Cistogastrostomie endoscopică ghidată cu ultrasunete a pseudochistului pancreatic folosind un nou stent metalic autoexpansibil cu sistem antimigrație: O serie de cazuri | Grain of sound

DISCUȚII

În această experiență monocentrică care examinează cistogastrostomia ghidată prin ultrasunete cu un nou FCSEMS cu sistem antimigrație, a existat un drenaj reușit în toate cazurile, fără complicații legate de stent. Acest studiu demonstrează importanța ghidării EUS ca mijloc de reușită a cistogastrostomiei.

Drenajul pseudochisturilor ghidat prin EUS a fost descris pentru prima dată în 1992. Din 2003, când Giovannini et al. au revizuit siguranța cistogastrostomiei ghidate prin EUS, acceptarea sa a crescut și acum este metoda preferată de drenaj endoscopic pe baza siguranței și eficacității documentate. Mai mulți autori au demonstrat succesul acesteia. Majoritatea studiilor citează o rată de succes de 88-100% pentru cistogastrostomia ghidată prin EUS. Într-un studiu pe o perioadă de 5 ani, cu o urmărire medie de 45 de săptămâni, autorii au raportat un succes al tratamentului de numai 75%; această rată de succes mai mică a fost considerată a fi produsul unui timp de urmărire mai lung și al etichetării oricărei complicații ca fiind o desfășurare nereușită. Complicațiile din acest studiu au inclus înfundarea stentului, migrarea stentului, infecția și recidiva. Pe baza acestor rezultate, autorii au concluzionat că cistogastrostomia ghidată prin EUS ar trebui să fie efectuată numai în centre de îngrijire terțiară. Recent, o altă serie cu urmărire pe termen lung a arătat din nou un succes ridicat al tratamentului, cu succes la 19 din 22 de pacienți. Majoritatea studiilor au utilizat mai multe stenturi din plastic, dar recent, institutele au început să utilizeze FCSEMS specializate, concepute special pentru cistogastrostomie. Avantajul celor mai noi stenturi este scăderea riscului de migrare a stentului și durata mai scurtă a procedurii.

În seria noastră, s-a constatat că plasarea ghidată prin EUS a noului FCSEMS cu antimigrație (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) este ușor de implementat și a atenuat necesitatea plasării de stenturi multiple. Utilizarea altor FCSEMS fără clapete antimigrație (stenturi biliare sau esofagiene) prezintă riscul de migrare a stentului. Cu ajutorul EUS, este o procedură sigură și fiabilă. Nu au existat complicații legate de stent, iar acesta a fost îndepărtat cu ușurință, indiferent de durata intervalului în care stentul a fost plasat.

Deși aceasta este o serie mică de cazuri, alții au avut un succes similar cu FCSEMS cu antimigrație concepute special pentru cistogastrostomie; o serie a arătat succes în drenajul atât al pseudochistului, cât și al necrozei pancreatice cu pereți (WOPN). În seria realizată de Yamamoto și colab., autorii au utilizat un stent (stent Nagi, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) conceput special pentru cistogastrostomie; toate cele cinci pseudochisturi au fost drenate cu succes și a existat un singur episod de migrare (în stomac), considerat a fi din cauza drenajului complet al chistului. De asemenea, seria lor nu a înregistrat nicio complicație legată de stent. În plus, utilizarea stentului AXIOS (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Coreea de Sud), recent aprobat de FDA, s-a dovedit a fi un succes la 30 din 33 de pacienți cu colecții de lichid pancreatic (atât WOPN, cât și pseudochisturi). Alte rapoarte de caz și serii au demonstrat, de asemenea, un succes similar și ușurința de utilizare a FCSEMS cu lambouri de aplicare luminală.

