), imagistică de viteză tisulară colorată și ecocardiografie 3D .

În metoda M-mode se măsoară întârzierea mișcării peretelui septal spre posterior (SPWMD). Este diferența de timp dintre contracția peretelui septal și cea a peretelui posterior . SPWMD > 130 ms este considerat patologic și prezice remodelarea inversă a LV și îmbunătățirea clinică pe termen lung după terapia de resincronizare cardiacă (CRT) cu o specificitate de 63%, o sensibilitate de 100% și o acuratețe de 85% (Fig. 3 ).

Vedere parasternală pe axa scurtă la nivelul mușchiului papilar traseu în modul M care arată mișcarea sistolică septală de intrare care apare > cu 130 ms mai devreme decât mișcarea posterioară de intrare. Adaptat după Kapoor

Utilizând Doppler tisular PW, se obțin următoarele: intervalul de timp între începutul complexului QRS și vârful Sm (viteza sistolică de vârf a inelului mitral) și intervalul de timp de la începutul QRS până la debutul Sm, care corespunde PEP LV (Fig. 4 și și5).5). 5). IVMD a fost definită pentru diferențe de > 65 ms de timp până la vârful Sm între segmente (Fig. 6). Un indice de disincronie (DI) poate fi estimat ca deviație standard (SD) a valorilor medii ale timpului până la vârful vitezei sistolice (Ts-SD). Ts-SD de > 32,6 ms prezice remodelarea inversă a LV după CRT cu o specificitate de 100%, o sensibilitate de 100% și o acuratețe de 100% la 30 de candidați la CRT .

Speckle tracking este o tehnică de deformare 2D și a fost utilizată pentru a evalua disincronia radială înainte și după CRT. STE a fost aplicat la imaginile de rutină ale axei scurte medio-ventriculare pentru a calcula tulpina radială din mai multe puncte circumferențiale mediate la șase segmente standard . S-a demonstrat că disincronia din momentul tensiunii radiale maxime este corelată cu măsurile Doppler tisular. O diferență de timp >130 m între vârful tulpinii radiale a peretelui posterior al LV și a septului anterior s-a dovedit a fi foarte predictivă pentru o fracție de ejecție (FE) crescută în timpul urmăririi, cu o specificitate de 83% și o sensibilitate de 89% (Fig. 7 ).

Ecocardiografia 3D permite evaluarea disincroniei intraventriculare prin analizarea mișcării peretelui LV în mai multe planuri apicale în timpul aceluiași ciclu cardiac. Ecocardiografia 3D oferă o rezoluție spațială mai bună decât un singur plan . Setul global de date volumetrice LV a fost utilizat pentru a prezenta un indice de disincronie sistolică (SDI) care se corelează cu SD al mediei intervalelor de timp necesare mai multor segmente LV pentru a atinge volumul minim de sfârșit de sistolă (. Acest indice este calculat ca valoare procentuală a ciclului cardiac global și poate fi utilizat pentru a compara pacienții cu ritmuri cardiace diferite. Subiecții normali au o funcție segmentară bine sincronizată (IDS 3,5%). Respondenții CRT prezintă o reducere semnificativă a acestui DI 3D, care este paralelă cu reducerea volumului end-diastolic al LV și cu creșterea EF (Fig. 8).

Prin restabilirea sincroniei AV, interventriculare și a sincroniei intraventriculare, CRT poate produce îmbunătățiri acute și susținute ale contractilității LV, iar răspunsul poate fi evaluat prin creșterea contractilității LV. Îmbunătățirea este măsurabilă acut ca o creștere a dp/dt și a presiunii pulsului arterial, precum și o scădere a presiunii capilare pulmonare .

.