Inhibitori CGRP pentru migrenă

Timothy C. Hain, MD – Pagină modificată ultima dată: February 1, 2021

Alte linkuri:

• Migraine
• prevenirea migrenei (Există un număr imens de alte opțiuni aici, dintre care unele sunt mult mai ieftine).
• abortive pentru migrene (Majoritatea sunt mai ieftine și mai eficiente decât aceste medicamente).

Vizualizare:

CGRP este o peptidă de 37 de aminoacizi descrisă pentru prima dată în 1983. Acesta joacă un rol în transmiterea durerii și infuzia de CGRP poate declanșa migrena. Deoarece o mulțime de lucruri pot declanșa migrena, cum ar fi aproape orice vasodilatator, nu trebuie să se confunde acest lucru cu concluzia că CGRP este esențial pentru migrenă. Se crede că principalul loc de acțiune al CGRP este sistemul trigeminovascular, situat în afara barierei hematoencefalice, unde CGRP interacționează cu aferențele trigeminale și cu vasele de sânge meningeale pentru a elibera acid nitric și mai mult CGRP. S-a sperat că blocarea CGRP va întrerupe acest ciclu și va reduce durerea de cap mediată prin acest circuit. (Parikh și Silberstein, 2018).

La începutul anului 2020, existau 5 noi medicamente CGRP. Acestea par a fi, în general, destul de slabe și scumpe.

Literatura despre CGRP explodează în acest moment, iar la 2/2020 există cel puțin 390 de lucrări relevante în PubMed, destul de multe având în vedere rolul lor relativ mic în gestionarea migrenei. .

Din datele raportate și din experiența clinică până în 2020, aceste medicamente par a fi medicamente de prevenire slabe -nu sunt medicamente „glonț magic” care „elimină” migrena, ci mai degrabă sunt medicamente de prevenire adiționale care pun o altă picătură pe spatele cămilei de migrenă. Acestea sunt medicamente cu „risc scăzut” — „câștig scăzut”. Această lipsă a statutului de glonț magic are sens în măsura în care migrena nu este o afecțiune omogenă și ar fi greu de imaginat că o singură abordare ar putea face o mare diferență. Aceasta este problema obișnuită cu tulburările care sunt definite prin simptome. De asemenea, se pare, cel puțin în acest moment (în 2020), că aceste medicamente au fost extrem de „exagerat de mediatizate”.

Cele două noi medicamente CGRP „abortive”, de asemenea, par a fi slabe, adăugând doar un pic la gestionarea migrenei. În comparație cu medicamentele noastre mai vechi, cum ar fi triptanii, aceste medicamente par a fi mult mai puțin puternice.

Așa că, la data de 5/10/2020, credem că noile medicamente CGRP adaugă puțin la îngrijirea migrenei și sunt „o altă picătură pe care să o punem pe spatele cămilei”, dar în general au fost dezamăgitoare.

Acestea sunt medicamentele CGRP aprobate în prezent:

Injecție, cu acțiune prelungită.

Oral, cu acțiune de scurtă durată

• rimegepant — (Nurtec) — abortiv oral, cu acțiune de scurtă durată.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — abortiv oral, cu acțiune de scurtă durată.

Cum acționează aceste medicamente asupra migrenei:

CGRP este ridicat în sângele din vena jugulară în timpul migrenei acute și al cefaleei în grup. Potrivit lui Durham (2006), „Studiile efectuate pe neuronii trigeminali în cultură demonstrează că CGRP este eliberat din celulele ganglionilor trigeminali, că transcrierea CGRP este crescută în condiții care imită inflamația neurogenă, că farmacoterapiile pentru migrenă pot reduce atât eliberarea CGRP, cât și inhibarea transcrierii CGRP și că factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa), un mediator inflamator endogen implicat în migrenă, poate stimula transcrierea CGRP. Împreună, rezultatele sugerează că, în cazul migrenei, activarea nervilor trigeminali eliberează CGRP și alte peptide care determină eliberarea de mediatori proinflamatori. Acești mediatori cresc și mai mult sinteza și eliberarea de CGRP în decurs de ore până la zile, în corespondență cu durata de 4 până la 72 de ore a unui episod tipic de migrenă. Sinteza și eliberarea crescută de CGRP ar putea fi mediată de activarea căilor protein-kinazei activate de mitogen, care, la rândul lor, pot fi modulate de substanțe inflamatorii endogene, cum ar fi TNF-alfa, și afectate de medicamente cum ar fi sumatriptanul.”

