Istoria dezvoltării medicinei geriatrice în Marea Britanie | Postgraduate Medical Journal

B. PIONIERII MEDICINEI GERIATRICE ÎN MAREA BRITANIE

Marjory Warren (1897-1960)

„Mama geriatriei”, Warren a fost cel mai influent geriatru de pionierat. Puțini medici erau interesați de îngrijirea persoanelor în vârstă la începutul secolului XX. Această situație s-a schimbat după numirea lui Marjory Warren ca asistent medical la Spitalul West Middlesex în 1926.10 În 1935, când Infirmeria Poor Law din apropiere a fost integrată în propriul loc de muncă, i s-a încredințat responsabilitatea de a se ocupa de 714 pacienți cu boli cronice, mulți dintre ei vârstnici.

A creat prima unitate de geriatrie din Marea Britanie. Ea a examinat sistematic fiecare pacient nou. După ce i-a separat pe cei bolnavi de cei sănătoși, pe cei bătrâni de cei tineri, ea a instituit tratamentul medical și reabilitarea. Concedierile erau planificate – o inovație la acea vreme. Ca urmare a muncii sale, ea a redus numărul de paturi pentru bolnavi cronici la 240, cu o rată de rotație de trei ori mai mare decât cea anterioară, și a dat paturile nedorite medicilor toracologi pentru tratarea bolnavilor de tuberculoză.

Măsuri simple au fost folosite pentru a îmbunătăți mediul spitalicesc pentru pacienți și personal. Saloanele au fost revopsite. Au fost instalate noi lenjerii de pat și perdele viu colorate. Au fost achiziționate dulapuri pentru fiecare pacient în parte și, pentru prima dată, pacienții au fost încurajați să se ridice din pat și să se plimbe. Ea a atras atenția unui ministru al sănătății, care i-a vizitat secția după ce rata de externare a ajuns la 25%.

Marjory Warren a publicat 27 de lucrări științifice despre abordările sale în materie de reabilitare în anii 1940 și 1950. Acestea includeau ideile ei privind reabilitarea persoanelor vârstnice cu dizabilități, în special a pacienților cu accident vascular cerebral și a celor amputați. În cele mai importante două publicații ale sale, ea a descris abordarea sa privind managementul și clasificarea persoanelor vârstnice bolnave cronic (caseta 1).11,12 Ea credea cu tărie că persoanele vârstnice cu aceste afecțiuni ar trebui să fie separate de pacienții bolnavi cronic de alte vârste și să fie tratate într-o unitate separată de evaluare geriatrică în cadrul spitalului general. Acest model de îngrijire ar oferi persoanelor vârstnice bolnave cele mai bune șanse de diagnosticare și tratament. În plus, șansele lor de externare ar fi optimizate. Warren s-a făcut ecoul apelului lui Charcot pentru o specialitate de geriatrie.12 Aceasta ar „stimula o muncă mai bună și ar iniția cercetări”. Ea a cerut, de asemenea, o schimbare a atitudinii întregului personal medical și de îngrijire față de pacienții vârstnici.

Pe lângă faptul că a fost un pionier al reabilitării, Marjory Warren a fost un profesor talentat. Ea a educat personalul medical subaltern și colegii consultanți și a manifestat un interes deosebit pentru educația personalului medical. Multe dintre ideile ei rămân esențiale pentru practica medicinei geriatrice moderne.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon a fost părintele medicinei geriatrice comunitare.13,14 A fost consultant la Spitalul Regal din Wolverhampton, unde interesul său pentru persoanele în vârstă a fost stârnit de o epidemie de intoxicație alimentară.

Sheldon a observat multe dintre problemele cu care se confruntă persoanele în vârstă la domiciliu. Și-a dat seama de importanța unei bune îngrijiri personale, a continenței, a auzului și a încălțămintei. De o importanță deosebită a fost recunoașterea problemelor de mobilitate: el a documentat faptul că 11% dintre persoanele în vârstă erau imobilizate la domiciliu. Sheldon a recomandat fizioterapia la domiciliu. Aceasta avea să fie recunoscută în cele din urmă ca tratament standard. El a pledat pentru strategii de prevenire a căderilor, cum ar fi iluminatul adecvat la domiciliu și beneficiile barelor pentru scări.

