Medicină experimentală și terapeutică

Introducere

Insuficiența cardiacă (IC) poate fi cronică, adică să se dezvolte pe o durată lungă, sau acută, adică cu un debut rapid al manifestărilor clinice (1). În timp ce IC cronică (ICC) este, de obicei, stadiul final al unei varietăți de boli cardiovasculare, IC acută (ICA) poate fi cauzată de numeroși factori care exacerbează ICC într-o perioadă scurtă de timp sau rezultă într-un atac de cord brusc (2). AHF, care cel mai frecvent implică insuficiența ventriculară stângă acută, este potențial amenințătoare pentru viață și necesită tratament imediat în spital. Mai mulți indici funcționali cardiaci, inclusiv dimensiunea ventriculului stâng și fracția de ejecție (FE), precum și anumite metode de clasificare funcțională cardiacă, inclusiv clasificarea Asociației cardiace din New York (NYHA), au fost utilizate pentru a evalua gravitatea și rezultatele ICA, dar fiecare dintre ele are anumite limitări (4,5).În plus, au fost identificați și utilizați pe scară largă mai mulți biomarkeri, printre care se numără și creatinina, precum și peptidul natriuretic seric de tip B (BNP) și creatinina, pentru a evalua severitatea ICA și pentru a prezice prognosticul pacienților cu ICA (6). Cu toate acestea, nivelurile circulante de BNP pot fi afectate de anumite alte boli, inclusiv de bolile cardiace valvulare (7), în timp ce concentrația serică de creatinină este mai mult asociată cu disfuncția renală (6). Astfel, rămâne imperativ să se identifice biomarkerinobili pentru AHF care să fie fiabili și specifici.

Recent, hemoconcentrația (HCT), un indice care reflectă o creștere rapidă a concentrației de globule roșii în sânge, a primit atenția medicilor. S-a raportat că o HCT crescută este asociată cu leziuni mai grave ale creierului la pacienții cu sindrom hemolitic uremic (8). Au fost analizate corelațiile dintre HCT și bolile cardiace, dar au fost raportate rezultate contradictorii. De exemplu, s-a indicat că HCT este strâns asociată cu o pierdere în greutate mai mare și un risc ridicat de exacerbare a funcției renale la pacienții cu ICA în timpul spitalizării (9), în timp ce datele din Registrul coreean de insuficiență cardiacă au sugerat că o HCT crescută poate fi benefică pentru pacienții cu ICA fără hiponatremie (10). Cu toate acestea, studiul ANCHOR a indicat că o HCT ridicată sau scăzută a prezis rezultate mai proaste la pacienții cu IC, inclusiv decesul și reinternarea în spital (11). Studiul PRAISE a indicat că anemia, în care HCT este scăzută, este un factor de risc independent pentru pacienții cu IC severă (12). Prin urmare, eficacitatea HCT pentru a prezice prognosticul pacienților cu AHF rămâne evazivă.

În studiul de față, au fost investigate asocierile diferitelor niveluri de HCT cu rezultatul AHF, iar valoarea prognostică a HCT pentru pacienții cu AHF a fost examinată și comparată cu cea a altor biomarkeri tradiționali bine recunoscuți pentru AHF, inclusiv BNP și creatinina serică. Scopul prezentului studiu a fost de a clarifica dacă HCT poate servi ca un biomarker de prognostic la pacienții cu AHF. Rezultatele sugerează că HCT poate fi aplicat ca factor de prognostic valoros pentru pacienții cu AHF.

Materiale și metode

Declarație de etică.

Protocolul prezentului studiu a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului afiliat al Universității Normale din Hangzhou (Hangzhou, China). Toți pacienții care au participat la studiu au fost informați cu privire la scopul studiului și au oferit consimțământul informat scris.

Selecția pacienților.

