Leziunile hamstring: de ce contează locația și anatomia!

Tracy Ward examinează principiile reabilitării standard a tendonului hamstringului, le extinde pentru a le diferenția în funcție de localizarea anatomică în cadrul grupului muscular și arată cum acest lucru se traduce în protocoale de reabilitare mai specifice.

2019 Joe Root din Anglia vorbește cu Jofra Archer înainte ca acesta să părăsească terenul de joc cu o accidentare la tendonul încrucișat Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Leziunile la tendonul încrucișat sunt cele mai frecvente leziuni ale țesuturilor moi observate în sporturile de echipă de câmp și atletism. Rata foarte ridicată de re-leziune (până la una din trei) sugerează că erorile potențiale în gestionarea leziunilor sunt frecvente(1). Aceste erori ar putea include o revenire prematură la sport, o reabilitare inadecvată sau nespecifică sau, într-adevăr, o combinație a celor de mai sus.

De obicei, clinicienii planifică reabilitarea tendonului încrucișat în funcție de faza de vindecare a leziunii – adică de stadiul de inflamație și de reparare a țesutului. O abordare alternativă tratează mușchiul lezat în funcție de mecanismul leziunii. De exemplu, o leziune datorată alergării de mare viteză și accelerării bruște poate dicta o metodă de reabilitare diferită față de o leziune legată de întindere care apare cu o alungire musculară lentă, dar extremă(2,3). Cu toate acestea, cercetări mai recente ale British Athletics sugerează că, pentru a îmbunătăți rezultatele reabilitării, clinicienii ar trebui să se concentreze pe localizarea anatomică a leziunilor tendonului ischiogambier(4). Aceștia propun ca tratamentul mușchilor ischiogambieri accidentați să reflecte răspunsurile diferite la încărcare și ratele de vindecare între țesuturile implicate – fascia, mușchi și tendon. Prin urmare, determinarea localizării leziunii este esențială.

În timp ce o examinare clinică poate confirma o leziune a tendonului încrucișat, este dificil să se confirme clinic localizarea anatomică exactă a leziunii (a se vedea figura 1). Acestea fiind spuse, există unele semne clinice care indică țesutul implicat. Plângerile legate de apariția bruscă sau treptată a durerii în partea posterioară a coapsei pot însemna o leziune miofascială. În ciuda plângerilor de durere, sportivul își menține, de obicei, amplitudinea de mișcare și forța. Cei care raportează o apariție bruscă a durerii după efectuarea de sprinturi sau sărituri de mare viteză suferă adesea o leziune la nivelul joncțiunii musculo-tendinoase. Deteriorarea mecanismului contractil la acest nivel produce durere severă, slăbiciune și mișcare limitată. Leziunile intratendinoase apar brusc din cauza mecanismelor de forță ale sprinturilor sau întinderilor de mare viteză. Simptomele includ pierderea amplitudinii de mișcare, a puterii și mersul antalgic.

Un RMN, pe de altă parte, poate identifica localizarea exactă și amploarea leziunii și poate ajuta la estimarea revenirii la sport. De exemplu, un tendon lezat va avea probabil nevoie de mai mult timp pentru a se vindeca decât un mușchi lezat din cauza timpului necesar pentru sinteza colagenului, remodelare și restabilirea capacității de a transmite forța în siguranță (5). Cunoașterea localizării specifice a leziunii îi ajută pe clinicieni să planifice în mod corespunzător și să transmită sportivului așteptări realiste cu privire la calendarul de reabilitare.

Figura 1: Reprezentarea anatomică a localizării leziunilor la nivelul tendonului încrucișat(3)

Principii de reabilitare a tendonului încrucișat

*Specificitate

Tendonul încrucișat este format din trei porțiuni separate de mușchi care au aceeași origine și acționează în armonie, dar au acțiuni individuale diferite (a se vedea figura 2). Bicepsul femural este cel mai activ în timpul accelerației și al balansului terminal, unde decelera mișcarea înainte a piciorului la contactul cu solul(4,6). Prin urmare, acesta generează cele mai mari forțe în timpul activităților de sprint. Cu toate acestea, este, de asemenea, vulnerabil în timpul contracțiilor intense de alungire activă(4,7).

