How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introducere

Blocul de fascie suprainguinală iliacă a evoluat ca un mijloc eficient de a furniza analgezie la nivelul coapsei, genunchiului și, mai ales, al șoldului. Inervația senzorială a șoldului este complexă, implicând mai mulți nervi atât din plexul lombar, cât și din cel sacral. Studiile anterioare au demonstrat o inervație densă a capsulei anterioare, implicând nervii femural, obturator și obturator accesoriu. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că tehnicile inițiale de blocare pentru analgezia șoldului au vizat plexul lombar ca origine a acestor nervi periferici; cu toate acestea, blocurile compartimentului psoas și alte abordări posterioare ale plexului lombar pot fi dificile din punct de vedere tehnic și pot fi asociate cu un risc mai mare de complicații. Prin urmare, abordările anterioare mai simple ale plexului au fost dezvoltate aproape simultan, începând cu blocul „3 în 1” al lui Winnie în 1973 și, mai târziu, cu „blocul compartimentului fascia iliaca” al lui Dalens în 1989. Pe măsură ce tehnologia cu ultrasunete s-a îmbunătățit, au apărut versiuni ghidate prin imagine ale acestor blocuri, valorificând acest compartiment comun și, în cele din urmă, încurajând răspândirea anestezicului local mai departe spre cefaladă în fosa iliacă. Blocul de fascia iliacă suprainguinală ghidat cu ultrasunete, descris de Hebbard în 2011, s-a bazat și mai mult pe descoperirile anatomice anterioare pentru a anestezia în mod mai fiabil cei 3 nervi vizați inițial de Winnie: femural, cutanat femural lateral și obturator. Acest bloc relativ simplu s-a demonstrat mai ales că asigură o analgezie care economisește opioidele în cadrul intervențiilor chirurgicale la șold.

Blocul fascia iliaca suprainguinală poate fi un mijloc eficient de a asigura analgezia pentru proceduri la nivelul genunchiului sau al coapsei, dar este poate cel mai potrivit pentru analgezia șoldului,

Primăria anatomică

Figura 1. Nervi ai plexului lombar.
Cu psoasul îndepărtat în partea stângă a imaginii, nervii cutanat femural lateral, femural, obturator accesoriu și obturator pot fi văzuți coborând în inghinal și pelvis. (Reproducere din Gray’s Anatomy.10)

Nervii femural, cutanat femural lateral (LFCN) și obturator coboară toți din plexul lombar în pelvis și ajung să împartă un compartiment sub fascia iliacă pe o distanță scurtă (figura 1). Dalens a înțeles acest lucru atunci când a creat blocajul original al compartimentului fascia iliaca, bazat pe tactilitate și puncte de reper. Deși nervul femural și LFCN au fost anesteziate mai consistent în comparație cu metodele anterioare, studiile ulterioare au dovedit că blocarea nervului obturator este încă nesigură cu această tehnică. Acest lucru poate fi explicat atât prin imprevizibilitatea senzației tactile pentru a identifica planul fascial corect, cât și prin natura anatomiei plexului lombar în pelvis. Nervii femural, LFCN și obturator se ramifică și se despart unul de altul pe măsură ce coboară spre regiunea inghinală. Nervul obturator se îndreaptă posteromedial spre canalul obturator și ulterior se împarte în diviziuni anterioare și posterioare. LFCN iese din planul fascia iliaca lateral, la nivelul ligamentului inghinal. Nervul femural rămâne în acest plan, dar eliberează ramuri către iliacus și acetabul înainte de a ajunge la ligamentul inghinal. Este logic că, pentru a atinge acești nervi cu o singură injecție, este de preferat un anestezic local răspândit mult deasupra ligamentului inghinal. Abordul suprainguinal ghidat cu ultrasunete pe care îl descriem aici face exact acest lucru.

Figura 2. Reperele „blocului compartimentului fascia iliaca” al lui Dalens”
Reperele cele mai laterale și mediale identifică ASIS și, respectiv, tuberculul pubian. „X”-ul marchează o locație la 1/3 din distanța dintre cele două: locul de intrare a acului lui Dalens și locul de plasare a sondei pentru abordarea suprainguinală ghidată ecografic. ASIS – spinare iliacă anterioară superioară

Blocul de fascia iliacă original al lui Dalens, bazat pe repere, începe cu un punct de intrare a acului la 1/3 din distanța dintre spinare iliacă anterioară superioară și tuberculul pubian, de-a lungul ligamentului inghinal (figura 2). Acul este avansat posterior până când se simt două „pocnituri”, prima prin fascia lata și a doua prin fascia iliaca. Această locație de-a lungul ligamentului inghinal plasează acul undeva între nervii cutanați femural și femural lateral și formează locația de pornire pentru transductorul cu ultrasunete în abordarea suprainguinală a fasciei iliaca. Cu toate acestea, în loc să se injecteze la sau sub ligament, acul este îndreptat în sus în pelvis, ghidat de vizualizarea clară a fascia iliaca în timp ce trece pe sub mușchii peretelui abdominal. Abordul suprainguinal ghidat ecografic are ca rezultat o mai bună anestezie a nervilor anteriori ai șoldului, cel puțin în parte datorită blocării mai fiabile a obturatorului în comparație cu tehnicile de reper.