Norman Exton-Smith (1920-90) și Lord Amulree (1900-83)

Un cercetător și cercetător clinic de pionierat excepțional, Exton-Smith a lucrat la University College Hospital (UCH) din Londra, sub supravegherea Lordului Amulree.15 UCH a fost pentru mult timp singurul spital universitar londonez implicat în dezvoltarea geriatriei. Amulree lucrase anterior la UCH, dar în 1936 devenise funcționar public la Ministerul Sănătății. Influența sa în Camera Lorzilor s-a dovedit utilă în îmbunătățirea condițiilor pentru pacienții bolnavi cronici, la care ținea foarte mult. Odată cu înființarea Serviciului Național de Sănătate, a dorit ca îngrijirea acestora să fie transferată de sub controlul autorităților locale. Acest lucru s-a întâmplat în 1948. În urma numirii sale în funcția de consultant și inspirat de activitatea lui Marjory Warren, a început să îmbunătățească situația pacienților vârstnici cu dizabilități și, de asemenea, să schimbe secțiile monotone ale Spitalului St Pancras (o parte a UCH). Munca sa împreună cu Exton-Smith a fost un mare succes. Au fost puse la dispoziție paturi ca urmare a externărilor din spital. Serviciile pentru vârstnici s-au extins, iar UCH a atras unii dintre cei mai străluciți și mai pasionați medici debutanți.

Atât Amulree, cât și Exton-Smith au fost adepții îngrijirii continue (adică pe termen lung) a persoanelor în vârstă și ai vizitelor de evaluare la domiciliu (care nu sunt solicitate de un medic generalist, efectuate de geriatru înainte de internarea în spital și fără remunerație).16-20 Amulree a fost prezent la reuniunea inaugurală a Societății Britanice de Geriatrie și a fost primul președinte, funcție pe care a deținut-o cu merite timp de 25 de ani.

Exton-Smith a lucrat, de asemenea, cu Doreen Norton, care mai târziu a devenit primul profesor de nursing gerontologic. Exton-Smith a dezvoltat cercetarea geriatrică și a publicat foarte mult. A devenit primul profesor al acestei specialități din Londra, la UCH, în 1973. Un interes deosebit a fost reprezentat de plăgile de decubit (a fost pionierul saltelelor de presiune și a fost implicat în proiectarea saltelei moderne Ripple Mattress).21 Alte interese de cercetare au inclus reglarea temperaturii, sistemul nervos autonom, nutriția și osteomalacia.22-25 Interesul său pentru tulburările cognitive a dus la înființarea uneia dintre primele clinici de memorie.26

George Adams (1916-)

Un alt pionier academic remarcabil, a fost primul geriatru care a predat medicina geriatrică studenților.27 A lucrat ca medic de cameră pentru profesorul Thomson la Spitalul Royal Victoria din Belfast și a fost inspirat de compasiunea șefului său pentru pacienții din secțiile de bolnavi cronici din infirmeria Poor Law. A participat la prima reuniune a Societății medicale pentru îngrijirea bătrânilor, redenumită ulterior Societatea britanică de geriatrie. A întâlnit-o pe Marjory Warren și a participat la una dintre vizitele acesteia în secție. După ce s-a întors la Belfast, el a scris: „ea mi-a oferit o ilustrare practică a ceea ce am putea spera să realizăm într-o zi cu epava umană din saloanele supraaglomerate ale Spitalului orășenesc”.

Adams a deschis mai târziu prima unitate de reabilitare a vârstnicilor construită special în Marea Britanie, Wakehurst House, la Spitalul orășenesc din Belfast. A publicat pe larg, cercetările și interesele sale clinice deosebite fiind bolile cerebrovasculare și dizabilitățile. A fost numit la catedra de geriatrie din Belfast în 1971, fiind doar al doilea geriatru la acea vreme care ocupa o astfel de poziție, și a fost președinte al Societății Britanice de Geriatrie.

Nașterea Societății Britanice de Geriatrie

Trevor Howell a fost inițial un medic generalist al cărui interes pentru medicina vârstnicilor a fost stimulat după ce a devenit responsabil de pensionarii din Chelsea. A fost numit medic consultant la Battersea și, ulterior, a deschis acolo una dintre primele unități de geriatrie.28-30 În 1947, a convocat o reuniune pentru a reuni medici și un chirurg ortoped (Lionel Cosin), care aveau cu toții un interes special pentru persoanele în vârstă. Aceștia aveau competențe în domeniul reabilitării, al gestionării incontinenței și al evaluării la domiciliu (caseta 2).

