Intoxicații cu organofosfați și carbamați în nord-vestul statului Paraná, Brazilia, din 1994 până în 2005: aspecte clinice și epidemiologice

PAPERE ORIGINALE

Intoxicații cu organofosfați și carbamați în nord-vestul statului Paraná, Brazilia, din 1994 până în 2005: aspecte clinice și epidemiologice

Intoxicações por inseticidas organofosforados e carbamatos no noroeste do Paraná, Brasil, de 1994 a 2005: aspects clínicos e epidemiológicos

Alexandre FerreiraI, *; Elisangela MarocoII; Mauricio YonamineI; Magda Lúcia Félix de OliveiraII

IDepartamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo
IIUniversidade Estadual de Maringá

ABSTRACT

În studiul de față, sunt prezentate aspectele clinice și epidemiologice a 529 de cazuri de intoxicație cu pesticide organofosforice sau carbamate în nord-vestul statului Paraná, Brazilia, pe o perioadă de doisprezece ani (1994-2005). O sută cinci din cei 257 de pacienți (40,8%) care au încercat să se sinucidă au fost internați în unitățile de terapie intensivă (UTI), cu o durată medie de spitalizare de două zile (interval 1-40 de zile). Bărbații au corespuns la 56,4% din cazurile de tentative de suicid, iar șaisprezece persoane au decedat. O sută patruzeci de pacienți intoxicați din cauza expunerii profesionale au fost toți adulți tineri, iar nouă dintre ei au fost internați în secțiile de terapie intensivă, cu o durată medie de spitalizare de opt zile (interval 1-16 zile). Dintre aceste cazuri, doi pacienți au murit. O sută douăzeci și patru de pacienți intoxicați din cauza expunerii accidentale au fost în principal copii și au avut o ședere medie în spital de patru zile. Douăzeci de pacienți au fost internați la terapie intensivă, iar unul dintre ei a decedat. Complicațiile generale au inclus insuficiență respiratorie, convulsii și pneumonie prin aspirație. Ingestia deliberată de organofosfați și carbamați a fost mult mai toxică decât expunerea profesională și accidentală. Bărbații cu vârste cuprinse între 15 și 39 de ani au fost cei mai predispuși să încerce să se sinucidă cu acești agenți și au avut o perioadă mai îndelungată de terapie intensivă, cu complicații și mortalitate semnificative.

Uniterms: Pesticide organofosforice/toxicitate; Carbamat/toxicitate; Pesticide anticolinesterazice/expunere profesională; Intoxicație acută

RESUMAT

În prezentul studiu sunt prezentate aspecte clinice și epidemiologice a 529 de cazuri de intoxicație cu insecticide organofosforate și carbamați apărute în regiunea de nord-vest a statului Paraná, Brazilia, în perioada 1994-2005. De asemenea, 105 persoane din 257 de pacienți (40,8%) care au încercat să se sinucidă au fost admise în Unitatea de Tratament Intensiv (UTI), cu o durată medie de spitalizare de 2 zile (de la 1 la 40 de zile). Pacienții de sex masculin corespund la 56,4% din cazurile de tentativă de suicid și 16 indivizi au murit. Toți cei 140 de pacienți intoxicați din cauza expunerii profesionale au fost adulți și 9 au fost internați la terapie intensivă, cu o durată medie de spitalizare de 8 zile (de la 1 la 16 zile). Dintre aceste cazuri, 2 pacienți au murit. Dintre cei 124 de pacienți intoxicați în urma unei expuneri accidentale, cei mai mulți au fost copii și au avut o durată medie de spitalizare de 4 zile. Douăzeci de pacienți au fost internați în secția de terapie intensivă și unul a murit. Complicațiile generale au inclus insuficiență respiratorie, convulsii și pneumonie. Ingestia deliberată de organofosfați și carbamați a fost mult mai gravă decât otrăvirea ca urmare a expunerii profesionale sau accidentale. Bărbații din grupa de vârstă 15-39 de ani au avut cea mai mare probabilitate de a încerca să se sinucidă cu acești agenți și au avut internări mai lungi la terapie intensivă, cu complicații și mortalitate semnificative.