523 de pacienți consecutivi diagnosticați cu orice AHF la Departamentul de Medicină critică, Spitalul afiliat al Universității Normale din Hangzhou (Hangzhou, China) între iunie 2013 și iunie 2015 au fost selectați pentru prezentul studiu retrospectiv. Toate cazurile au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru AHF pe baza Guidelinesfor the Guidelinesfor the Diagnosis and Treatment of Acute Heart Failure of theAmerican Heart Association din 2010(13). Pacienții care îndeplineau toatecriteriile următoare au fost incluși în prezentul studiu: i) diagnosticul de ICA stabilit pe baza istoricului medical, a cauzei (cauzelor) asociate, a manifestărilor clinice și a rezultatelor ecocardiografice; ii) grad de clasificare NYHA III – IV; iii) tensiune arterială sistolică/diastolică ≥90/60 mmHg (1 mmHg = 133 Pa); și iv) vârstă cuprinsă între 45 și 85 de ani. Pacienții cu unul dintre următoarele au fost excluși din prezentul studiu: i) stenoză valvulară severă, pericardită constrictivă, cardiomiopatie restrictivă sau hipertrofică; ii) hipertensiune pulmonară severă, aritmie ventriculară severă, șoc cardiogen sau volum sanguin insuficient; iii) hipotensiune arterială severă, tumori maligne, traumatisme sau infecții; sau iv) disfuncție hepatică sau renală severă. După aplicarea criteriilor de includere și excludere, un total de 188 de pacienți au fost incluși în cele din urmă în perioada de urmărire de 2 ani a prezentului studiu.

Colectarea datelor.

Caracteristicile demografice și clinice de bază ale tuturor pacienților au fost colectate din sistemul electronic de evidență medicală al spitalului, care au fost introduse pentru fiecare pacient la admitere, inclusiv vârsta, sexul, indicele de masă corporală (IMC), bolile curente, comorbiditățile, istoricul medical anterior, starea de medicație și funcția cardiacă în conformitate cu clasificarea funcției cardiace NYHA.

End-points.

Evenimentul final al prezentului studiu a fost fie decesul asociat cu afecțiuni cardiace, fie reospitalizarea din cauza ICA. Toți pacienții au fost urmăriți timp de 2 ani sau până la apariția punctului final. În funcție de valorile HCT serice la admitere, pacienții au fost împărțiți în patru grupe, după cum urmează: grupul ≥40%, grupul 36-39%, grupul 30-35% și grupul <30%. Incidența evenimentelor end-point în timpul perioadei de urmărire de 2 ani a fost comparată între aceste patru grupuri.

Analize de sânge.

S-au recoltat probe de sânge de la fiecare pacient laadmitere și s-a măsurat HCT, precum și nivelurile de BNP, hemoglobină, creatinină, acid uric, lipoproteine cu densitate scăzută (LDL) și colesterol total (CT).

Ecocardiografie.

Ecocardiografia a fost efectuată cu ajutorul unui ecograf EPIQ 7 (Philips) pentru toți participanții și au fost determinați indicii funcției cardiace, inclusiv EF ventriculară stângă (LVEF), indicele de masă ventriculară stângă (LVMI) și diametrul diastolic final al ventriculului stâng (LVEDD).

Analiză statistică.

Toate analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul programului SPSS 19.0software (IBM, Corp.). Variabilele continue, care sunt normaldistribuite, au fost exprimate ca medie și deviație standard,comparațiile acestor date între grupuri au fost efectuate prin testul t al studentului. În plus, mediana și intervalele interquartile au fost analizate atunci când variabilele au fost distribuite non-normal, cum ar fi în cazul BNP. Corelațiile dintre cele două seturi au fost efectuate cu ajutorul analizei de corelație Spearman. Variabilele categorice au fost exprimate ca număr și procent și au fost analizate prin testul chi-pătrat. Analiza Kaplan-Meier a fost utilizată pentru a evalua curba de supraviețuire, care au fost comparate cu ajutorul unui test log-rank. Modelele de hazard coproporțional au fost utilizate pentru a determina factorii de risc care influențează prognosticul, inclusiv decesul asociat cu afecțiuni cardiace sau re-spitalizarea din cauza AHF. Aria sub curba caracteristicilor de operare a receptorului (ROC) (AUC) a fost evaluată pentru a determina capacitatea factorilor de a prezice prognosticul pacienților cu AHF. P<0,05 a fost considerat a indica semnificația statistică.

Rezultate

Caracteristici demografice și clinice de bază.

Un total de 188 de pacienți au fost înrolați în prezentul studiuîn perioada de urmărire de 2 ani. Dintre aceștia, 99 de paciențiau suferit fie un deces asociat cu afecțiuni cardiace, fie au fost re-spitalizați din cauza HTA în perioada de studiu, ceea ce corespunde unei rate de 52,7%.Timpul mediu de la prima spitalizare până la apariția evenimentului final a fost de 10,5 luni.

Compararea datelor clinice între pacienții din diferite grupe de HCT.