Întrunirea a fost prima a Societății medicale pentru îngrijirea bătrânilor. Termenul de „geriatrie” al lui Nascher a fost reluat în 1959, când societatea a fost redenumită Societatea Britanică de Geriatrie pentru a sublinia baza științifică a medicinei vârstnicilor.

Această reuniune avea să înceapă o revoluție în furnizarea de servicii de îngrijire a vârstnicilor. Acești pionieri l-au convins pe ministrul sănătății să numească mai mulți geriatri în cadrul extinderii consultanților din spitale din noul NHS. Urmând exemplul lui Marjory Warren, pacienții fragili sau cu dizabilități urmau să se afle sub îngrijirea unui geriatru și să fie evaluați în mod cuprinzător de o echipă interdisciplinară. Cei care își reveneau erau externați acasă; cei care erau fragili, dar nu aveau nevoie de îngrijire medicală 24 de ore din 24, mergeau în anexele de lungă ședere. Pacienții despre care se credea anterior că sunt „senili” sau cu handicap au fost reevaluați și, adesea, s-a constatat că au boli organice modificabile; mulți dintre ei puteau fi reabilitați. Pe măsură ce mai mulți pacienți în vârstă se întorceau acasă, a existat mai mult spațiu în secții, care au fost revopsite și modernizate.

Dezvoltarea ortogeriatriei

Doi chirurgi ortopezi merită o atenție deosebită: Cosin și Devas, și un medic, Bobby Irvine.

Lionel Cosin a fost inițiatorul spitalului de zi geriatric,31 și, de asemenea, un pionier al ortogeriatriei și al reabilitării. El s-a format ca și chirurg generalist, dar avea un geniu pentru reabilitare. Inițial a lucrat la Orsett, în Essex, în 1940, unde a operat victimele de război. De asemenea, a preluat responsabilitatea pentru 300 de paturi pentru bolnavi cronici. Cosin a început să interneze pacienți despre care se credea că vor avea nevoie de îngrijire permanentă ca urmare a fracturii de col femural. După ce i-a operat, a început reabilitarea timpurie cu ajutorul unui fizioterapeut, iar mulți dintre ei au fost externați. Cosin s-a mutat la Oxford, unde a dezvoltat primul spital de zi geriatric construit în acest scop (în esență, un spital fără paturi), care a fost deschis în 1957.32 Cosin a recunoscut necesitatea de a readuce persoanele în vârstă în propriile case. În spitalul de zi, aceștia puteau beneficia în continuare de evaluare multidisciplinară, tratament medical și reabilitare. Obiectivele spitalelor de zi pentru geriatrie au fost definite ulterior de Brocklehurst și Tucker.33,34 Acestea includeau îngrijire medicală și de asistență medicală, reabilitare, activități sociale și recreative, precum și scutirea îngrijitorilor.

Michael Devas a fost numit consultant în ortopedie la Hastings în 1957. El se considera un „tâmplar umil” și avea nevoie ca „medicii să-i spună ce era în neregulă cu pacienții”.35 El a colaborat cu colegul său Bobby Irvine, un geriatru consultant, în cadrul vizitelor combinate medic-chirurg în secție. În acest fel, au creat o legătură ortogeriatrică de renume mondial în Hastings.36,37 Devas a recomandat operarea timpurie chiar și pentru cei mai fragili pacienți vârstnici și a încurajat reabilitarea timpurie.38 Această abordare a asigurat că mulți dintre acești pacienți vor merge în cele din urmă și se vor întoarce la domiciliu pentru a fi independenți. El a afirmat că „primul pas în reabilitare este primul pas”.35 Un alt interes clinic al lui Devas a fost reabilitarea persoanelor vârstnice amputate.39 Subliniind importanța reabilitării ortogeriatrice, NSF pentru persoanele în vârstă încorporează acest subiect important în secțiunea dedicată căderilor (standardul 6).40