Astfel, CGRP interacționează cu TNF-alfa, o citokină, care se crede că modulează boala Meniere. S-ar putea crede că inhibitorii TNF-alfa utilizați pentru bolile autoimune, cum ar fi artrita reumatoidă, ar putea astfel să reducă și migrena. Este bine cunoscut faptul că migrena și boala Meniere sunt asociate între ele. Poate că aceste medicamente acționează, de asemenea, într-un subset al bolii Meniere. Timpul ne va spune. Triptanii nu par să funcționeze în boala Meniere, așa că această conjectură poate eșua.

Din nou de la Durham (2016), ” Descoperirile noastre oferă dovezi că eliberarea reglată de protoni a CGRP din neuronii trigeminali utilizează un mecanism diferit de căile dependente de calciu și de proteina 25 asociată cu sinaptosomul, care sunt inhibate de terapiile antimigrenă, rizatriptan și toxina onabotulinum A. „Acest lucru ar putea oferi astfel un motiv pentru care toxina onabotulinum funcționează (în mod modest) în cazul migrenei.

De ce aceste medicamente au efecte secundare

Receptorii CGRP se găsesc și în alte locuri decât capul, inclusiv în sistemul nervos periferic, enteric și central, precum și în sistemul cardiovascular, și sunt, de asemenea, activi în vindecarea rănilor și în alte funcții fiziologice.

Nu există dovezi actuale de hepatotoxicitate (care a fost problema cu tipurile anterioare de antagoniști ai receptorilor CGRP).

CGRP este un vasodilatator. Blocarea CGRP poate bloca rolul protector al CGRP în prevenirea accidentului vascular cerebral și a atacului de cord. (Kee et al, 2018). întrucât leziunile mici asemănătoare unui accident vascular cerebral sunt mai frecvente la persoanele cu migrenă, acest lucru se poate dovedi a fi o problemă pe termen lung.

Probabil că nu vom descoperi efectele secundare pe termen lung ale inhibitorilor CGRP decât după un deceniu de utilizare.

Așteptări pentru inhibitorii CGRP.

Medicamentele CGRP concurează cu un număr foarte mare de alte medicamente pentru prevenirea migrenei. Să sperăm că, întrucât acționează pe un mecanism diferit față de alte medicamente, vor fi eficiente în situațiile în care aceste alte medicamente au eșuat. După cum s-a menționat mai sus, este posibil ca aceste medicamente să aibă un mecanism comun cu tratamentul cu Botox. Va fi interesant de văzut dacă efectul Botoxului și al medicamentelor CGRP sunt adiționale sau nu.

Chiar toate aceste medicamente sunt foarte „hit or miss”. De cele mai multe ori ele par a fi „ratate”. Un studiu tipic raportează că ele funcționează în 10-20% din timp. Aceasta a fost, de asemenea, experiența noastră în încercarea acestor medicamente la pacienți.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (aprobat de FDA)