Cei 188 de pacienți au fost împărțiți în patru grupe pe baza valorilor HCT: Grupul ≥40% (n=51), grupul 36-39% (n=46),grupul 30-35% (n=56) și grupul <30% (n=35). Datele clinice au fost comparate între aceste diferite grupuri HCT. După cum se prezintă în tabelul I, au existat diferențe semnificative între aceste grupuri în ceea ce privește nivelul BNP, nivelul hemoglobinei, concentrația de creatinină, gradul NYHA și ratele de supraviețuire la 1 an și 2 ani (P<0,05), dar nu au existat diferențe în ceea ce privește vârsta, sexul, comorbiditățile și IMC. Cu toate acestea, nu au existatdiferențe semnificative în ceea ce privește proporția de pacienți tratați cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei vs. blocant al receptorilor de angiotensină, sau în ceea ce privește nivelul lipidelor serice, concentrația de acid uric, FEVS, LVMI sau LVEDD între aceste grupuri (P>0,05;Tabelul I). În plus, analiza de corelație Spearman a sugerat că HCT a fost corelat negativ cu Log BNP (r=-0,629, P=0,024; Fig.1).

Tabel I Compararea datelor clinice ale pacienților din diferite grupe de HCT.

Compararea ratelor fără evenimente cardiaceîntre diferitele grupe de HCT.

Analiza Kaplan-Meier a fost efectuată pentru a compara ratele de supraviețuire cumulativă a pacienților între cele patru grupe de HCT.Rezultatul testului log-rank a fost χ2=9,442 cu P=0,024, iar rata cumulativă de supraviețuire a fost semnificativ mai mare în grupurile cu HCT mai mare decât în grupul cu HCT mai mic (Fig. 2).

Valoarea predictivă a HCT în ceea ce priveșterezultatul fără evenimente cardiace al pacienților.

A fost efectuată o analiză a curbei ROC pentru a evalua valoarea predictivă a HCT în ceea ce privește rezultatul supraviețuirii pacienților cu AHF. După cum este prezentat în Fig.3, analiza curbei ROC a indicat că valorile HCT serice au fostpredictive pentru supraviețuirea pacienților cu AHF, cu o AUC de 0,610, la punctul de tăiere al HCT este de 35,45%, sensibilitatea și specificitatea au fost de 54,5și, respectiv, 65,2% (Fig.3).

Determinarea asocierii dintre HCT și evenimentele cardiace recurente sau reinternarea din cauza ICA.

Analiza de regresie a hazardelor proporționale Cox a fost efectuată pentru a determina influența diferiților factori, inclusiv HCT, BNP, creatinina serică și clasificarea NYHA, asupra evenimentelor cardiace recurente sau reinternării din cauza ICA. Variabilele demografice, inclusiv vârsta, sexul și IMC, și variabilele clinice, inclusiv HCT, ACEI/ARB, hemoglobina, BNP, creatinina serică, uricacidul, LDL, TC, clasificarea NYHA și diabetul, au fost analizate cu ajutorul modelului Cox proportional hazards. Rezultatele au arătat că HCT, sexul, ACEI/ARB, hemoglobina, logaritmul BNP, creatinina serică și clasificarea NYHA au fost asociate în mod semnificativ cu evenimentele cardiace recurente (tabelul II; modelul 1). Bărbații , cu ACEI/ARB (HR, 0,01;P<0,001; referință, fără ACEI/ARB), HCT mai mare (HR, 0,96;P=0,019), hemoglobină mai mare (HR, 0,98; P=0,009), BNP mai mic (HR al logBNP, 2.38; P<0,001), creatinina serică mai mică (HR, 1,01;P=0,003) și clasele mai mici de NYHA au avut un risc mai mic de recurență a evenimentului cardiac (Tabelul II; Model1).

După ajustarea pentru sex, ACEI/ARB, hemoglobină, Logof BNP, creatinină serică, acid uric, LDL, TC, clasificarea NYHAși diabet, a arătat că o valoare mai mare a HCT a fost asociată cu un risc mai mic de recurență a evenimentelor cardiace (HR, 0.48; P=0,098;Tabelul II; Model 2).

Tabel II Analiza factorilor care afectează evenimentele cardiace recurente ale pacienților cu insuficiență cardiacă acută.