Tehnica și Sonoataomia

Abordarea noastră pentru blocajul suprainguinal al fasciei iliaca este foarte asemănătoare cu cea descrisă de Hebbard în 2011. Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu șoldul întins, iar orice pană abdominală este retractată de un asistent sau de o bandă grea. Spina iliacă anterioară superioară (ASIS) este palpată, iar sonda cu ultrasunete este plasată ușor inferior și medial față de aceasta (în vecinătatea abordului bazat pe reperele lui Dalen). Figura 3 arată poziționarea tipică a sondei peste ligamentul inghinal. Inițial a fost descrisă o orientare parasagitală, dar un unghi mai perpendicular pe ligamentul inghinal este adesea preferabil. O sondă ecografică liniară de înaltă frecvență este de obicei suficientă, deși o sondă curbilinie de frecvență mai mică poate fi de dorit pentru pacienții obezi, deoarece este uneori util să se înceapă imagistica la o adâncime suficientă pentru a identifica ilionul în partea de jos a imaginii.

Figura 3. Poziționarea transductorului pentru blocul fascia iliacă suprainguinală
Sonda este adesea rotită ușor în sensul acelor de ceasornic față de parasagitală, astfel încât să fie perpendiculară pe ligamentul inghinal. Abordarea acului se face în plan.

Musul iliacus este identificat superficial față de ilion, iar fascia iliaca hiperechoică este identificată pe marginea superficială a mușchiului. Superficial față de fascia iliaca, se poate vizualiza locul în care mușchii peretelui abdominal se întâlnesc cu cei ai extremității inferioare la nivelul ligamentului inghinal (figura 4). Confluența conică a mușchiului oblic intern (cefalad) și a mușchiului sartorius (caudad) la nivelul ligamentului inghinal a fost descrisă ca un papion sau o clepsidră orizontală așezată deasupra mușchiului iliacus la nivelul coloanei iliace inferioare anterioare (AIIS). Singh a descris această tehnică de recunoaștere a tiparelor în 2013, iar autorii o consideră destul de utilă, în special atunci când lucrează cu stagiarii. Pentru a confirma localizarea, se poate scana de-a lungul ligamentului inghinal pentru a identifica medial artera femurală și apoi se poate retrage superior și lateral până la locul unde se vede coloana iliacă inferioară anterioară ca o protuberanță spre sonda de pe ilion. Cu sonda în această locație, se efectuează mici manevre de înclinare pentru a optimiza vizualizarea fascia iliacă. Artera iliacă circumflexă profundă poate fi identificată între oblicul intern și fascia iliacă și servește atât ca punct de reper, cât și ca structură de evitat.

Figura 4. Imagini neetichetate (A) și etichetate (B) obținute cu poziționarea corectă a transductorului deasupra ligamentului inghinal. Aspectul de „papion” al mușchilor oblic intern și sartorius este evidențiat în (B). În (C), acul de blocare poate fi văzut străpungând fascia iliacă, cu anestezic local care separă fascia de iliacul subiacent. DCIA se vede deasupra fasciei în roșu. IO = oblic intern, SART = sartorius, DCIA = artera iliacă circumflexă profundă, FI = fascia iliacă, IL = mușchiul iliacus. AIIS = spina iliacă inferioară anterioară.