Unterms: Insecticidele organofosforice/toxicitate. Carbamați/toxicitate. Pesticide anticolinesterazice/expunere profesională. Intoxicație acută.

INTRODUCERE

Pesticidele sunt o gamă largă de substanțe utilizate cel mai frecvent pentru controlul dăunătorilor din agricultură și în programele de sănătate publică pentru a controla transmiterea bolilor transmise prin vectori. În prezent, pe piața mondială sunt disponibile sute de ingrediente active și mii de formulări (Meister, 1999). Aproximativ 1,5 milioane de tone de pesticide sunt fabricate în fiecare an, producând o afacere în valoare de 30 de miliarde de dolari SUA (Wood, 2001; Eddleston et al., 2002). Cu toate acestea, din cauza structurilor lor chimice și a naturii activității lor biologice, pesticidele au adus riscuri potențiale pentru oameni în multe situații. Mai multe rapoarte au demonstrat că otrăvirea cu pesticide a fost o problemă de lungă durată prin Africa (Ohayo-Mitoko et al., 2000; Dong, Simon, 2001), Asia (Weissmann-Brenner et al., 2002; Nagami et al., 2005; Van der Hoek, Konradsen, 2006; Sungurlekin et al., 2006), Europa (Kara et al., 2002; Nisse et al., 2002; Davanzo et al., 2004) și America (Lu et al., 2000; Stallones, Beseler, 2002; Bonner et al., 2005; Pires et al., 2005).

Se estimează că în fiecare an apar între 1 și 5 milioane de cazuri de intoxicații cu pesticide, ceea ce duce la câteva mii de decese, în principal în rândul lucrătorilor agricoli. Cele mai multe dintre aceste intoxicații au loc în țările în curs de dezvoltare, unde lipsa de igienă, de informare sau de control adecvat a creat condiții de muncă nesigure. În ciuda faptului că aceste țări reprezintă doar 25% din consumul global de pesticide, ele sunt responsabile de aproximativ 99% din decesele cauzate de acestea (comunicat de presă al Națiunilor Unite, 2004).

În Brazilia, datele de la Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) au arătat că 12.788 de cazuri de otrăvire cu pesticide au fost înregistrate în cele douăzeci și nouă din cele treizeci și trei de centre de control al otrăvirilor răspândite în țară în 2003. Dintre aceste cazuri, 227 (1,8%) s-au soldat cu decese. Otrăvirile accidentale (otrăviri individuale și de grup, precum și otrăviri din mediul înconjurător) au fost implicate în 4.745 de cazuri (37,1%), tentativele de suicid în 5.437 (42,5%), iar otrăvirile profesionale au corespuns la 1.866 de cazuri (14,6%) (Sinitox, 2003). În aceste date ale cazurilor de intoxicații, au fost luate în considerare pesticidele de uz agricol și casnic și otrăvurile pentru șobolani. În Brazilia, este încă frecventă utilizarea abuzivă a insecticidelor cu carbamat de uz agricol restrâns ca rodenticid de uz casnic (în principal aldicarb), cunoscut la nivel regional sub numele de „chumbinho” (Ragoucy-Sengler et al., 2000; Corrêa et al., 2004).

Majoritatea deceselor cauzate de pesticide înregistrate în anchetele spitalicești la nivel mondial sunt legate de auto-otrăvire (Eddleston, 2000; Eddleston et al., 2002). Intoxicațiile accidentale pot avea loc la domiciliu, atunci când pesticidele nu sunt bine depozitate și sunt confundate cu băuturi răcoritoare sau produse alimentare. Copiii sunt adesea majoritatea victimelor (IPCS, 1993). Otrăvirea intenționată poate apărea, de asemenea, prin ingerarea deliberată de pesticide ca mijloc de sinucidere (Hashim et al., 2002). Deși unele studii au raportat că lucrătorii agricoli prezintă un risc mai mare de sinucidere în comparație cu alte grupuri profesionale (Stallones et al., 1995), această relație nu a fost observată în mod clar într-un studiu efectuat în Brazilia (Pires et al., 2005). O altă posibilitate de otrăvire se poate datora expunerii profesionale excesive la pesticide care pot fi rapid absorbite prin inhalare sau prin contact cutanat. Gravitatea intoxicației este direct legată de tipul de pesticid implicat, de amploarea, durata și frecvența expunerii. Intensitatea acesteia este extrem de variabilă, în funcție de mărimea suprafeței lucrate, de modul de aplicare, de condițiile climatice, precum și de abilitățile operatorului și de utilizarea echipamentului individual de protecție adecvat (Hashim et al., 2002).