Eptinezumab are un mod de administrare intravenoasă – acesta nu se autoadministrează. În studiile timpurii, aproximativ 33% dintre pacienții care au luat doza de 300 mg au atins obiectivul final principal de reducere cu 75% a numărului de zile de migrenă, comparativ cu 21% dintre cei care au luat un placebo. Deci, cu alte cuvinte, din 100 de pacienți, au fost cu aproximativ 10 pacienți mai mulți care au avut o reducere de 75%, decât pacienții cu placebo. Privit din această perspectivă, acest medicament nu este atât de diferit din punct de vedere al eficacității față de toate celelalte medicamente de prevenire a migrenei, dar, bineînțeles, avantajul este că ar putea „culege” încă 10% din pacienții cu migrene refractare. Cele mai frecvente efecte adverse în cadrul studiilor au fost URI și UTI – adică infecții. Acest medicament nu pare a fi deosebit de eficient, deoarece rezultatele sugerează o reducere de 1 zi/lună a frecvenței migrenelor. Eptinezumab are un timp de înjumătățire de 32 de zile, dar este destinat administrării trimestriale. Se presupune că acest lucru ar duce la niveluri în proporție de 4:2:1 pentru primele 3 luni – adică un profil în dinți de fierăstrău al eficacității medicamentului. Este puțin dificil de înțeles rațiunea utilizării unui medicament intravenos, similar cu alte medicamente SQ, care funcționează în 10% din timp.

Erenumab (Amgen și Novartis)– un anticorp al receptorilor CGRP (Aimovig) — aprobat și disponibil.

erenumab, în mod unic, este un anticorp anti-receptor CGRP. Acesta nu este îndreptat împotriva CGRP, ci împotriva receptorului pentru CGRP. Comparativ cu placebo, s-a raportat că acest medicament a redus media zilelor de cefalee cu 6,6 (de la 18), comparativ cu o reducere de 4,2 zile la placebo. Transformând acest lucru în procente (nu este același lucru cu calculul de mai sus), diferența de zile între medicamentul activ și placebo este de 2,4, iar aceasta împărțită la 18, este din nou o diferență de aproximativ 10%. Profilul de siguranță al acestui medicament, cel puțin pe perioade scurte de timp, este similar cu cel al placebo. Un studiu deschis (adică necontrolat) a sugerat o reducere de aproximativ 50% a zilelor de migrenă/lună, pentru o doză de 70 mg subcutanat la fiecare 4 săptămâni. Un alt studiu de fază 2 a sugerat o reducere medie de 2,5 zile de cefalee/lună, comparativ cu placebo. Erenumab are un timp de înjumătățire de 28 de zile (adică jumătate este încă prezent după 28 de zile)

Erunamab a fost aprobat de FDA în mai 2018. Se pare că are un preț de aproximativ 575 USD/lună (dacă plătiți din buzunar). Începând cu septembrie 2018, a putut fi obținut sub formă de mostre și comandat printr-o farmacie de specialitate. Poate fi injectat la domiciliu. Există două mărimi de doze – 70 mg și 140 mg.

Ne-am confruntat cu unele plângeri din partea pacienților că medicamentul este dificil de obținut. Unul dintre pacienții noștri a renunțat la Aimovig din cauza lipsei de acoperire de asigurare și a trecut la Ajovy. De asemenea, un pacient ne-a semnalat faptul că notificarea privind confidențialitatea Aimovig implică destul de mult renunțarea la confidențialitatea dosarului medical. Dacă doriți un medicament aproape gratuit, trebuie să permiteți accesul Novartis la dosarul dumneavoastră medical.

Robbins și Phenicie(2018) au raportat 100 de pacienți într-un studiu necontrolat și au observat că constipația a apărut la aproximativ 18%. Cel mai mare grup unic au fost 45% dintre pacienți care au raportat o îmbunătățire de 30 până la 70%. Aceștia au observat că rezultatele Aimovig au fost similare cu rezultatele Botoxului. Suntem surprinși că Aimovig s-a descurcat atât de bine și sperăm că vor exista mai multe rapoarte.

S-a făcut o actualizare recentă a etichetei de prescriere a Aimovig începând cu 30 aprilie 2020. Eticheta discută despre supravegherea hipertensiunii arteriale (tensiune arterială ridicată), care a fost ocazional substanțială și a necesitat spitalizare. Din supravegherea companiilor, acest lucru pare să fie foarte rar.

Există acum două căi de obținere a Aimovig. O rețetă obișnuită este acum adesea acceptată, pentru cei care au asigurare de sănătate comercială. Altfel, se poate depune o cerere la companie folosind acest link: Process to try the first CGRP drug (Aimovig).