Când evaluați un tendon femural accidentat, luați în considerare și istoricul de accidentări anterioare ale sportivului. Leziunile anterioare pot oferi un indiciu cu privire la localizarea problemei actuale. De exemplu, prezența țesutului cicatricial poate avea ca rezultat o mișcare redusă a țesutului, ceea ce duce la o tensiune considerabilă la nivelul MTJ(7). Semitendinosul este supus celor mai mari viteze de alungire; iar semimembranosul este responsabil pentru producerea forței prin fazele de swing și stance, dar are cea mai mică capacitate de alungire(3,4). Progresiile de încărcare ar trebui, prin urmare, să se adreseze în mod specific zonei lezate și rolului pe care îl joacă în cadrul mecanismului biomecanic.

*Încărcare

Începeți exercițiile de alergare gradată încă de la 48 de ore după o accidentare a tendonului de la picior; dovezile sugerează că nu există niciun prejudiciu ca rezultat, precum și o reducere a ratelor de reîmpăcare odată ce sportivul a revenit la sport(8). Exercițiile de alergare progresivă ar trebui să crească treptat viteza spre viteza de sprint, precum și să producă o alungire activă a mușchilor. Această progresie asigură o încărcare funcțională și o condiționare a mușchilor ischiogambieri, ceea ce îi pregătește pentru sprintul ulterior(9).

*Forța & de condiționare

Sprintingul generează forțe excentrice mari în mușchii ischiogambieri. Prin urmare, leziunea apare adesea atunci când piciorul este întins chiar înainte de lovirea călcâiului. În acest moment al ciclului de mers, mușchii sunt la lungimea lor maximă, în timp ce se contractă la maximum pentru a decelera corpul. Ținând cont de acest lucru, exercițiile de reabilitare excentrice cresc lungimea optimă a mușchilor pentru generarea forței și imită acțiunea biomecanică a mușchilor ischiogambieri. De asemenea, acestea necesită o sarcină mai mică pentru a genera forțe mari în interiorul mușchiului, reducând astfel povara generală asupra țesutului deteriorat(10).

Mai mult de două treimi din leziunile tendonului ischiogambier apar aproape de finalul jocului/competiției, când sportivul este adesea obosit. Într-o stare de oboseală, sportivul are mai puțină forță funcțională, produce mai puțin cuplu excentric și este posibil să nu atingă lungimea musculară necesară. Un mușchi obosit devine mai expus riscului de accidentare dacă nu poate acomoda sarcina și transferul de energie(11).

Un tendon obosit, prin urmare, este mai susceptibil la accidentare. Încărcarea mușchilor ischiogambieri la oboseală în timpul reabilitării este o metodă sensibilă de adaptare a mușchiului pentru aceste situații. Exercițiile izometrice pot fi utile în dezvoltarea rezistenței la oboseală. Contracțiile izometrice pot genera, de asemenea, un răspuns de tracțiune „asemănător unui arc” în tendon, în timp ce elementele contractile lucrează sub o sarcină redusă(4). Indicați sportivului să efectueze aceste exerciții de antrenament de forță după ce a participat la exerciții de alergare pentru a dezvolta rezistența la oboseală.

Reabilitare specifică țesutului

1) Fascia

Leziunea țesutului fascial se simte mai dureros inițial datorită inervațiilor sale neurovasculare bogate. Cu toate acestea, aceiași factori favorizează o vindecare rapidă. Inflamația și edemul declanșează procesul de reparare, iar cercetările sugerează că jumătate din forța maximă revine în decurs de șapte zile și forța completă în trei săptămâni(4). Deoarece structurile musculo-tendinoase sunt intacte, progresați rapid în reabilitare cu exerciții de alergare și un program tipic de antrenament de forță. Nu este nevoie să fiți precauți sau să izolați în mod specific condiționarea tendonului ischiogambier în cazul acestor leziuni mai superficiale. Reabilitarea ar trebui să se concentreze mai mult pe îmbunătățirea biomecanicii membrelor inferioare, cum ar fi unghiul de flexie al șoldului, controlul trunchiului, coordonarea picioarelor, utilizarea brațelor în rotație în timpul alergării și contactul piciorului cu solul(4).

