Microbiologie

În țările în curs de dezvoltare, gastroenterita acută virală este devastatoare și una dintre principalele cauze de deces la copii. La nivel mondial, diareea este a doua cauză principală de mortalitate pentru copiii cu vârsta sub cinci ani, iar 70% din gastroenteritele infantile sunt virale. După cum s-a discutat, există o serie de bacterii responsabile de diaree, dar și virușii pot provoca diaree. E. coli și rotavirusul sunt cei mai comuni agenți cauzali în țările în curs de dezvoltare. În această secțiune, vom discuta despre rotavirusuri și despre alte virusuri mai puțin frecvente care pot provoca, de asemenea, boli gastrointestinale.

Gastroenterita cauzată de rotavirusuri

Figura 1. Rotavirusurile dintr-o probă fecală sunt vizualizate cu ajutorul microscopiei electronice. (credit: Dr. Graham Beards)

Rotavirusurile sunt virusuri cu ARN dublu-catenar din familia Reoviridae. Ele sunt responsabile de boli diareice comune, deși prevenirea prin vaccinare este din ce în ce mai frecventă. Virusul se răspândește în principal pe cale fecal-orală (figura 1).

Aceste virusuri sunt larg răspândite la copii, în special în centrele de îngrijire de zi. CDC estimează că 95% dintre copiii din Statele Unite au avut cel puțin o infecție cu rotavirus până la vârsta de cinci ani. Datorită memoriei sistemului imunitar al organismului, adulții care intră în contact cu rotavirusul nu vor contracta infecția sau, dacă o fac, sunt asimptomatici. Cu toate acestea, persoanele în vârstă sunt vulnerabile la infecția cu rotavirus din cauza slăbirii sistemului imunitar odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât infecțiile se pot răspândi prin căminele de bătrâni și alte facilități similare. În aceste cazuri, infecția poate fi transmisă de la un membru al familiei care poate avea boala subclinică sau clinică. Virusul poate fi transmis, de asemenea, de pe suprafețe contaminate, pe care poate supraviețui o anumită perioadă de timp.

Persoanele infectate prezintă febră, vărsături și diaree. Virusul poate supraviețui în stomac după o masă, dar în mod normal se găsește în intestinul subțire, în special în celulele epiteliale de pe vilozități. Infecția poate provoca intoleranță alimentară, în special în ceea ce privește lactoza. Boala apare, în general, după o perioadă de incubație de aproximativ două zile și durează aproximativ o săptămână (între trei și opt zile). În lipsa unui tratament de susținere, boala poate provoca pierderi severe de lichide, deshidratare și chiar deces. Chiar și în cazul unei îmbolnăviri mai ușoare, infecțiile repetate pot duce potențial la malnutriție, în special în țările în curs de dezvoltare, unde infecția cu rotavirus este frecventă din cauza condițiilor sanitare precare și a lipsei de acces la apă potabilă curată. Pacienții (în special copiii) care sunt subnutriți după un episod de diaree sunt mai predispuși la boli diareice viitoare, ceea ce le crește riscul de deces din cauza infecției cu rotavirus.

Cel mai frecvent instrument clinic pentru diagnosticare este testul imunoenzimatic, care detectează virusul din probele fecale. Se folosesc, de asemenea, testele de aglutinare cu latex. În plus, virusul poate fi detectat cu ajutorul microscopiei electronice și RT-PCR.

Tratamentul este de susținere cu terapie de rehidratare orală. Este disponibilă și vaccinarea preventivă. În Statele Unite, vaccinurile împotriva rotavirusului fac parte din calendarul standard de vaccinare, iar administrarea urmează liniile directoare ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). OMS recomandă ca toți sugarii din întreaga lume să primească vaccinul împotriva rotavirusului, prima doză între șase și 15 săptămâni de viață și a doua înainte de 32 de săptămâni.

