Managementul restaurativ al unui pacient pediatric cu Amelogenesis Imperfecta. Raport de caz

• Sesin-Sequiera, O. Specialist în stomatologie pediatrică Profesor clinic, postuniversitar în stomatologie pediatrică, Facultatea de Stomatologie, Universitatea din Costa Rica
• Ruiz-Rodríguez, MS. M.Sc., Profesora-Investigadora, Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Mexic.
• Garrocho-Rangel, JA. Doctor în științe, profesor-cercetător, postuniversitar în stomatologie pediatrică, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Autonomă din San Luis Potosí, Mexic.
  Autor corespondent:
  Dr. J. Arturo Garrocho-Rangel, [email protected].
  ACCOMANDĂRI
  Autorii sunt recunoscători pentru sprijinul valoros oferit de Dr. Susana Morales Uribe, dr. Susana Morales Uribe, director al cursului postuniversitar de stomatologie pediatrică de la Facultatea de Stomatologie (Universitatea din Costa Rica), pentru îngrijirea pacientului la care se face referire în acest articol și Dr. Amaury Pozos Guillén pentru sprijinul acordat în revizuirea critică a manuscrisului.

INTRODUCERE
Amelogeneza imperfectă (AI) este o afecțiune ereditară care alterează procesul de formare a matricei smalțului, afectând cantitatea (grosimea), calitatea, forma, culoarea și compoziția structurii acestuia, atât a dinților primari cât și a celor permanenți, conferindu-le un aspect estetic neplăcut.1,2,3
Se crede că această afecțiune prezintă trei tipuri de modele de moștenire: autosomal dominant, autosomal recesiv și legat de X; în acest sens, studiile genetice au arătat că mutația genelor care codifică proteinele matricei smalțului secretate în timpul diferențierii ameloblastelor este cel mai important factor etiologic al acestei anomalii.4,5 Ca urmare, apar alterări în depunerea, calcifierea și maturizarea smalțului.6 Deși a fost asociată cu unele sindroame rare – cum ar fi Tricho-dento-osos (TDO), Kohlsschutter, Platypondylya și Nephrocalcinosis -,7 IA se manifestă în general în mod izolat, cu o incidență raportată cuprinsă între 1:700 și 1:14.000, în funcție de populația studiată.4,8 În ceea ce privește cel mai larg acceptat sistem de clasificare, conceput de Witkop,9 IA are patru tipuri principale, în funcție de prezentarea sa clinică și de rezultatele raportate de diverse analize genealogice: (1) smalț hipoplastic (60-73%), (2) smalț hipomaturizat (20-40%), (3) hipocalcificat (≈ 7%) și (4) smalț hipomaturizat/hipoplastic asociat cu taurodontism (≈ 3%); există, de asemenea, cel puțin 15 subtipuri, în funcție de fenotipul și modelul ereditar stabilit în cadrul fiecărui tip.10,11
În plus față de aspectul estetic inestetic datorat colorației opace de culoare roșiatică-brună-gălbuie și dezintegrării smalțului, pacienții afectați de IA prezintă și alte complicații, cum ar fi uzura rapidă și sensibilitatea dentară consecutivă, împreună cu pierderea dimensiunii ocluzale verticale; și, ocazional, prezența dinților impactați multipli, risc crescut de carii ocluzale, oligodonție congenitală, mușcătură deschisă anterioară dento-scheletală, probleme masticatorii și taurodontism.7
Copiii și adolescenții cu IA prezintă adesea niveluri ridicate de anxietate, în principal din cauza respingerii sociale și a tachinărilor școlare.5 De aceea, restaurarea precoce și definitivă a dinților afectați este necesară, nu numai din cauza necesităților funcționale și estetice ale acestor dinți, ci și pentru că favorizează pacientul din punct de vedere psihologic prin creșterea stimei de sine.6,12,13 Datorită gradului său ridicat de complexitate, managementul stomatologic restaurativ al acestor cazuri reprezintă o provocare pentru stomatologul pediatru și depinde de mai multe aspecte fundamentale, cum ar fi tipul de IA, vârsta copilului și statutul socio-economic al familiei.11