Seria noastră este limitată, deoarece este un mic studiu retrospectiv bazat predominant pe pacienți cu pseudochisturi mari și simptomatice. Deși stentul VIABIL nu este conceput special pentru cistogastrostomie, succesul său în această serie pune și mai mult sub semnul întrebării adevărata necesitate a noilor stenturi concepute special pentru cistogastrostomie. Există și alte studii care au utilizat VIABIL FCSEMS, dar acestea au utilizat un stent de plastic cu coadă de porc în interiorul sau alături de FCSEMS pentru a preveni migrarea stentului. Clapele antimigrație, pe care le-am folosit noi, reduc teoretic riscul de migrare. Deoarece sunt biliare, stenturile sunt, de asemenea, concepute pentru a avea un diametru maxim de 10 mm și, deși utilizarea lor în drenajul pseudochisturilor simptomatice, dar necomplicate, poate fi rezonabilă, rolul de a trata chisturile cu WOPN rămâne neclar. Este puțin probabil ca acest tip de stent să permită, prin el însuși, ameliorarea WOPN. De asemenea, este puțin probabil ca aceste stenturi să ofere un acces endoscopic direct în chist, în comparație cu FCSEMS mai mari de pe piață. FCSEMS dublu plasat unul lângă altul în cazul WOPN poate fi o opțiune rezonabilă în aceste cazuri. Alternativ, o tehnică combinată cu radiologia intervențională, ca în cazul pacientului 2, sau o tehnică de poartă transluminală multiplă poate fi o opțiune, dar eficacitatea lor în rezolvarea WOPN rămâne incertă. De asemenea, nu a fost efectuată o analiză comparativă a costurilor, iar acest lucru poate fi, de asemenea, un factor pentru furnizorii care iau în considerare utilizarea noilor stenturi FCSEM. Stentul VIABIL oferă furnizorilor o altă opțiune pentru drenajul pseudochisturilor și poate fi mai eficient din punct de vedere al costurilor decât acele stenturi concepute special pentru drenajul pseudochisturilor. În plus, un alt potențial beneficiu suplimentar pentru utilizarea acestui tip de stent este în acele centre în care probabilitatea de a utiliza FCSEMS pentru indicații biliare este mai mare decât pentru pseudochisturi. Stocarea unui singur tip de stent care poate fi utilizat în dublu scop poate fi mai eficientă din punct de vedere al costurilor decât stocarea unor „stenturi pentru pseudochisturi” suplimentare dedicate.”

În prezent, cu toate acestea, stenturile metalice nu s-au dovedit a fi superioare stenturilor din plastic în majoritatea rezultatelor; acestea par să aibă un avantaj în ceea ce privește ușurința de utilizare și, eventual, durata mai scurtă a procedurii, în comparație cu stenturile din plastic. Unii autori susțin că, în prezent, nu există suficiente date pentru a susține utilizarea de rutină a stenturilor metalice în detrimentul stenturilor din plastic pentru drenajul de rutină al pseudochisturilor; cu toate acestea, odată cu dezvoltarea de noi stenturi concepute special pentru cistogastrostomie, peisajul s-ar putea schimba. De asemenea, nu se știe dacă utilizarea acestor stenturi reduce ratele de complicații post-procedură, inclusiv suprainfecția. Deși stentul VIABIL nu este conceput special pentru cistogastrostomie, clapele sale metalice care se aplică luminal pentru a preveni migrația îi conferă un avantaj distinct față de alte FCSEMS biliare în cistogastrostomie.

În această mică serie monocentrică, rezultatele timpurii susțin utilizarea acestui nou FCSEMS biliar cu sistem antimigrație pentru cistogastrostomie. Pe măsură ce se fac mai multe investigații, aceste stenturi nou concepute cu clapete metalice antimigrație pot fi o opțiune alternativă rezonabilă pentru drenajul pseudochisturilor simptomatice și necomplicate; rolul său în tratamentul chisturilor cu WOPN este mai puțin clar. În prezent, nu există suficiente dovezi pentru utilizarea sa de rutină; cu toate acestea, având în vedere succesul acestui stent, ar fi benefice investigații prospective suplimentare pentru a evalua raportul cost-eficiență și ratele complicațiilor, inclusiv migrația, ocluzia stentului și suprainfecția.

.