Un ac B-bevel ecogen (22g 80 mm cel mai des utilizat la instituția noastră) este introdus cu o tehnică în plan de pe fața inferioară a sondei. Hebbard a descris intrarea în piele chiar în partea inferioară a ligamentului inghinal și atingerea fasciei iliaca aproximativ la nivelul ligamentului, în timp ce Desmet a intrat chiar deasupra ligamentului cu un unghi semnificativ mai abrupt, ceea ce sporește pierderea tactilă a rezistenței care se simte de obicei la traversarea fasciei iliaca și intrarea în mușchiul iliacus de mai jos. Noi considerăm că ambele abordări sunt acceptabile și le variem pe ale noastre în funcție de sonoanatomia vizualizată și de habitusul corporal al pacientului. După „pocnetul” prin fascia iliacă, este posibil să fie necesară retragerea ușoară a acului pentru a se odihni la marginea superficială a mușchiului iliac. Apoi, se injectează 1-2 ml de soluție salină sau de anestezic local pentru a confirma răspândirea între fascia iliacă hiperechoică și mușchiul iliacus mai eterogen de sub ea. În cazul unei răspândiri adecvate, acul este avansat în continuare în buzunarul de anestezic local, deplasându-se în direcția cefalică pe măsură ce mușchiul iliacus este hidrodisecat de fascia iliacă suprapusă. De obicei, este nevoie de aproximativ 30-40 ml de volum pentru a deschide acest spațiu potențial și a ajunge la nervii țintă. La instituția noastră, se utilizează cel mai frecvent ropivacaina sau bupivacaina 0,25% (cu dexametazonă fără conservanți pentru o durată mai mare). La fel ca în cazul tuturor tehnicilor regionale, este prudent să se aspire înainte de injectare și pe tot parcursul acesteia, precum și să se ia în considerare dozele totale de anestezic local.

Discuție

Blocarea fascia iliacă suprainguinală poate fi un mijloc eficient de asigurare a analgeziei pentru proceduri ale genunchiului sau coapsei, dar este poate cel mai potrivit pentru analgezia șoldului, pentru care autorii folosesc blocul aproape exclusiv. Acesta oferă comoditatea unui singur loc de injectare pentru a bloca în mod fiabil nervii femural, LFCN și obturator, reducând în același timp riscul potențial în comparație cu direcționarea directă a nervilor în mod individual. Există mai multe abordări descrise acum în literatura de specialitate, dar considerăm că cea mai importantă trăsătură comună este aceea de a injecta anestezicul local în direcția cefalică, sub fascia iliacă, peste iliacus, în pelvis. Un videoclip recent a demonstrat o tehnică hibridă realizată la nivel infrainguinal, în care nervul femural este vizat înainte de a face o injecție cefalică în fascia iliacă. Această abordare este intrigantă; cu toate acestea, este probabil mai dificilă din punct de vedere tehnic din cauza tehnicii combinate în interiorul și în afara planului și, prin urmare, poate fi mai puțin fezabilă atunci când se lucrează cu stagiarii.

Cu o concentrare emergentă acum asupra tehnicilor care evită blocarea motorie, recunoaștem că blocul suprainguinal are dezavantajul de a provoca slăbiciune a mușchilor cvadricepsului și adductorilor, iar ambulația va fi afectată. Este tentant să ne urcăm în trenul tehnicilor noi de economisire a forței motorii, cum ar fi blocajul grupului nervos pericapsular descris de Girón-Arango et al, pe care, în mod anecdotic, l-am găsit util și pentru a oferi analgezie atât la pacienții cu fractură de șold, cât și la pacienții cu artroscopie de șold. Țintirea inteligentă a ramurilor terminale care inervează capsula șoldului evită slăbiciunea, dar, din experiența noastră, s-ar putea să nu ofere o analgezie la fel de cuprinzătoare. Timpul ne va spune dacă blocajul fascia iliacă suprainguinală va cădea în dizgrație din cauza preferinței pentru alternative de economisire motorie sau mai bine țintite, dar o versiune a acestui blocaj a fost în arsenalul regionalistului timp de mulți ani și se poate spune că ar trebui să continue să fie și în viitor.

Clinical Pearls

• Începeți cu sonda cu ultrasunete orientată perpendicular pe ligamentul inghinal, între ASIS și simfiza pubiană. Glisați spre și dinspre ASIS, de-a lungul ligamentului inghinal, până când se vizualizează papionul sau clepsidra sartoriului și oblicul intern.
• AIS, care se ridică la vedere sub iliacus, este, de asemenea, un bun indicator al orientării corecte a sondei de la stânga la dreapta.
• Poate fi dificil să se avanseze acul în buzunarul anestezic local suprainguinal din cauza adâncimii reduse a fascia iliacă, a rezistenței la tracțiune și a abordării inițiale plate a acului. Glisarea sondei spre cefaladă înainte de intrarea acului, astfel încât acul să străpungă pielea mai aproape de ligamentul inghinal, poate ajuta la asigurarea unui unghi mai bun pentru avansarea suprainguinală.
• Artera iliacă circumflexă profundă, observată imediat după oblicul intern, este un marker util pentru răspândirea anestezicului local. Buzunarul de local ar trebui să se formeze sub vas, deasupra iliacului și să se răspândească cefalad.
• Bordul anterior al iliacului poate părea prost definit în comparație cu fascia iliacă hiperechoică de deasupra acestuia. Asigurați-vă că anestezicul local se răspândește de-a lungul marginii sale anterioare spre cefaladă pentru a evita injectarea intramusculară.