Indexul Clinic al Neutropeniei Febrile Stabile (CISNE)

Interviu oferit de Dr. Carmona-Bayonas și Dr. Jiménez Fonseca.

De ce ați dezvoltat CISNE? A existat o anumită experiență clinică sau o întâlnire cu un pacient care v-a inspirat să creați acest instrument pentru clinicieni?

CISNE înseamnă „lebădă” în spaniolă și, de fapt, metafora teoriei lebedei negre a lui Nassim Nicholas Taleb este aplicabilă acestui scenariu clinic, deoarece complicațiile la pacienții cu neutropenie febrilă aparent stabilă au un impact ridicat. Aceste complicații sunt dificil de prezis prin inspecția clinică de rutină, din cauza absenței frecvente a simptomelor și/sau a semnelor. Atunci când acestea au apărut deja, cineva se poate gândi retrospectiv că ar fi putut fi evitate cu o clasificare adecvată. Este, prin urmare, un argument filozofic inspirat.

Ideea scorului CISNE a apărut în departamentul de urgență al unui spital cu volum mare de pacienți. Am emis ipoteza că nu toate cazurile cu neutropenie febrilă aveau același grad de incertitudine prognostică. Pacienții muribunzi sau cei cu infecții foarte grave nu aveau cu adevărat nevoie de un instrument de stratificare care să ofere informații suplimentare despre un tablou clinic care era deja suficient de expresiv pentru a ghida internarea.

Cu toate acestea, ca urmare a imunosupresiei, corpul uman este temporar incapabil să genereze reacții inflamatorii. Ca urmare, în stadiile incipiente ale infecțiilor neutropenice, unii pacienți pot prezenta o stare de sănătate înșelătoare. Scopul scorului CISNE este de a oferi un grad mai mare de certitudine cu privire la faptul dacă stabilitatea aparentă este sau nu reală, ceea ce poate preveni externările timpurii din spital la pacienții cu risc și poate ajuta medicul în luarea deciziilor, lucru pe care alte modele nu îl realizează.

Ce perle, capcane și/sau sfaturi aveți pentru utilizatorii CISNE? Cunoașteți cazuri în care acesta a fost aplicat, interpretat sau utilizat în mod necorespunzător?

Utilizarea necorespunzătoare a CISNE ar trebui să ducă la erori decizionale, iar noi am detectat câteva exemple de acest fel. În primul rând, pacienții nu ar trebui să fie evaluați doar cu un scor numeric – este esențial să se țină cont pe deplin de principiile generale ale sindroamelor febrile la pacienții imunocompromiși. Trebuie abordată imaginea de ansamblu, nu doar un număr. Pare evident, dar atunci când se analizează literatura de specialitate, există o tendință puternică de a crede că deciziile se iau doar în funcție de numere. În acest sens, CISNE este sigur, deoarece se bazează pe criterii de risc scăzut care sunt prestabilite în literatura de specialitate (de exemplu, ghidul clinic al ASCO privind neutropenia febrilă, Flowers 2013). Spre deosebire de alte scoruri, CISNE consolidează siguranța acestor aprecieri, oferind informații suplimentare, dar nu le contrazice, deoarece a fost dezvoltat special pentru pacienții considerați aparent stabili prin alte metode, inclusiv semnele vitale și examinarea fizică.

A doua problemă pe care am observat-o este că unii cercetători sunt tentați să aplice CISNE și la grupul de pacienți instabili, dar modelul nu a fost conceput pentru aceștia. De fapt, nu are rost să folosim CISNE pentru a evalua prognosticul pacienților imunodeprimați despre care știm deja că prezintă un risc ridicat înainte de a aplica modelul. Acest lucru nu are nimic de-a face cu filozofia CISNE și, în mod evident, modelul nu va da rezultatele corecte după o întrebare prost formulată.

În cele din urmă, scopul CISNE este de a amâna externarea prematură a pacienților cu risc potențial până când stabilitatea aparentă a fost confirmată ca fiind reală. În schimb, unii autori încearcă să-l folosească pentru a selecta direct subiecții cu risc scăzut pentru reduceri ale nivelului de tratament de susținere, ceea ce nu este obiectivul calculatorului.

Ce recomandări aveți pentru medici după ce au aplicat CISNE? Există ajustări sau actualizări pe care le-ați face scorului pe baza unor date noi sau a unor modificări ale practicii?

În primul rând, rețineți că neutropenia febrilă implică două probleme distincte. Trebuie să vă faceți o idee despre riscul de complicații grave neașteptate, dar, pe de altă parte, trebuie să luați în considerare și probabilitatea unor tulpini de agenți patogeni rezistenți sau neobișnuiți. Aceștia sunt doi factori absolut diferiți, dar trebuie integrați în același timp în procesul de luare a deciziilor, deoarece există riscul de a transforma un individ cu risc scăzut într-un pacient cu risc ridicat ca urmare a eșecului de a clasifica oricare dintre ei.

În al doilea rând, recomand ca punctul de plecare să fie principiile generale de evaluare a sindromului febril al pacientului imunocompromis în urgențe. Pentru mine, cel mai bun ghid este ghidul de practică clinică al ASCO (Flowers 2013), care are un tabel concis cu toate criteriile clinice pentru a considera în mod sistematic dacă un pacient are un risc ridicat sau scăzut.

