Nefropatia indusă de contrast

Nefropatia indusă de contrast (CIN) descrie o asociere între administrarea intravenoasă sau intraarterială de substanță de contrast și insuficiența renală, dar din ce în ce mai multe dovezi arată că nu contrastul este cauza insuficienței renale și că factorii de confuzie, cum ar fi sepsisul, sunt probabil responsabili.

Au fost publicate o serie de studii caz-controlat și meta-analize 8-11, cele mai multe dintre ele neidentificând nicio diferență în ceea ce privește incidența insuficienței renale între pacienții care primesc și cei care nu primesc contrast intravenos, la pacienții cu funcție renală normală la bază. Unul dintre principalii factori de confuzie ai studiilor de tip „propensity-matched case-controlled” este faptul că, deși funcția renală inițială ar fi putut fi similară în cele două grupuri, este posibil ca medicii să fi ales să nu prescrie substanță de contrast pacienților mai bolnavi, astfel încât este posibil ca cele două cohorte să nu fi fost, de fapt, cu adevărat potrivite. Deocamdată nu există studii controlate randomizate.

Definiție

În literatura de specialitate sunt folosite mai multe definiții diferite, majoritatea bazându-se pe măsurarea concentrațiilor serice de creatinină. Un nivel de referință al creatininei trebuie obținut înainte de procedură. Rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) a fost utilizată pentru evaluarea funcției renale înainte de injectarea intravenoasă a substanței de contrast. Aceasta se calculează pornind de la vârsta, rasa, sexul și nivelul creatininei serice a pacientului. Sunt disponibile, de asemenea, calculatoare online pentru a ajuta la calcularea cu ușurință a eGFR.

Efectul de vârf postcontrast asupra creatininei apare între 48 și 72 de ore:

• relativă: creștere de 50% față de valoarea inițială
• absolută: creștere mai mare de 27 μmol/L

Au fost descrise, de asemenea, leziuni renale acute induse de contrast (CI-AKI), în care a avut loc o leziune sau o afectare a rinichiului, dar care este subclinică în sensul că nu este evidentă o reducere măsurabilă a filtrării renale 4.

Colegiul American College of Radiology sugerează folosirea termenului de leziune renală acută postcontrast (PC-AKI) mai degrabă decât CIN, deoarece literatura de specialitate indică o asociere, dar nu o cauzalitate 7.

Stratificarea riscului

Riscul pentru majoritatea indivizilor normali, fără factori de risc, se bazează pe funcția renală de bază, folosind creatinina (Cr) sau clearance-ul creatininei (CrCl) ca markeri surogat:

• scăzut: Cr <130 μmol/L sau CrCl >60 ml/min
• mediu: Cr 130-200 μmol/L sau CrCl 30-60 mL/min
• mare: Cr >200 μmol/L sau CrCl <30 mL/min

Pentru stratificarea riscului folosind eGFR:

• risc foarte scăzut: >60 ml/min
• risc scăzut: 45-59 ml/min
• risc moderat: >60 ml/min
• risc scăzut: 45-59 ml/min
• risc moderat: 30-45 mL/min
• risc ridicat: <30 mL/min

Colegiul Regal de Radiologie din Australia și Noua Zeelandă recomandă ca pacienții din mediul de urgență care necesită substanță de contrast pentru examinările tomografice computerizate să nu aibă nicio întârziere a timpului de scanare din cauza testării funcției renale 6.

Potrivirea Colegiului American de Radiologie în Manualul său privind substanța de contrast 7 este că „în momentul de față, există foarte puține dovezi că substanța de contrast iodată IV este un factor de risc independent pentru AKI la pacienții cu eGFR ≥30 ml/min/1.73 m2”

Dosare mare de substanță de contrast

Cu toate acestea, dacă vor avea o investigație cu mai mult de 300 ml de substanță de contrast iodată sau două studii la mai puțin de 72 de ore distanță, riscul lor este ridicat la grupul mediu, indiferent de funcția lor renală inițială.

Factori de risc predispozanți

Pacienții cu factori de risc sunt automat ridicați la grupe de risc mai mari

• diabet zaharat, mielom multiplu, insuficiență cardiacă congestivă, ciroză, sindrom nefrotic, sepsis
  • scăzut: ca mai sus
  • mediu: Cr 110-130 μmol/L sau CrCl <90 ml/min
  • mare: Cr 130-200 μmol/L sau CrCl <60 mL/min
• transplant renal, deshidratare sau hipotensiune arterială
  • scăzută: nu este posibil
  • medie: chiar dacă funcția lor renală este normală
  • mare: Cr 130-200 μmol/L sau CrCl 30-60 ml/min

Tratament și prognostic

Cel mai important factor este prehidratarea adecvată și evaluarea funcției renale. Stratificarea riscului ajută la determinarea celei mai adecvate pregătiri, iar protocoalele vor varia de la o instituție la alta:

• scăzut: doar lichide orale
• mediu:
  • IV 0.9% soluție salină normală timp de 12 ore înainte și după procedură
  • la 48 de ore: dacă creatinina este cu 25% peste valoarea inițială, trebuie făcută o nouă verificare la cinci zile după procedură
• mare:
  • IV 0.9% soluție salină normală timp de 12 ore înainte și după procedură
  • N-acetilcisteină (NAC) 600 mg oral bd (cu trei zile înainte de procedură și o zi după)
  • verificați creatinina la momentul inițial, la 48 de ore, cinci zile și zece zile

.