2) Joncțiunea musculo-tendinoasă

Aceste leziuni au ca rezultat o debilitare imediată din cauza afectării porțiunii contractile a mușchiului care reduce capacitatea sa de generare a forței. Întinderea este, de asemenea, extrem de dureroasă. Reabilitarea ar trebui să înceapă cu exerciții ușoare, cu sarcină și volum redus, cu o amplitudine redusă, cum ar fi izometrie, ghemuit sau step-up(4). Progresia exercițiilor ar trebui să urmărească apoi creșterea rezistenței la oboseală prin creșterea încărcăturii în timp ce se reduce volumul, să pună accentul pe încărcarea excentrică prin exerciții dominate de șold și să avanseze la exerciții excentrice dominate de genunchi. Introduceți exerciții de alergare să fie atunci când mersul este lipsit de durere, iar scorurile nivelurilor de durere sunt mai mici de 3/10 cu o întindere minimă pe ischiogambieri.

3) Intra-tendon

Cicatrizarea tendonului durează mai mult decât a celorlalte țesuturi din cauza sintezei complexe de colagen, remodelării și maturizării care trebuie să aibă loc pentru a readuce tendonul la rezistența sa la tracțiune. Din punct de vedere clinic, leziunile intratendinoase parțiale pot părea să se rezolve rapid dacă elementul contractil al unității musculo-tendinoase rămâne intact(4). Înțelegând intervalul de timp fiziologic necesar pentru vindecare, începeți reabilitarea inițial cu izometrie. Amânați exercițiile excentrice pentru aproximativ trei săptămâni după leziune pentru a evita încărcarea prematură. Atunci când sunt introduse, încărcați mușchiul cel puțin cu 80% din maximul unei repetări și continuați să progresați sarcina timp de cel puțin 12 săptămâni, chiar dacă simptomele se rezolvă(4).

Tabelul 1: Principii cheie de reabilitare a tendonului ischiogambier în funcție de localizarea anatomică

Semple de exerciții de reabilitare

Exerciții de reabilitare în stadiul incipient, cu sarcină mică:

• Squats
• Step-up
• Curlări de hamstring (izometrice sau concentrice)
• Ponți de glute (vezi figura 2)

Figura 2: Glute bridges

Nota: Executați cu piciorul ridicat pe o bancă pentru o provocare mai mare.

Exerciții excentrice cu dominantă de șold:

• Legări mortale românești (bilaterale sau cu un singur picior – vezi figura 3)
• Extensie de șold în poziție verticală (vezi figura 4)

Figura 3: Ridicări mortale românești

Nota: Progresați prin adăugarea greutății și efectuarea ca exercițiu cu un singur picior.

Figura 4: Exercițiu de extensie a șoldului în decubit ventral

Exerciții excentrice cu dominanta genunchiului:

• Curlări nordice ale tendonului de șold

Sumarul punctelor cheie

• Legaturile tendonului de șold cuprind un număr mare de leziuni ale țesuturilor moi din sport, precum și o rată semnificativă de re-leziune.
• Diagnosticul leziunilor la nivelul tendonului ar trebui clasificat în funcție de localizarea anatomică pentru o prescripție de reabilitare mai specifică, deoarece diferite țesuturi diferă în ceea ce privește rata de vindecare și răspunsul lor la încărcare.
• Determinați ca fiind o leziune la nivelul fasciei, joncțiunii musculo-tendinoase sau intra-tendonului.
• Să urmați principiile standard de reabilitare a tendonului, inclusiv gestionarea sarcinii de alergare, antrenamentul de forță și condiționarea rezistenței la oboseală.

.