În al treilea rând, CISNE poate fi utilizat ca un ajutor clinic, dar nu ca un instrument decizional unic. De asemenea, trebuie remarcat faptul că calculatorul CISNE nu a fost conceput pentru a selecta pacienții pentru managementul ambulatoriu, ci mai degrabă pentru a întârzia externarea timpurie a pacienților îndoielnici până când stabilitatea aparentă este confirmată ca fiind reală.

Cum utilizați CISNE în propria practică clinică? Puteți da un exemplu de scenariu în care îl folosiți?

În practica mea de rutină, folosesc scorul CISNE atunci când, prin alte criterii, am ajuns la concluzia că pacientul poate fi un candidat pentru un anumit tip de reducere a tratamentului de susținere. În acest caz, folosesc criteriul de risc ridicat al CISNE ca instrument de screening, pentru a amâna acea decizie de externare timpurie până când am verificat negativitatea hemoculturilor și m-am asigurat, prin observarea în spital pentru o perioadă rezonabilă de timp, că stabilitatea aparentă nu este fictivă. Dimpotrivă, nu l-aș folosi niciodată ca un criteriu exclusiv de luare a deciziilor sau la pacienții care, din motive suplimentare, nu ar fi candidați pentru reducerea suportului.

Ce părere aveți despre utilizarea CISNE în locul indicelui de risc MASCC pentru neutropenia febrilă?

Pensia mea personală este că oamenii evaluează modelul MASCC și îl lasă scris în fișa medicală, dar deciziile nu sunt aproape niciodată luate pe baza predicției sale. Scorul MASCC a fost validat în multiple ocazii și este recomandat de majoritatea societăților științifice internaționale. Cu toate acestea, este practic inutil în furnizarea de informații suplimentare despre acești pacienți, deoarece nu a fost conceput pentru a fi util. Printre limitările sale recunoscute, cel mai greu predictor este hipotensiunea arterială, care coincide exact cu cel mai frecvent endpoint (tot hipotensiune arterială), ceea ce face ca rezultatul predicției să fie inutil (variabila se prezice pe sine în mod ciudat). Dacă se elimină subiecții hipotensivi, sensibilitatea scade la aproximativ 30%.

De parcă acest lucru nu ar fi fost de ajuns, alți doi predictori (tumoră solidă și episod ambulatoriu) nu sunt utili pentru oncologii medicali care evaluează subiecții în Urgențe, deoarece variabilele sunt întotdeauna prezente. Eșantionul MASCC nu a fost cu adevărat reprezentativ pentru pacienții cu tumori solide, deoarece a inclus o proporție foarte mare de pacienți cu transplant de măduvă osoasă sau cu leucemie acută în terapie de inducție. De asemenea, nu servește nici la selectarea candidaților pentru managementul ambulatoriu, deoarece mulți dintre ei aveau de la început condiții clinice foarte grave, astfel încât nu ar fi fost niciodată candidați pentru strategia terapeutică pe care modelul o susține în cele din urmă.

Variabila „povara bolii” este subiectivă; între un pacient de 59 și unul de 60 de ani, nu credem că există o diferență reală etc. Cu aceste premise, nici măcar nu are sens să luăm în considerare valorile predictive ale acestui model. În schimb, CISNE încearcă să ofere informații utile care nu pot fi obținute de fapt în alt mod în prezent și include variabile care pot avea sens, cum ar fi hiperglicemia de stres, un biomarker al rezultatelor clinice slabe cunoscut încă de pe vremea lui Claude Bernard.

Procentajele de risc pentru complicații citate în studiul FINITE sunt ușor diferite de cele din calculatorul oficial CISNE. De unde provin aceste date?

Metoda urmată în construirea calculatorului oficial CISNE este explicată într-un articol din British Journal of Cancer publicat după publicarea în Journal of Clinical Oncology, cu date din studiul FINITE original.

În principiu, micile diferențe se datorează faptului că, pentru construirea nomogramei, coeficienții modelelor au fost actualizați și reeducați, ținând cont de întreaga serie FINITE (n = 1.133). Ulterior, rezultatele au fost validate de Dr. Ignacio Matos într-un registru extern al Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Acest model oferă o probabilitate continuă de risc. Cu toate acestea, predicțiile sunt practic aceleași. O probabilitate de complicații grave de peste 12-13% în calculatorul oficial este echivalentă cu criteriul simplificat de risc ridicat de pe MDCalc, iar procesul de luare a deciziilor ar trebui să fie echivalent.

Există alte cercetări în curs de desfășurare de care sunteți deosebit de entuziasmat?

La ESMO 2017, am aflat că un grup britanic încearcă să evalueze un algoritm bazat pe criterii pragmatice de eligibilitate, care se bazează doar pe scorul CISNE ca ajutor clinic pentru decizie. Suntem de acord cu acest criteriu și considerăm că, la fel ca în cazul oricărui alt instrument, gradul de certitudine va depinde de faptul că alte grupuri independente vor contribui progresiv cu experiența lor în acest sens. În orice caz, toate experiențele sunt interesante dacă se poate învăța din ele și vor fi binevenite.

.