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (nu, nu „anchovy”, dar este mai ușor de reținut așa, nu-i așa ?) — aprobat și disponibil.

Rezultatele au fost similare — o reducere medie de 4,6 zile de cefalee, care diferă de placebo (2,5 zile de cefalee) (VanderPluym et al, 2018). Populația de 297 de pacienți testați avea „frecvență ridicată” sau „migrenă cronică” – sau, cu alte cuvinte, persoane cu mai mult de 8 dureri de cap/lună. Astfel, medicamentul a fost injectat trimestrial într-o cantitate destul de mare — 225 sau 675 mg. Este, de asemenea, subcutanat. Cel mai frecvent efect advers a fost durerea la locul injecției. În prezent, este disponibil în două regimuri — lunar (225 mg) sau trimestrial (675 mg). Anjovy are un timp de înjumătățire estimat la 31-39 de zile. Silberstein et al. (2018) au raportat că au apărut scăderi ale cefaleei, grețurilor, vărsăturilor, fotofobiei și fonofobiei în prima săptămână de tratament.

Ajovy a fost aprobat în septembrie 2018. Unele asigurări par să îl acopere. Am avut rezultate ceva mai bune cu acest medicament decât cu Aimovig, dar experiența noastră nu este mare.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (nu, nu „egalitate”, dar mai ușor de reținut) — aprobat.

Acest medicament este un alt medicament împotriva anticorpilor CGRP. Din nou, au fost raportate rezultate bune, într-un mod foarte confuz. Emgality’s pare să reducă zilele de migrenă/lună, comparativ cu placebo, în medie cu aproximativ 2 zile. Acest lucru se află în aceeași zonă generală ca toate aceste alte medicamente.

Într-un studiu de fază 2b, a existat o reducere medie de 1,1 zile de cefalee pe lună cu 120 mg din acest medicament. Emgality are un timp de înjumătățire estimat la 25-30 de zile.

Într-un studiu recent raportat în 2018, a existat o scădere de aproximativ 4 zile de migrenă, comparativ cu pre-tratamentul (Sklijarevski et al, 2018). Acești pacienți nu erau foarte bolnavi și se confruntau (în medie) doar cu aproximativ 7 zile de migrenă fără tratament. Atât placebo, cât și tratamentul activ au avut un efect mare – aproximativ 3 din cele 4 zile de cefalee au fost răspunsul la placebo. Deci, acesta este într-adevăr un studiu al persoanelor cu migrene relativ ușoare. Nu aș spune că o schimbare de 1 zi/lună în numărul de dureri de cap (în comparație cu placebo), a fost foarte mare.

Mi s-a spus de către reprezentantul de medicamente (pentru Lilly), că o rețetă obișnuită este suficientă pentru Emgality, dar a existat, de asemenea, un program de sprijin generos pentru cei a căror asigurare nu acoperă Emgality.

Rimegepant (Nurtec). — sună ca „nerd-tech”

Acest medicament este foarte diferit — nu numai că se termină cu „pant” în loc de „mab”, dar este oral, precum și rapid de acțiune. Ca și celelalte medicamente CGRP, nu pare a fi foarte eficient. În studiul dublu-orb de fază 3, o doză de 75 mg a dus la eliberarea de durere la 21% la 2 ore, comparativ cu placebo (11%) (Croop et al, 2019). Acest lucru este destul de puțin mai rău decât triptanii. De fapt, nu este foarte diferită de placebo. Gândul nostru este că acest medicament ar putea fi folosit pentru a ne da seama dacă unul dintre celelalte va funcționa, precum și la persoanele care nu pot lua abortive mai eficiente (cum ar fi triptanii sau AINS). Acest medicament pare să îmbunătățească lucrurile cu aproximativ 10%.

Ubrogepant (Ubrelvy) — nu seamănă cu nimic din ceea ce am auzit până acum.