Printre pesticide, organofosfații și carbamații, compuși care sunt cunoscuți ca agenți anticolinesterazici, reprezintă principalele clase implicate în cazuri de la intoxicații ușoare până la severe. Agenții anticolinesterazici au în comun același mecanism de acțiune, dar provin din două clase chimice diferite: derivații acizilor fosforic, fosforotioic, fosforoditioic și fosfonic (organofosfați) și cei ai acidului carbamic (carbamați). Acești compuși inhibă enzimele acetilcolinesterazei, provocând astfel creșteri ale nivelului neurotransmițătorului acetilcolină, ceea ce duce la un sindrom colinergic acut. Semnele clinice de intoxicație includ secreții crescute, bronhoconstricție, mioză, crampe gastrointestinale, diaree, bradicardie, fasciculație musculară, depresie a sistemului nervos central, convulsii, cianoză și comă (Ecobichon, 2001). Ca și organofosfații, carbamații inhibă enzimele colinesterazei și, prin urmare, au simptome similare, deși intoxicația lor tinde să aibă o durată mai scurtă (Fishel, Andre, 2002).

Efectele acute apar imediat sau în decurs de 24 de ore de la expunere. Ele sunt diagnosticate mai precis decât efectele întârziate, deoarece tind să fie mai evidente. În general, ele sunt reversibile dacă se acordă prompt îngrijiri medicale adecvate. Cu toate acestea, pot fi fatale în caz contrar (Fishel, Andre, 2002).

În ciuda faptului că intoxicația cu pesticide anticolinesterazice reprezintă o problemă importantă în Brazilia, există informații limitate în ceea ce privește managementul și rezultatele pacienților intoxicați în această țară. Astfel, în studiul de față sunt prezentate managementul și rezultatele pacienților suspectați de intoxicație cu organofosfați sau carbamați în unele municipalități din nord-vestul statului Paraná, Brazilia, pe o perioadă de doisprezece ani (1994-2005). Pacienții au fost asistați la Spitalul Universitar Regional de Maringá (HURM), situat în Maringá, al treilea cel mai populat oraș din statul Paraná (IBGE, 2005).

MATERIAL ȘI METODE

Conform ultimului recensământ național efectuat în 2000 de către Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o instituție guvernamentală braziliană responsabilă cu studiile geografice din țară, statul Paraná avea o populație de 9.563.458 de locuitori, cu 81,4% locuind în mediul urban și 18,6% în mediul rural (IBGE, 2000).

În prezent, Paraná joacă un rol important în producția agricolă braziliană. În ciuda faptului că ocupă doar 2,3% (199.324 km2) din suprafața teritorială braziliană, este responsabil pentru aproximativ 23,4% din producția națională de cereale, în principal soia. Printre alte produse se numără porumbul, fasolea, cafeaua, grâul, ovăzul, secara și orzul. Culturile mici și mijlocii, gestionate de grupuri familiale, sunt predominante în sistemul său agricol. Mai mult de 85% dintre proprietăți nu depășesc 0,5 kilometri pătrați. Paraná este un mare consumator de pesticide comerciale (al doilea mare consumator din Brazilia) și, în consecință, în această regiune sunt raportate frecvent cazuri de intoxicații (Polastro, 2005). Organofosfații sunt al doilea grup de pesticide cel mai utilizat în statul Paraná în culturile de soia. Mai mult de 800 de tone de ingredient activ (aproximativ 1800 de tone de formulări) au fost aplicate pe o suprafață cultivată cu soia de aproximativ 20.000 de kilometri pătrați în perioada 1998/1999 (IBGE, 1999).