Dezvoltarea psihiatriei vârstei a treia

Psihiatria vârstei a început la începutul anilor 1950. Secțiile de evaluare psihogeriatrică erau inițial în aziluri. Ulterior, au fost introduse servicii auxiliare, inclusiv spitale de zi, centre de îngrijire și cămine rezidențiale.41 Diferențierea bolilor fizice de cele psihice la persoanele vârstnice fragile poate fi o provocare considerabilă, punând la încercare abilitățile combinate ale medicului și ale psihiatrului. Tom Arie a fost pionierul unui departament în care geriatrii și psihiatrii lucrau mână în mână pentru a oferi îngrijiri medicale eficiente.42 El a dezvoltat unitatea de evaluare psihiatrică-geriatrică, care la vremea respectivă a beneficiat de sprijin politic.43,44 Ulterior, a devenit clar că astfel de unități nu erau esențiale, cu condiția ca ambele servicii să se afle în imediata apropiere pentru a facilita legătura dintre specialități. Această abordare rămâne în vigoare și astăzi.

Serviciul de zi a fost folosit de mulți ani de către psihiatri. Ea a fost descrisă ca fiind un „cadou la sfârșitul războiului din 1946 pentru medicină”. Arie definește succint rolul îngrijirii de zi ca fiind acela de a extinde raza de acțiune a serviciilor de psihiatrie la persoanele pentru care îngrijirea instituțională este fie inutilă, fie nedorită sau indisponibilă.45

„Eroii” medicinei geriatrice

Mulți medici au avut contribuții importante la îngrijirea persoanelor în vârstă. Spațiul nu ne permite să îi sărbătorim pe toți, dar am ales câteva dintre persoanele care au contribuit la îmbunătățirea îngrijirii bătrânilor și au ridicat statutul specialității (caseta 3).

Inovări în medicina geriatrică

Inovările în medicina vârstnicilor inițiate sau adaptate de geriatri pot fi împărțite în teme și servicii.

Teme

• Conștientizarea prezentării atipice și nespecifice a bolii acute la bătrânețe.

• Abordarea integrală a persoanei vârstnice cu comorbiditate și dizabilități complexe.

• Lucrul în echipă interdisciplinară și evaluarea geriatrică cuprinzătoare.

• Importanța centrală a reabilitării.

• Recunoașterea stresului îngrijitorilor; îngrijiri de respiro.

• Învățarea medicinei geriatrice studenților în medicină.

Servicii

• Conferință multidisciplinară de caz.

• Spital de zi geriatric.

• Vizite stomatologice (vizite ale unui geriatru la domiciliul unui pacient la cererea medicului de familie).

• Geriatrie comunitară.

• Clinici de proximitate în cabinetele medicilor de familie.

• Psihiatrie pentru bătrâni.

• Legătura ortogeriatrică.

• Unități și servicii de reabilitare a accidentelor vasculare cerebrale.

• Clinici de specialitate – de exemplu, căderi, parkinsonism, accident vascular cerebral.

• Clinici de evaluare rapidă.

Anii ’60 și ’70: expansiune și antipatie

Au apărut îmbunătățiri remarcabile în îngrijirea medicală a pacienților care au fost gestionați în unități de geriatrie. A existat o creștere rapidă a numărului de numiri de consultanți geriatri în anii 1960. De la un total de patru geriatri în 1947, în 1973 erau peste 300, mulți dintre ei veniți din străinătate. Au fost înființate departamente academice. Prima catedră de medicină geriatrică a fost înființată în 1965 la Glasgow.48

În ciuda creșterii numărului de geriatri, au existat în continuare probleme de personal. Unii medici generaliști au pus sub semnul întrebării necesitatea unei specialități separate; uneori era considerată o specialitate la care să se apeleze pentru acei medici care nu reușeau să facă față în altă parte. Unii erau de părere că geriatria era o specialitate de mâna a treia, cu un statut inferior (făcând ecoul imaginii unui „medic de ospiciu „55). Această antipatie față de geriatrie s-a reflectat în atitudini negative din partea multor stagiari, care priveau cu dispreț un post în geriatrie. Studenții la medicină nu au fost inspirați de imaginea geriatriei. Cu toate acestea, un student a pus la îndoială acest lucru și a întrebat de ce atât de mulți studenți și medici nu au reușit să vadă potențialul interesant al specialității.56

.