Acest antagonist oral al receptorului CGRP sau Gepant, a fost aprobat de FDA pe în 23 dec 2019. Ca și rimegepant, acest medicament este un agent oral. Am avut mai mulți pacienți care au indicat rezultate bune cu acest medicament. Este disponibil în două doze, 50 și 100. Dacă un pacient are asigurare comercială, Allergan (producătorul) oferă un card de economii care face ca costul să fie similar cu cel al altor abortive pentru migrene. Dacă aveți Medicare, nu este acoperit.

Similar cu toate celelalte medicamente CGRP, acest medicament pare să fie puțin mai bun decât placebo, aproximativ 34% față de 24,5% raportând o migrenă mult/foarte bună la 2 ore. (Dodick et al, 2020). Nu pare să existe o diferență mare între cele două doze (adică ameliorarea nu variază în funcție de doză). Pare să crească numărul de persoane mai bune la 2 ore cu aproximativ 10%.

Acest medicament nu este aproape niciodată acoperit de asigurare, dar dacă aveți asigurare comercială, programul companiei de medicamente face ca acest lucru să fie fezabil.

Situații speciale cu noile medicamente CGRP —

Cefaleea în formă de cluster

Cefaleea în formă de cluster poate fi o situație specială care să indice utilizarea inhibitorilor CGRP. Vollesen et al. (2018) au raportat că CGRP în sine provoacă cefalee la persoanele aflate în faza activă a cefaleei în ciorchine. Acest lucru sugerează că, probabil, medicamentele care blochează CGRP ar putea avea un rol special în cazul crizelor de cluster. Acest lucru rămâne să fie stabilit. Deoarece CGRP provoacă dureri de cap și la persoanele care nu au cefalee în lanț, poate că acest lucru arată doar că ceva îi face pe oameni mai sensibili în timpul fazei „active”, și nu că aceste medicamente au un rol special. Încercarea și eroarea vor lămuri acest lucru.

Tepper et al. (2018) au raportat că „Galcanezumab a arătat eficacitate în prevenirea cefaleei în ciorchine episodice” și, de asemenea, „Atât galcanezumab, cât și fremanezumab nu au reușit să prevină cefaleea în ciorchine cronică”. Chan și Goadsby (2020) au raportat că „Galcanezumab s-a dovedit a fi eficace, reducând frecvența atacurilor în cefaleea în ciorchine episodică, în timp ce fremanezumab a eșuat în ceea ce privește punctul final primar în cefaleea în ciorchine episodică”. Ambele studii fremanezumab și galcanezumab în cefaleea în ciorchine cronică au fost întrerupte după o analiză de inutilitate care a prezis eșecul ambelor studii de a-și îndeplini punctul final primar. „

Nu am crede că medicamentele CGRP abortive, cum ar fi rimegepant, ar fi o idee bună în cefaleea în ciorchine, deoarece cefaleea în ciorchine este atât foarte intensă, cât și, de obicei, se termină foarte repede.

Copiii și medicamentele CGRP.

Deși siguranța pe termen lung nu a fost stabilită, experții de la American Headache Society au recomandat luarea în considerare a mABS anti-CGRP pentru copiii cu migrenă care au mai mult de 8 zile de cefalee/lună, au un scor PedMIDAS de 30 sau mai mare, au eșuat la două sau mai multe terapii (medicamentoase, non-medicamentoase, nutritive) și au trecut de pubertate (Szperka et al, 2018). În opinia acestui autor, acești experți sugerează că aproape oricine ar putea primi aceste medicamente. În măsura în care siguranța pe termen lung nu a fost stabilită, credem că această recomandare este nerezonabilă. Credem că copiii ar trebui să fi eșuat la cel puțin 2 tipuri de medicamente (de exemplu, antidepresive, anticonvulsivante), să fie extrem de afectați (adică un scor mai mare la PedMIDAS) și să fie foarte afectați (adică să nu meargă la școală). Credem că criteriile ar trebui să fie relaxate după 10 ani, având în vedere că nu au apărut probleme pe termen lung. Rețineți că Robbins și Phencie (2018) au sugerat, de asemenea, evitarea utilizării la copii.