Au fost evaluate rapoartele de otrăvire și tentativele de sinucidere care implică pesticide organofosforice și carbamate, folosind date de la Centrul de control al otrăvirilor din cadrul Spitalului Universitar Regional de Maringá (HURM) pe o perioadă de doisprezece ani (din ianuarie 1994 până în decembrie 2005). În acest studiu retrospectiv, sunt prezentate managementul și rezultatele a 529 de pacienți. Au fost incluși în studiu copiii și adulții de ambele sexe asistați la HURM cu diagnosticul de intoxicație cu anticolinesteraze. Cazurile au fost identificate prin accesarea fișelor medicale ale unității pentru toți pacienții codificați cu diagnosticul de intoxicație cu anticolinesteraze la externare în spital. Diagnosticul s-a bazat în măsurătorile de laborator ale activității colinesterazei sanguine, conform metodei colorimetrice (albastru de bromothymol) descrise de Midio și Silva (1995), și pe observarea caracteristicilor clinice ale unui sindrom colinergic. Din nefericire, prin acest mod, nu a fost posibil să se facă o distincție sigură între intoxicațiile cu carbamat și cele cu organofosfați. În general, mioza în asociere cu fasciculațiile este patognomonică a sindromului, în special la adulți; lăcrimarea, salivația, bronhoreea și transpirația excesivă împreună cu bradicardia au oferit dovezi de susținere a intoxicației cu anticolinesteraze (Kamanyire, Karalliedde, 2004). În unele cazuri, diagnosticul a fost pus din istoricul luat fie de la pacient, fie de la rudele/colegii pacientului în ceea ce privește agentul implicat în expunere. Datele au fost colectate prin intermediul unui interviu al pacienților sau al apropiaților acestora de către un cadru medical al spitalului și au inclus vârsta, sexul și circumstanțele intoxicației. De asemenea, au fost înregistrate identificarea insecticidului implicat în fiecare caz (atunci când a fost posibil), momentul internării în spital, semnele și simptomele intoxicației, managementul și complicațiile ulterioare.

În urma diagnosticului, s-a realizat o clasificare a gravității intoxicației cu scopul de a identifica pacienții care ar trebui să primească tratament în terapie intensivă folosind doze adecvate de medicamente anticolinergice. Severitatea intoxicației a fost clasificată folosind sistemul revizuit de clasificare a intoxicațiilor cu pesticide anticolinesterazice propus de Bardin și colab. (1994) (tabelul I). Cu toate acestea, este important de subliniat faptul că acesta poate să nu fie aplicabil la mai puțin de 8 ore după otrăvire. Tratamentul a fost pus în aplicare de îndată ce s-a pus diagnosticul de intoxicație cu organofosfați sau carbamați. S-a efectuat o spălare gastrică și s-a administrat cărbune activ la pacienții care au ingerat compușii. Sulfatul de atropină a fost administrat intravenos în doze repetate sau în perfuzie continuă la pacienții cu sindrom colinergic. S-a administrat pralidoximă la pacienții cu intoxicație recunoscută cu organofosfați, atunci când a fost disponibilă.

Colectarea datelor a inclus vârsta, sexul, circumstanțele intoxicației, identificarea insecticidului, momentul internării în spital, semnele și simptomele intoxicației, tratamentul și rata mortalității.

REZULTATE

În studiul de față, au fost identificate 171 de cazuri de intoxicație cu organofosfați. În 9 cazuri au fost identificate asocieri de organofosfați (tabelul II). În ceea ce privește pesticidele carbamate, substanța specifică a fost identificată în 167 de cazuri de intoxicație (tabelul III). În 191 de cazuri, identitatea pesticidelor anticolinesterazice nu a putut fi realizată cu succes.

Nu a existat o corelație între un pesticid specific și gravitatea intoxicației. Pesticidele au fost distribuite în mod egal între clasificările de severitate. Singura variabilă care s-a corelat cu severitatea a fost faptul că otrăvirea a fost deliberată (mai severă) sau accidentală (mai puțin severă). Nu a existat nicio schimbare semnificativă a frecvenței cazurilor de intoxicație pe parcursul perioadei de doisprezece ani și nici vreo variație sezonieră.