Discuție

Cercetarea anterioară a indicat că HCT este strâns legată de starea de sănătate a pacienților cu ICC. De exemplu, un studiu anterior a raportat o corelație semnificativă între nivelurile crescute de HCT și o calitate mai bună a vieții la pacienții cu AHF(14), iar alte studii au sugerat că o HCT scăzută și o funcție renală afectată sunt factori de risc pentru mortalitate la pacienții cu ICC (11). Cu toate acestea, asocierea HCT cu rezultatele pe termen scurt ale IC decompensate acute a rămas în mare parte evazivă. În studiul de față, a fost examinată asocierea HCT cu rezultatele pacienților cu insuficiență cardiacă acută, adică decesul cardiogen sau reinternarea în spital, iar o HCT mai mare a fost indicată ca fiind legată de un risc redus de evenimente asociate cu afecțiuni cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă acută. Rezultatele prezente sugerează, de asemenea, că, la fel ca BNP și creatinina serică, HCT poate servi ca factor independent de prognostic pentru pacienții cu AHF.

HF este o afecțiune comună și o cauză principală de spitalizare la nivel mondial (15).Comparativ cu ICC, AHF este asociată cu o mortalitate cardiogenă mai mare, o rată mai mare de reospitalizare și mai multe evenimente cardiovasculare datorită scăderii rapide a contractilității miocardice și creșterii încărcăturii cardiace, ceea ce duce la o scădere bruscă a debitului cardiac acut, la creșterea presiunii în circulația pulmonară și la o rezistență crescută a circulației periferice (16). Din cauza slăbirii funcției sistolice a ventriculului stâng, însoțită de o scădere a ratei de filtrare glomerulară și de o reabsorbție crescută a apei și a sodiului de către tubulii renali, volumul sanguin este frecvent crescut, ceea ce duce ulterior la retenție de sodiu și anemie diluată, precum și la scăderea hemoglobinei și a HCT (17).Astfel, HCT este un indicator care reflectă severitatea anemiei și a retenției de sodiu, care sunt legate de disfuncția renală și afectează prognosticul pacienților cu IC (18). Prin urmare, HCT a fost considerată ca un alt predictor al prognosticului pacienților cu ICA. Într-adevăr, rezultatele studiului de față susțin această noțiune: i) la pacienții cu ICA decompensată, o valoare mai mare a HCT la admitere a fost asociată în mod semnificativ cu o rată de supraviețuire mai mare pe parcursul perioadei de urmărire de 2 ani în comparație cu o valoare mai mică a HCT, ii) analiza curbei ROC a indicat că sensibilitatea și specificitatea HCT pentru prezicerea evenimentelor cardiace au fost de 83,3 și, respectiv, 63,7%, și iii) analiza Cox multivariată a sugerat că valoarea HCT la admitere este un predictor independent al mortalității pacienților cu ICA. Aceste observații au fost în concordanță cu cele ale unui studiu anterior care indică faptul că HCT este un factor de predicție a prognosticului pe termen scurt la pacienții cu AHF după ajustarea pentru factorii de risc pentru evenimentele cardiogenetice tradiționale (19). Astfel, se poate concluziona că pacienții cu AHF cu un HCT mai mare au un risc mai mic de orice recidivă, care sunt la rândul lor legate de decesul asociat cu afecțiuni cardiace și de reinternare, iar această asociere este independentă de factorii de risc tradiționali, inclusiv Log BNP, clasificarea NYHA și creatinina serică. În timp ce mecanismele exacte care stau la baza asocierii dintre HCT și prognosticul pacienților cu AHF rămân evazive, este probabil ca mai mulți factori să fie implicați. De exemplu, poate fi implicată asocierea dintre HCT și funcția renală (20).

De remarcat, au fost raportate rezultate contradictorii în ceea ce privește asocierea dintre HCT și rezultatele pentru pacienții cu IC.De exemplu, studiul ANCHOR a sugerat că HCT, fie că este ridicat sau scăzut, a fost predictiv pentru rezultatele nefavorabile la pacienții cu IC(11), dar un studiu coreean a susținut un rol benefic al HCT la pacienții non-hiponatremici cu ICA(10). În plus, studiul PRAISE a evidențiat o asociere între o HCT scăzută și severitateaHF (12). Motivele exacte ale acestor discrepanțe rămân evazive, dar ele pot fi, cel puțin parțial, atribuite faptului că pacienții selectați în aceste studii aveau comorbidități diferite. Rezultatele studiului de față susțin o asociere între HCT ridicat și rezultate favorabile la pacienții cu AHF.