Sarcina

Credem că este evident că aceste medicamente nu ar trebui să fie utilizate la femeile însărcinate, până când nu a fost stabilită siguranța. Ele sunt pur și simplu cantități necunoscute. Ne așteptăm ca datele să devină disponibile.

Îngrijorări cu privire la aceste noi medicamente CGRP

După cum am rezumat mai sus, avem o nouă clasă de medicamente împotriva migrenei, care par a fi slabe, chiar mai mult decât aproape toate celelalte medicamente pentru prevenirea migrenei. Deoarece sunt noi, nu cunoaștem riscurile pe termen lung. Pentru că sunt slabe, echilibrăm aici un beneficiu mic cu un risc necunoscut și un preț mare.

Dr. Cowan, șeful diviziei de medicină pentru cefalee de la Stanford, a scris recent un comentariu despre antagoniștii CGRP. După cum a scris Cowan (2018), aceste medicamente vor avea probabil „un preț în intervalul de preț al onabotulinumtoxinei A disponibile în prezent” – Cu alte cuvinte, destul de ridicat, și necesită, de asemenea, un diagnostic de migrenă cronică și, de asemenea, necesită încercări ale altor 3 medicamente. Dr. Cowan a sugerat că aceste medicamente vor reprezenta un produs de 4,5 miliarde de dolari.

Robbins și Phenicie (2018) au sugerat că utilizarea acestei familii de medicamente ar trebui să fie redusă la minimum la pacienții cu vârsta mai mică de 30 de ani din cauza lipsei unui risc cunoscut pe termen lung. Articolul lor online pe această temă este https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. Ei au sugerat, de asemenea, prudență la pacienții cu vârstă înaintată (adică 70 și peste). Acest lucru ar părea să lase doar 31-69 unde prescripțiile ar putea continua fără precauții neobișnuite. De asemenea, ei au sugerat prudență suplimentară la persoanele cu factori de risc vascular, tulburări imunologice, constipație, precum și un număr mare de alte afecțiuni diverse. Aceștia au subliniat, de asemenea, multe informații care lipsesc, în special în ceea ce privește rolul CGRP la persoanele normale. CGRP poate fi important pentru a menține vasele de sânge deschise. De asemenea, este implicat în vindecarea ulcerelor. Ce s-ar putea întâmpla în timpul sarcinii ? CGRP suprimă tnf-alfa. Poate că mai puțin CGRP va duce la mai mult TNF-alfa și inflamație. Ar trebui să aflăm răspunsurile la aceste întrebări în câțiva ani.

Practic, începând cu 2/2021, am observat puține efecte secundare ale acestor medicamente. Am avut un singur pacient care a dezvoltat o problemă ischemică la nivelul retinei. Nu suntem siguri dacă aceasta a fost cauzată de medicamentul lor CGRP sau nu.

Din punctul de vedere al autorului, aceste medicamente merită să fie încercate la pacienții cu afecțiuni severe, dar cele cu durată lungă de acțiune nu sunt rezonabile la majoritatea persoanelor ale căror dureri de cap pot fi gestionate prin tratament convențional. De asemenea, ne așteptăm ca ele să nu funcționeze la toată lumea cu „migrenă”. Acest lucru se datorează faptului că migrena nu este o afecțiune omogenă, deoarece este definită mai degrabă prin simptome decât prin biologie moleculară sau imagistică. Aceasta înseamnă că este o „afecțiune de coș de gunoi” care seamănă cu multe alte afecțiuni definite prin simptome.

Din cauza „statutului său de coș de gunoi”, ceea ce înseamnă că nu tratăm o boală, ci mai degrabă o menajerie de tulburări, ne așteptăm ca aceste medicamente, în studiile controlate în orb, să fie mai puțin eficiente decât cele raportate în aceste studii premergătoare comercializării. Ne așteptăm, de asemenea, că pacienții ar putea dezvolta anticorpi de blocaj împotriva acestor anticorpi și, chiar dacă vor funcționa pentru o perioadă, eficacitatea lor va scădea în cele din urmă. Nu suntem siguri dacă aceste medicamente vor afecta sau nu tendința pacienților cu migrenă de a dezvolta leziuni ale substanței albe – întrucât CGRP este un vasodilatator, blocarea CGRP ar putea duce la mai multe leziuni ale substanței albe. Femeile cu aură sunt deosebit de predispuse să dezvolte leziuni ale substanței albe. Acest lucru va necesita timp și monitorizarea scanărilor RMN.