Tentativele de suicid au reprezentat 48,6% din totalul intoxicațiilor. Au fost 145 de bărbați și 112 de femei în acest grup; cu vârste cuprinse între 15 și 84 de ani (media 31). Mai mult de jumătate dintre pacienții cu tentative de suicid (65,0%) se aflau în grupa de vârstă 15-39 de ani. S-a observat că aproape toți pacienții care au încercat să se sinucidă au ingerat insecticidul, cu excepția unuia care și-a injectat organofosfatul pe o cale parenterală necunoscută.

Cei o sută patruzeci de pacienți intoxicați din cauza expunerii profesionale au fost toți adulți tineri și nouă dintre ei au fost internați în Unitatea de Terapie Intensivă (UTI), cu o durată medie de spitalizare de opt zile (interval 1-16 zile). În general, lucrătorii intoxicați nu foloseau echipamente de protecție personală în timpul activității lor de muncă.

Grupul de expunere accidentală a cuprins 78 de copii și 46 de adulți. Copiii au avut vârste cuprinse între 1-14 ani, majoritatea (62,8%) având vârsta de doi ani. Expunerea a fost predominant prin ingestie (51,6%). Adulții au fost intoxicați prin inhalare (95,7%) și prin expunere percutanată (4,3%), iar în toate cazurile victimele au dezvoltat semne clinice. Din grupul celor care au încercat să se sinucidă, 40,9% au necesitat internarea la terapie intensivă, comparativ cu 6,4% din grupul profesional și 16,1% din grupul accidental. Rezumatul acestor constatări este prezentat în tabelul IV.

Cele patru cazuri care nu sunt prezentate în tabelul IV au prezentat alte circumstanțe de intoxicație: doi pacienți au fost victime ale unei omucideri sau tentative de omucidere, iar alți doi au folosit în mod abuziv insecticidul ca otravă pentru păduchii de cap. În alte patru cazuri, circumstanțele de intoxicare au fost ignorate.

Cu evoluția treptată a intoxicației cu anticolinesteraze, 20 de pacienți au decedat (14 bărbați și șase femei): 16 prin sinucidere efectivă, doi pacienți din cauza expunerii profesionale, un pacient în caz de otrăvire accidentală și o victimă a otrăvirii prin omucidere (nu se arată în tabelul IV). În aceste cazuri fatale, expunerea a fost în principal prin ingestie, cu excepția celor două cazuri profesionale, în care indivizii au fost otrăviți prin inhalare și expunere percutanată. În nouă cazuri, monocrotofosul a fost agentul implicat în intoxicațiile fatale; metil-parationul și propoxurul au fost identificate în unul și, respectiv, două cazuri fiecare. În opt cazuri, agentul etiologic nu a fost identificat. Atropina a fost administrată în toate cazurile, iar pralidoxima a fost administrată în cazurile în care intoxicația cu organofosfați fusese identificată anterior (zece cazuri). Acești pacienți au răspuns la o rată de mortalitate de 3,8% în totalul cazurilor de intoxicație.

În grupul de pacienți cu tentative de suicid, vărsăturile au fost cel mai frecvent semn (40,5%), urmate de greață (23,0%), mioză (21,1%) și salivație (19,3%). Fasciculațiile au fost prezente la 10,7% și bradicardia la doar 3,8% dintre pacienți. Semnele și simptomele intoxicației cu anticolinesteraze au fost mai puțin frecvente în grupurile accidentale și profesionale. Semnele și simptomele generale observate pentru fiecare grup de pacienți sunt prezentate în tabelul V.

Atropina a fost administrată tuturor pacienților care au prezentat simptome muscarinice (secreții crescute, vărsături, greață, greață, mioză, dureri abdominale, diaree, urinare, bradicardie) (Ecobichon, 2001). Acesta a fost administrat fie sub formă de perfuzie continuă, fie sub formă de dozare intermitentă, în funcție de caracteristicile unei atropinizări adecvate, cum ar fi uscăciunea gurii, uscăciunea limbii și dilatarea pupilelor. Durata tratamentului cu atropină a fost cuprinsă între 1-10 zile. Pralidoxima a fost administrată, atunci când a fost disponibilă, numai la pacienții a căror intoxicație cu organofosfați era cunoscută din anamneză, odată ce utilizarea acesteia este contraindicată în cazurile de intoxicație cu carbamați. Acesta a fost administrat la 19% din grupul cu tentativă de suicid, 14% din grupul cu expunere accidentală și 9% din grupul profesional. A fost inițiat în Departamentul de Urgență (DE) în 30% din cazuri, sub forma unui bolus de 1-2 g. Nouăzeci și unu de pacienți de la Urgențe și cincizeci și unu de la Terapie Intensivă au primit perfuzii de pralidoximă. Durata tratamentului a variat de la 1-40 de zile (media 3 zile). Diazepamul a fost utilizat în gestionarea convulsiilor și în susținerea îngrijirii ventilatorii. De asemenea, a fost utilizat profilactic în cazurile de otrăvire care puneau viața în pericol.