BNP și creatinina serică sunt biomarkeri de prognostic bine recunoscuți pentru pacienții cu IC. În ceea ce priveșteproducția de BNP, un precursor, NT-pro-BNP, este sintetizat și secretat în principal de miocitele ventriculare și prezintă o varietate de activități biologice, inclusiv diureza, suprimarea transportului de Na+, dilatarea vaselor sanguine șiinhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (21). Într-o serie de boli cardiace, inclusiv infarctul miocardic acut, cardiopatia congenitală și insuficiența cardiacă, s-a observat o concentrație ridicată de BNP în sânge (22-24).O metaanaliză a 40 de studii prospective a arătat că nivelurile circulante ridicate de BNP au fost strâns asociate cu un risc crescut de boli cardiovasculare (25), iar un alt studiu a sugerat că BNP, dar nu și funcția cardiacă ventriculară stângă, a avut o valoare prognostică puternică în ceea ce privește rezultatele pentru pacienții cu IC (26). În concordanță cu rezultatele de mai sus, studiul de față a indicat că BNP a fost un factor de risc independent pentru rezultate proaste la pacienții cu ICA. S-a arătat, de asemenea, că HCT, ca un alt factor de prognostic independent la pacienții cu AHF, a prezentat o corelație negativă semnificativă cu Log BNP. În mod colectiv, aceste observații sugerează că BNP și HCT pot servi ca factori de prognostic pentru rezultatele la pacienții cu IC. Cu toate acestea, în comparație cu măsurarea BNP, detectarea HCT este mai convenabilă, mai rentabilă și mai fiabilă din punct de vedere tehnologic. În prezent, HCT este unul dintre indicatorii clinici utilizați pe scară largă într-o serie de boli.Prin urmare, determinarea HCT la pacienții cu AHF ar trebui să fie mai acceptabilă pentru pacienți și familiile acestora și poate fi efectuată pe scară largă în spitalele primare. Creatinina serică este legată de rata de filtrareglomerulară și reflectă în principal funcția renală, iar nivelurile ridicate ale creatininei serice pot indica severitatea IC(27). În studiul de față, toți cei trei factori, BNP, creatinina serică și HCT, au fost determinați ca fiind predictori independenți ai prognosticului pacienților cu ICA. S-a raportat că BNP și creatinina serică sunt factori valoroși pentru stratificarea riscului pacienților cu IC(28-30).În viitor, ar putea fi util să se analizeze dacă includerea BNP, creatininei serice și HCT în modelele de evaluare a riscului, împreună cu alți factori de risc cardiovascular tradiționali, crește acuratețea discriminării bolii.

Ar trebui subliniate limitările studiului de față. În primul rând, cohorta de studiu a fost mică și, datorită naturii retrospective a studiului, nu a fost posibil să se determine nici o asociere cauză-efect. Sunt necesare studii retrospective multicentrice de cohortă mare pentru a corobora rezultatele și concluziile prezente. În plus, perioada de urmărire a fost de 2 ani, ceea ce a fost relativ scurt, și a fost bine documentat faptul că incidența evenimentelor cardiace la pacienții cu ICA crește semnificativ în timp. Prin urmare, modificările dinamice ale HCT și corelația acestora cu rezultatele pe termen lung pentru pacienții cu AHF justifică o explorare suplimentară în viitor. În plus, studiul de față s-a concentrat pe asocierea HCT cu insuficiența cardiacă acută și, prin urmare, nivelurile de troponină și HCT nu au fost comparate în acest studiu. Cu toate acestea, nivelurile de troponină vor fiincluse în studiile viitoare ale grupului nostru și există planuri de extindere a studiului prezent pentru a corobora în continuare constatările majore din rezultatele prezente.

În concluzie, pacienții cu AHF cu un HCT scăzut au un risc mai mare de evenimente cardiace recurente și HCT este un predictor eficient al rezultatelor pentru pacienții cu AHF.

Recunoștințe

Nu se aplică.

Finanțare

Nu s-a primit nicio finanțare.

Disponibilitatea datelor și materialelor

Seturile de date utilizate și/sau analizate în timpul prezentului studiu sunt disponibile de la autorul corespondent la o cerere rezonabilă.

Contribuțiile autorilor

QY a analizat și interpretat datele paciențilorîn ceea ce privește boala hematologică și transplantul. SFCa efectuat examinările histologice ale rinichilor și a fost un contributor important la redactarea manuscrisului. Toți autorii au citit șiaprobat manuscrisul final.

Aprobarea etică și consimțământul de participare

Protocolul studiului a fost aprobat de Comitetul de Etică al Spitalului afiliat Universității Normale din Hangzhou. Toți pacienții care au participat la studiu au fost conștienți de scopul studiului și au oferit în scris consimțământul informat.

Consimțământul pacienților pentru publicare

Nu este cazul.

Interesele concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

.