Gastroenterita cauzată de norovirusuri

Norovirusurile, identificate în mod obișnuit ca virusuri Norwalk, sunt calicivirusuri. Mai multe tulpini pot provoca gastroenterită. Există milioane de cazuri pe an, predominant la sugari, copii mici și vârstnici. Aceste virusuri sunt ușor de transmis și foarte contagioase. Sunt cunoscute pentru faptul că provoacă infecții răspândite în grupuri de persoane în spații închise, cum ar fi pe navele de croazieră. Virusurile pot fi transmise prin contact direct, prin atingerea suprafețelor contaminate și prin alimente contaminate. Deoarece virusul nu este ucis de dezinfectanții utilizați în concentrații standard pentru uciderea bacteriilor, riscul de transmitere rămâne ridicat, chiar și după curățare.

Semnele și simptomele infecției cu norovirus sunt similare cu cele pentru rotavirus, cu diaree apoasă, crampe ușoare și febră. În plus, acești viruși provoacă uneori vărsături cu proiectile. Boala este de obicei relativ ușoară, se dezvoltă la 12 până la 48 de ore după expunere și dispare în câteva zile fără tratament. Cu toate acestea, poate apărea deshidratarea.

Norovirusurile pot fi detectate cu ajutorul testului PCR sau al testului imunoenzimatic (EIA). RT-qPCR este abordarea preferată, deoarece EIA este insuficient de sensibilă. În cazul în care se utilizează EIA pentru testarea rapidă, diagnosticul trebuie confirmat cu ajutorul PCR. Nu sunt disponibile medicamente, dar boala este, de obicei, autolimitată. Se poate utiliza terapia de rehidratare și înlocuirea electroliților. O bună igienă, spălarea mâinilor și pregătirea atentă a alimentelor reduc riscul de infectare.

Gastroenterita cauzată de astrovirusuri

Astrovirusurile sunt virusuri cu ARN monocatenar (familia Astroviridae) care pot provoca gastroenterită severă, în special la sugari și copii. Semnele și simptomele includ diaree, greață, vărsături, febră, dureri abdominale, dureri de cap și stare de rău. Virusurile se transmit pe cale fecal-orală (alimente sau apă contaminate). Pentru diagnostic, se analizează probe de scaun. Testele pot implica teste imunoenzimatice și microscopie electronică imună. Tratamentul implică rehidratare de susținere și înlocuirea electrolitică, dacă este necesar.

Hepatită

Hepatita este un termen general care înseamnă inflamație a ficatului, care poate avea o varietate de cauze. În unele cazuri, cauza este o infecție virală. Există cinci virusuri hepatitice principale care sunt semnificative din punct de vedere clinic: virusurile hepatitice A (VHA), B (VHB), C (VHC), D, (VHD) și E (VHE) (figura 3). Rețineți că și alte virusuri, cum ar fi virusul Epstein-Barr (EBV), febra galbenă și citomegalovirusul (CMV) pot provoca, de asemenea, hepatită și sunt discutate în secțiunea Infecții virale ale sistemelor circulator și limfatic.

Figura 3. Cinci tipuri principale de virusuri cauzează hepatita. HAV este un virus ssRNA(+) nedevelopat și face parte din familia picornavirusurilor (Grupul IV Baltimore). VHB este un virus învelit cu ADNdb, se replică cu ajutorul transcriptazei inverse și este membru al familiei hepadnavirus (Grupul VII Baltimore). HCV este un virus învelit cu ARNSS(+) și face parte din familia flavivirusurilor (Grupul IV Baltimore). HDV este un ARNSS(-) învelit, care este circular (Grupul V Baltimore). Acest virus se poate propaga numai în prezența VHB. HEV este un virus ssRNA(+) care nu este învelit și care face parte din familia hepeviridae (Grupa IV Baltimore).

Deși cele cinci virusuri ale hepatitei diferă, ele pot provoca unele semne și simptome similare, deoarece toate au afinitate pentru hepatocite (celule hepatice). VHA și VHE pot fi contractate prin ingestie, în timp ce VHB, VHC și VHD sunt transmise prin contact parenteral. Este posibil ca indivizii să devină purtători pe termen lung sau cronici ai virusurilor hepatitice.