În acest context, scopul prezentului raport este de a descrie caracteristicile clinice ale unui caz al unui copil de (vârstă) afectat de hipoplastie de tip IA, pe lângă managementul comportamental și restaurativ asigurat, considerat în final ca fiind acceptabil din punct de vedere funcțional și estetic.
Raport de caz
La sfârșitul toamnei anului 2015, un pacient costarican în vârstă de 11 ani și 6 luni s-a prezentat la Clinica Postuniversitară de Stomatologie Pediatrică a Facultății de Stomatologie a Universității din Costa Rica, în orașul San José, trimis de un dentist generalist local. Până în acel moment, pacientul vizitase mai mulți dentiști și niciunul dintre aceștia nu identificase vreo afecțiune patologică a smalțului, în ciuda colorației anormale evidente a dinților săi. Motivele principale ale consultației inițiale au fost evaluarea și managementul estetic al incisivilor permanenți superiori și inferiori pigmentați. A fost întocmit un istoric medical și dentar detaliat și a fost efectuată o radiografie panoramică. Cu toate informațiile adunate, s-a pus diagnosticul de IA hipoplastică severă. Părinții copilului au declarat că doi verișori primari și un unchi au suferit și ei de această afecțiune. Nu au fost raportate antecedente familiale de boli sistemice cu semnificație dentară, sau antecedente personale de traumatisme orale sau cranio-faciale, utilizare prelungită de medicamente, reacții alergice, intervenții chirurgicale sau spitalizări prelungite.
Inspecția intraorală a evidențiat prezența unei dentiții mixte în neutrocluzie, cu erupție sever întârziată a dinților permanenți posteriori, însoțită de hipertrofie gingivală generalizată care împiedica ocluzia completă, cu capacitate masticatorie diminuată (Fig. 1); în plus, existau leziuni carioase profunde asimptomatice pe primii patru molari permanenți. Incisivii permanenți superiori și inferiori prezentau o pigmentare gălbuie pe suprafețele labiale, ceea ce le conferea un aspect estetic neplăcut (Fig. 1). Pacientul nu a raportat simptome dureroase de origine pulpară/periodontală sau hipersensibilitate dentară și nici nu a prezentat un zâmbet gingival, uzură dentară sau mușcătură deschisă anterioară.

Înainte de inițierea tratamentului stomatologic complet, pacientul și părinții au fost informați și au discutat diagnosticul și planul de tratament, precum și beneficiile, costurile și riscurile inerente; ulterior, au semnat un consimțământ informat în scris. Tratamentul dentar estetico-restaurativ și parodontal a constat în următoarele proceduri:

1. Îndepărtarea completă a cariilor dentare, protecția pulpară indirectă și plasarea de coroane prefabricate din oțel inoxidabil pe cei doi primii molari superiori și pe primul molar permanent inferior drept (Fig. 2).
   

   

   

2. Gingivectomie cu electroscalpel a zonelor gingivale hipertrofice din toate cele patru cadrane.
3. Plasarea de fațete estetice din rășină cu lipire directă, pe incisivii centrali permanenți superiori și pe cei patru inferiori; incisivii laterali superiori nu au fost tratați din cauza erupției lor incomplete. În acest scop, suprafețele labiale au fost reduse cu aproximativ 0,5 mm, acordând o atenție deosebită pregătirii zonelor cervicale și proximale, împreună cu gingia marginală. Apoi, smalțul a fost gravat cu acid fosforic 37% timp de 30 de secunde. S-a aplicat adezivul dentinar (Singlebond® Universal, 3M ESPE) și opacherul OV. Fațetele din rășină au fost pregătite prin amestecarea nuanțelor A1 și A2 (Filtek® Z350 XT, 3M) și aplicate cu spatule și pensule adecvate; marginile incisale au fost tratate cu un agent translucid. Ulterior, fațetele au fost lustruite meticulos cu discuri diamantate, cauciucuri siliconice și pastă de lustruire diamantată (Jiffy® Polishers, Ultradent Products, Inc.) (Fig. 3).
   

   

   

4. Oteotomii simple pentru a descoperi organele dentare permanente încă acoperite de os și a le expune la cavitatea bucală. Ulterior, coroanele clinice expuse au fost ușor luxate cu elevatoare drepte pentru a încuraja procesul de erupție. Fig. 3 arată că unele dintre aceste organe dentare au erupt până aproape de a ajunge la antagoniștii lor respectivi.

Toate tratamentele au fost efectuate sub anestezie locală, fără apariția unor evenimente adverse; comportamentul pacientului a fost considerat ca fiind categoric pozitiv, conform clasificării lui Frankl, pe toată durata ședințelor de tratament. Rezultatele finale ale procedurilor de restaurare pe cei opt incisivi au fost considerate reușite din punct de vedere funcțional și estetic, atât pentru pacient și părinții acestuia, cât și pentru operator (Fig. 3). În plus, pacientul a fost învățat temeinic și a practicat tehnici de igienă orală preventivă, cum ar fi periajul riguros al dinților, folosirea aței dentare și clătirile antiseptice, împreună cu sfaturi nutriționale pentru a evita pe cât posibil viitoarele alimente sau băuturi cariogene sau excesiv de tari care ar putea disloca fațetele estetice. În cele din urmă, întâlnirile de urmărire au fost programate la fiecare patru luni.