Există o mulțime de întrebări sociale interesante de luat în considerare cu medicamentele CGRP. Aceste medicamente nu salvează vieți – ele reduc durerea. Cine decide modul în care acestea sunt plătite ?

• Coperirea asigurărilor comerciale în acest moment pare să funcționeze într-o oarecare măsură… Există zvonuri în comunitatea neurologică potrivit cărora marile companii de asigurări privesc aceste medicamente din perspectiva faptului că sunt foarte scumpe și lucrează la modalități de a limita impactul lor asupra cheltuielilor de asigurare. În timp ce un mod de a privi acest lucru este acela de a economisi costurile, ne putem gândi, de asemenea, la acest lucru ca la un mecanism de politică socială, implementat de companiile de asigurări comerciale. Tratamentul cu botox pentru migrenă este oarecum similar cu CGRP – nu este super eficient și este foarte costisitor. Companiile de asigurări de sănătate au reușit deja să facă din „Botox” un proces foarte dificil și oarecum riscant pentru cabinetele medicale. De exemplu, în cabinetul nostru de neurologie, am aflat că ar trebui să cerem ca Botoxul să fie preplătit și livrat la cabinet de către asigurare, deoarece, în caz contrar, compania de asigurări poate reduce costurile prin refuzul acoperirii, lăsând cabinetul medical cu factura. Ne așteptăm ca disponibilitatea Botoxului pentru migrene să scadă, deoarece necesită o cantitate foarte mare de timp din partea personalului. Scriem despre acest lucru nu pentru a critica procesul companiei de asigurări, ci mai degrabă pentru a sublinia soluțiile de rezolvare pe care companiile de asigurări de sănătate le folosesc pentru a aloca fonduri limitate într-un mediu de reglementare care poate solicita beneficii nelimitate.
• Ne-ar părea că ar trebui să existe o proporționalitate între reducerea durerilor de cap și costuri. Aceste medicamente CGRP nu salvează vieți – ele reduc durerea. Durerea este foarte importantă, desigur, dar este mai greu de cuantificat decât moartea. Întrebarea care se pune atunci este: cât valorează una sau patru zile/lună mai puține de dureri de cap pentru indivizi sau pentru guvernul care finanțează o mare parte din serviciile de sănătate? Prețul de listă aici pare să fie de 600 de dolari/lună.
• O altă întrebare interesantă este – unde ar trebui să meargă banii guvernamentali pentru îngrijirea sănătății ? — dacă avem 1 miliard de dolari de cheltuit, cine decide ce proporție este cheltuită pentru a finanța tratamentul unor afecțiuni letale precum cancerul sau Covid-19 față de tratamentul migrenelor ? După cum s-a menționat mai sus, companiile comerciale de asigurări iau adesea astfel de decizii privind accesul. Cine ar trebui să ia aceste decizii pentru programele finanțate din fonduri publice, cum ar fi Medicare și Medicaid ?

Întorcându-ne la siguranță, Loder și Burch (2018) au scris despre „cine ar trebui să încerce noi tratamente cu anticorpi pentru migrenă”. Ei au sugerat că acestea ar trebui să fie evitate la persoanele cu atacuri de migrenă rare, precum și la femeile care sunt însărcinate sau care urmează să rămână însărcinate. Ei recomandă ca acestea să fie evitate la pacienții cu „un risc crescut de accident vascular cerebral și boală coronariană”. Am putea crede că acest lucru ar include mulți pacienți mai în vârstă …

Sunt în desfășurare studii pe termen lung, dar durează … mult timp.