Virusul pătrunde în sânge (viremie), răspândindu-se la splină, rinichi și ficat. În timpul replicării virale, virusul infectează hepatocitele. Inflamația este cauzată de replicarea hepatocitelor și de eliberarea mai multor virusuri hepatitice. Semnele și simptomele includ stare de rău, anorexie, pierderea poftei de mâncare, urină închisă la culoare, dureri în cadranul superior drept al abdomenului, vărsături, greață, diaree, dureri articulare și scaune cenușii. În plus, atunci când ficatul este bolnav sau rănit, nu este capabil să descompună hemoglobina în mod eficient, iar bilirubina se poate acumula în organism, dând pielii și membranelor mucoase o culoare gălbuie, afecțiune numită icter (figura 4). În cazurile severe, poate surveni moartea din cauza necrozei hepatice.

Figura 4. (a) Hepatita este o inflamație a ficatului care rezultă dintr-o varietate de cauze profunde. Ea poate provoca icter. (b) Icterul se caracterizează prin îngălbenirea pielii, a membranelor mucoase și a sclera ochilor. (credit b stânga: modificare din lucrarea lui James Heilman, MD; credit b dreapta: modificare din lucrarea lui „Sab3el3eish”/Wikimedia Commons)

În ciuda faptului că au multe asemănări, fiecare dintre virusurile hepatitei are propriile caracteristici unice. VHA se transmite, în general, pe cale fecal-orală, prin contact personal apropiat sau prin expunerea la apă sau alimente contaminate. Hepatita A se poate dezvolta după o perioadă de incubație cuprinsă între 15 și 50 de zile (media este de 30). În mod normal, este ușoară sau chiar asimptomatică și, de obicei, se autolimitează în câteva săptămâni sau luni. O formă mai severă, hepatita fulminantă, apare rar, dar are o rată ridicată de fatalitate de 70-80%. Vaccinarea este disponibilă și este recomandată în special copiilor (cu vârste cuprinse între unu și doi ani), celor care călătoresc în țări cu risc mai mare, celor cu boli hepatice și anumite alte afecțiuni și consumatorilor de droguri.

Deși VHB este asociat cu semne și simptome similare, transmiterea și rezultatele diferă. Acest virus are o perioadă medie de incubație de 120 de zile și este, în general, asociat cu expunerea la sânge sau fluide corporale infecțioase, cum ar fi sperma sau saliva. Expunerea poate avea loc prin puncție cutanată, prin traversarea placentei sau prin contact cu mucoasa, dar nu se transmite prin contact ocazional, cum ar fi îmbrățișarea, ținerea de mână, strănutul sau tusea, sau chiar prin alăptare sau sărut. Riscul de infectare este mai mare pentru cei care utilizează droguri intravenoase sau care au contact sexual cu o persoană infectată. Lucrătorii din domeniul sănătății sunt, de asemenea, expuși riscului de a se înțepa cu acul și de a suferi alte răni atunci când tratează pacienți infectați. Infecția poate deveni cronică și poate evolua spre ciroză sau insuficiență hepatică. De asemenea, este asociată cu cancerul hepatic. Infecțiile cronice sunt asociate cu cele mai mari rate de mortalitate și sunt mai frecvente la sugari. Aproximativ 90% dintre sugarii infectați devin purtători cronici, în comparație cu doar 6-10% dintre adulții infectați. Vaccinarea este disponibilă și este recomandată pentru copii în cadrul calendarului standard de vaccinare (o doză la naștere și a doua până la vârsta de 18 luni) și pentru adulții care prezintă un risc mai mare (de exemplu, cei cu anumite boli, utilizatorii de droguri intravenoase și cei care au relații sexuale cu parteneri multipli). Agențiile de îngrijire a sănătății sunt obligate să ofere vaccinul împotriva VHB tuturor lucrătorilor care au expunere profesională la sânge și/sau alte materiale infecțioase.