DISCUȚII
În general, managementul stomatologic al copiilor și adolescenților cu IA ar trebui să fie realizat cu o abordare multidisciplinară, cuprinzând o combinație de proceduri preventive, ortodontice, endodontice, parodontale, protetice, exodontice și restaurative.14 În special, s-a observat că tratamentul restaurativ estetic al dinților afectați de această anomalie reprezintă o provocare pentru clinician, deoarece există, de obicei, două dezavantaje majore: probleme cu tehnicile de gravură acidă / aderență a smalțului slab și adaptarea marginală a restaurărilor dinților tineri în procesul post-eruptiv în curs.1,8 Prin urmare, este necesar să se obțină un diagnostic precis al tipului de IA înainte de a planifica tratamentul restaurativ și o selecție atentă a materialelor și tehnicilor pentru a obține un rezultat final reușit din punct de vedere estetic și funcțional.11,14 Astfel, este necesară o analiză prudentă a costului-risc-beneficiu a tratamentului, bazată pe experiența medicului stomatolog, pe așteptările pacientului și ale părinților și pe o revizuire amănunțită a literaturii clinice actuale și valide.3
Procesul normal de amelogeneză este împărțit în două etape. În prima fază sau faza secretorie, se depune matricea bogată în proteine (în principal amelogenină, ameloblastină și enamelină); în cea de-a doua, matricea este mineralizată, iar proteinele sunt înlocuite de cristale de hidroxiapatită.2 În cazurile de IA, aceste cristale au o structură neregulată anormală, rezultând un țesut adamantin cu un conținut mult mai mic de minerale,15 și caracteristici chimice și morfologice anormale.6,10,16 Ca o consecință, procedurile convenționale de condiționare acidă tind să prezinte modele de gravură slabe, ceea ce se reflectă în aderența slabă la smalț a diferitelor materiale de restaurare utilizate.12,13,16,17
De aceea, în ultimul deceniu, au fost propuse diverse modalități conservatoare pentru restaurarea estetică și funcțională, în special pentru dinții anteriori afectați de IA, cum ar fi rășinile compozite directe și indirecte, integrate cu sisteme de aderență mai puternice și mai durabile atât pentru smalț, cât și pentru dentină.3,6,17 Astfel de sisteme de lipire sunt împărțite în două tipuri principale6: (1) sisteme de gravură și clătire (ER), care includ o gravură agresivă cu acid ortofosforic; și (2) sisteme de autogravare (SE), în care gravura și adezivul sunt combinate într-o singură etapă. S-a sugerat, de asemenea, îndepărtarea completă a smalțului afectat pentru obținerea unor rezultate mai bune de lipire cu aceste sisteme;17 Lygidakis et al.18 recomandă utilizarea adezivilor de generația a cincea sau mai recente pentru a îmbunătăți proprietățile adezive/rezistente ale sigilanților de gropi și fisuri la molarii permanenți hipomineralizați. De asemenea, ar trebui să se țină cont de faptul că smalțul dentar nu este monocromatic și că imitarea diferitelor nuanțe și opacitate ale suprafeței afectate necesită tehnici de aplicare/șlefuire foarte sensibile și detaliate pentru a obține rezultatele estetice dorite.8

Pe de altă parte, au fost propuse și alte variante de restaurare mai invazive, cum ar fi plasarea de coroane preformate din oțel cromat, porțelan sau metaloceramică pentru molarii permanenți, sau laminate de furnir, Lumineer și restaurări susținute de implanturi,1,3,5,13,19 și, mai recent, coroane din sticlă/disilicat/litiu (IPS e. max Press) și coroanele din zirconiu/porțelan (Procera AllCeram), care sunt rareori folosite din cauza costurilor ridicate de fabricație.20 În ceea ce privește plasarea fațetelor estetice din rășină, cum ar fi cele utilizate în cazul de față, acestea au avantajele de a nu necesita proceduri complexe de laborator, tratamentul este practic reversibil, deoarece structura dentară sănătoasă este păstrată, și sunt relativ rapide și ieftine în comparație cu alte alternative estetice, cum ar fi porțelanul; pe de altă parte, au dezavantajele că tehnica de aplicare este foarte sensibilă, iar dacă restaurările nu sunt plasate, lustruite și întreținute corespunzător, acestea se pot pigmenta, se pot ciobi sau chiar se pot desprinde odată cu trecerea timpului.2
În plus față de managementul restaurativ, medicul stomatolog pediatru joacă un rol crucial în îngrijirea orală preventivă a copiilor și adolescenților cu IA, care sunt foarte susceptibili la carii dentare.2 Inițial, pacienții și părinții lor ar trebui să fie puternic încurajați să mențină o igienă orală strictă și o nutriție adecvată.2,17 Pentru cazurile de hipersensibilitate dentară, se sugerează utilizarea pastelor de dinți desensibilizatoare.12 Se recomandă cu precădere aplicarea agenților remineralizanți ai smalțului, cum ar fi lacurile sau gelurile topice cu fluor, precum și cazeina cu fosfat de calciu fosfo/peptid/fosfat amorf (CPP-ACP, CPP-ACFP), un produs care favorizează depunerea de ioni de calciu, fluor și fosfat pe suprafața smalțului;21,22 simultan cu aplicarea de sigilanți din rășină/glass ionomer pentru gropi și fisuri.2,17
CONSIDERAȚII ETICE
Raportarea și prezentarea acestui raport de caz au fost autorizate de către părinții pacientului, care au semnat un formular special de consimțământ informat, care includea menținerea confidențialității datelor personale și imposibilitatea identificării fotografice a copilului lor.
CONFLICTE DE INTERESE
Autorii declară că nu au conflicte de interese personale, financiare sau profesionale care ar putea influența informațiile prezentate în acest articol.

.