Indiferent de tratamentul simptomatic, a fost necesară spălarea gastrică și administrarea de cărbune activat pentru 39% și, respectiv, 28% dintre pacienți. Aceste proceduri au fost efectuate în cazurile de presupusă ingestie deliberată de pesticide. Managementul intoxicației cu anticolinesteraze este rezumat în tabelul VI (adaptat după Bardin et al. (1994) și Karalliedde (1999)).

DISCUȚII

Apariția cazurilor de intoxicație este cu siguranță asociată cu utilizarea ridicată a insecticidelor în cultivarea cerealelor, cum ar fi soia, porumbul și cafeaua în regiunea din nord-vestul Paraná. Cele mai răspândite insecticide anticolinesterazice observate au fost monocrotofos și metil-paration (din grupul organofosfaților) și propoxur și aldicarb (din grupul carbamaților). Întâmplător, cu excepția propoxurului, ceilalți trei compuși sunt cele mai toxice insecticide descoperite în acest studiu, având în vedere DL50 pentru șobolani, pe cale orală (monocrotofos: 18 mg/kg; metil-paration: 14 mg/kg; aldicarb: 0,5 mg/kg) (Schvartsman et al., 1997).

Tentativele de sinucidere au fost cauza otrăvirii cu pesticide în 48,6% din cazurile studiate, comparativ cu 64-67,4% în alte țări în curs de dezvoltare (Agarwal, 1993; Saadeh și colab., 1996) și 2036% în țările dezvoltate (Emerson și colab., 1999; Weissmann-Brenner și colab., 2002). În studiul nostru, bărbații sub 40 de ani au fost predispuși să se sinucidă cu insecticide organofosforice și carbamate cu cele mai grave consecințe. Majoritatea celor din grupul celor care au încercat să se sinucidă au necesitat o permanență prelungită la terapie intensivă. Incidența ridicată a tentativelor de suicid și morbiditatea și mortalitatea ridicate legate de aceste cazuri sugerează că strategiile preventive pentru reducerea suicidului ar trebui să se adreseze acestor substanțe chimice, vizând reducerea accesului nediscriminatoriu la acești agenți toxici puternici. De fapt, majoritatea deceselor legate de expunerile la pesticide înregistrate în anchetele din spitale sunt rezultatul auto-otrăvirii. Studiile au arătat că pesticidele reprezintă cea mai importantă metodă de auto-otrăvire în multe regiuni rurale și sunt asociate cu o rată ridicată a mortalității (Eddleston, 2000).

Rata de mortalitate constatată în studiul nostru (3,8%) este similară cu cea constatată în țările dezvoltate (Weissmann-Brenner et al., 2002; Roberts et al., 2005). Expunerea profesională a fost a doua cauză de intoxicație, urmată de expunerea accidentală. În ciuda faptului că un pacient a decedat în urma unei intoxicații accidentale, acest tip de expunere pare să provoace otrăviri mai puțin grave, fapt reflectat de rata mult mai mică de admitere la terapie intensivă, de rata scăzută de complicații și de incidența scăzută a semnelor și simptomelor grave.

După cum era de așteptat, expunerea prin ingestia deliberată a pesticidelor a produs mult mai multe semne și simptome tipice ale unui sindrom colinergic decât cele prin expunere profesională sau accidentală. Vărsăturile, greața, salivația și mioza sunt indicatori valoroși pentru diagnosticul intoxicației cu organofosfați și carbamați. Aceste semne au fost observate la majoritatea pacienților intoxicați, iar frecvența lor depinde probabil de intensitatea expunerii.