VHC este adesea nediagnosticat și, prin urmare, poate fi mai răspândit decât este documentat. Are o perioadă medie de incubație de 45 de zile și se transmite prin contact cu sângele infectat. Deși unele cazuri sunt asimptomatice și/sau se rezolvă spontan, 75%-85% dintre persoanele infectate devin purtători cronici. Aproape toate cazurile sunt rezultatul transmiterii parenterale, adesea asociate cu consumul de droguri intravenoase sau cu transfuzii. Riscul este mai mare în cazul persoanelor cu antecedente sau cu antecedente actuale de consum de droguri intravenoase sau care au avut contact sexual cu persoane infectate. A fost, de asemenea, răspândită prin produse sanguine contaminate și poate fi transmisă chiar și prin produse personale contaminate, cum ar fi periuțele de dinți și aparatele de ras. Recent au fost dezvoltate noi medicamente care arată o mare eficacitate în tratarea VHC și care sunt adaptate la genotipul specific care cauzează infecția.

VHC este puțin frecvent în Statele Unite și apare numai la persoanele care sunt deja infectate cu VHB, de care are nevoie pentru replicare. Prin urmare, vaccinarea împotriva VHB este, de asemenea, protectoare împotriva infecției cu HDV. HDV se transmite prin contact cu sângele infectat.

Infecțiile cu HEV sunt, de asemenea, rare în Statele Unite, dar multe persoane au un titru pozitiv de anticorpi pentru HEV. Virusul se răspândește cel mai frecvent pe cale fecal-orală, prin contaminarea alimentelor și/sau a apei, sau prin contact de la persoană la persoană, în funcție de genotipul virusului, care variază în funcție de locație. Există patru genotipuri care diferă într-o oarecare măsură în ceea ce privește modul de transmitere, distribuția și alți factori (de exemplu, două sunt zoonotice și două nu sunt, și numai unul dintre ele provoacă infecții cronice). Genotipurile trei și patru se transmit numai prin alimente, în timp ce genotipurile unu și doi se transmit și prin apă și pe cale fecalo-orală. Genotipul unu este singurul tip transmis de la persoană la persoană și este cauza cea mai frecventă a focarelor de VHE. Consumul de carne insuficient gătită, în special carne de căprioară sau de porc, și de crustacee poate duce la infectare. Genotipurile trei și patru sunt zoonoze, deci pot fi transmise de la animalele infectate care sunt consumate. Femeile însărcinate sunt expuse unui risc deosebit. Această boală este de obicei autolimitată în două săptămâni și nu pare să provoace o infecție cronică.

Testările generale de laborator pentru hepatită încep cu analize de sânge pentru examinarea funcției hepatice (tabelul 2). Când ficatul nu funcționează normal, sângele va conține niveluri crescute de fosfatază alcalină, alanin aminotransferază (ALT), aspartat aminotransferază (AST), bilirubină directă, bilirubină totală, albumină serică, proteină totală serică și globulină calculată, raportul albumină/globulină (A/G). Unele dintre acestea sunt incluse într-un panel metabolic complet (CMP), care poate sugera pentru prima dată o posibilă problemă hepatică și indică necesitatea unor teste mai complete. Un panel de teste serologice pentru virusul hepatitei poate fi utilizat pentru a detecta anticorpii pentru virusurile hepatitice A, B, C și, uneori, D. În plus, sunt disponibile și alte teste imunologice și genomice.

Tratamentele specifice, altele decât terapia de susținere, repausul și lichidele, nu sunt adesea disponibile pentru infecția cu virusul hepatitei, cu excepția VHC, care este adesea autolimitată. Imunoglobulinele pot fi utilizate profilactic în urma unei posibile expuneri. De asemenea, se folosesc medicamente, inclusiv interferon alfa 2b și antivirale (de exemplu, lamivudină, entecavir, adefovir și telbivudină) pentru infecțiile cronice. Hepatita C poate fi tratată cu interferon (ca monoterapie sau în combinație cu alte tratamente), inhibitori de protează și alte antivirale (de exemplu, inhibitorul de polimerază sofosbuvir). Tratamentele combinate sunt utilizate în mod obișnuit. Pentru cazurile cronice de VHE pot fi utilizate medicamente antivirale și imunosupresoare. În cazurile severe, poate fi necesar un transplant de ficat. În plus, sunt disponibile vaccinuri pentru a preveni infecția cu VHA și VHB. Vaccinul împotriva HAV este, de asemenea, protector împotriva HEV. Vaccinul împotriva VHB este, de asemenea, protector împotriva VHD. Nu există niciun vaccin împotriva VHC.