La pacienții otrăviți la care erau cunoscute ingestii deliberate de pesticide anticolinesterazice, s-au efectuat spălături gastrice urmate de administrarea de cărbune activ. Trebuie încurajată utilizarea cărbunelui activat la pacienții conștienți, care nu vomită, care au ingerat o cantitate substanțială de otravă în decurs de 1-2 ore. Cu toate acestea, utilizatorii trebuie să fie conștienți de potențialele complicații ale utilizării sale, inclusiv pneumonita de aspirație și formarea de bezoare de cărbune (Jones, 1998).

Complicațiile severe au fost mai frecvente în grupul de pacienți care au încercat să se sinucidă. Incidența ridicată a insuficienței respiratorii și a pneumoniei prin aspirație întărește principiile de bază ale medicinei de urgență conform cărora controlul căilor respiratorii este prima prioritate în management. Salivația excesivă și bronhoreea, combinate cu paralizia mușchilor respiratori și a căilor respiratorii, ar fi putut contribui la incidența problemelor pulmonare observate în acest studiu.

Convulsiile nu au fost frecvent observate în acest studiu. Benzodiazepinele sunt medicamentele de elecție pentru tratarea convulsiilor. Cu toate acestea, este încă neclar dacă acestea ar trebui să fie administrate profilactic în cazurile de supradozaj care pun viața în pericol. În ciuda riscurilor teoretice de insuficiență respiratorie și aspirație la pacienții deja expuși riscului cu aceste complicații, s-a demonstrat că diazepamul previne convulsiile și îmbunătățește morbiditatea (Karalliedde, 1999). De fapt, incidența scăzută a convulsiilor în seria noastră susține utilizarea profilactică a benzodiazepiniilor în cazurile de intoxicații cu anticolinesteraze.

CONCLUZII

Pacienții care au încercat să se sinucidă cu organofosfați și carbamați au permanență îndelungată în spital și complicații grave de sănătate. Este mult mai puțin probabil ca expunerile accidentale și profesionale să provoace o toxicitate care să pună viața în pericol. În special, expunerile accidentale la copii au avut tendința de a fi ușoare, reflectând expunerea de obicei mică și întârzierile minime în recunoașterea accidentului. Bărbații cu vârste cuprinse între 15 și 39 de ani par a fi cei mai predispuși la tentative de sinucidere cu aceste substanțe chimice, reflectând probabil accesul lor ușor la acestea. Rata scăzută a mortalității observată în acest studiu (3,8%), similară cu cea întâlnită în țările dezvoltate, este un indiciu că managementul pacienților intoxicați cu pesticide anticolinesterazice a fost însușit. În plus, odată cu identificarea principalilor agenți etiologici implicați în cazurile de intoxicație și a circumstanțelor acestora, va fi posibil ca acțiunile de prevenire și control al pesticidelor anticolinesterazice să poată fi întreprinse pentru a reduce numărul de intoxicații în statul Paraná, Brazilia.

RECUNOȘTINȚE DE REȚINUT

Mulțumim personalului Centrului de control al otrăvirilor – Spitalul Universitar Regional de Maringá/Universidade Estadual de Maringá (Brazilia) pentru că a permis colectarea datelor de otrăviri și pentru asistența excelentă acordată în elaborarea acestei lucrări.

KARALLIEDDE, L. Organophosphorus poisoning and anaesthesia. Anaesthesia, v.54, n.11, p.1073-1088, 1999.

MEISTER, R.T. Manualul de produse chimice agricole ’99. Willoughby: Editura Meister, 1999, p.12-43,

MIDIO A.F.; SILVA, E.S. Insecticide-acaricide organofosforate și carbamate. São Paulo: Roca, 1995, p.64-70.

POLASTRO, D. Studiul cazurilor de intoxicații cauzate de utilizarea pesticidelor în statul Paraná, în perioada 1993-2000. Piracicaba, 2005 116p. .

WOOD, M. Servicii agrochimice: piața mondială în anul 2000. În: REVISTA ANUALĂ A ASOCIAȚIEI PENTRU PROTECȚIA CULTURILOR. Peterborough: Crop Protection Association, 2001.