Hipertrofia procesului coronoid mandibular și modificări structurale ale condililor asociate cu deschiderea bucală limitată: raport de caz

Hipertrofia procesului coronoid mandibular și modificări structurale ale condililor asociate cu deschiderea bucală limitată: raport de caz

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Disciplina de Ocluzie, Departamentul de Stomatologie Restauratoare, Școala de Stomatologie din Ribeirão Preto, Universitatea din São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazilia

ABSTRACT

Acest articol raportează cazul unui pacient care a prezentat o deschidere bucală limitată, totuși, fără simptomatologie aparentă. Pacientul era parțial fără dinți și a fost indicată exodonția dinților rămași. Au fost efectuate un examen clinic și un interviu clinic, precum și o radiografie panoramică, o radiografie transcraniană a articulațiilor temporo-mandibulare (ATM) și, ulterior, o tomografie computerizată (CT), subliniind importanța examenelor complementare în faza de diagnostic. Analiza tomografiei computerizate a confirmat alterarea structurală la nivelul proceselor condilare și coronoide ale maxilarului, explicând deschiderea bucală limitată. Dinții rămași au fost extrași și au fost confecționate proteze complete superioare și inferioare, restabilind relația ocluzală și funcțiile stomatognatale ale pacientului. S-a renunțat la tratamentul chirurgical al procesului coronoid.

Cuvinte cheie: hipertrofia procesului coronoid mandibular, limitarea deschiderii gurii, tomografie computerizată.

RESUMAT

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitare de deschidere bucală, însă, fără simptomatologie aparentă, parțial desdentat și cu exodonție indicată pentru dinții remanenți. Au fost efectuate examenul clinic, anamneza și solicitarea de radiografii panoramice și transcraniene ale articulațiilor temporo-mandibulare și ulterior tomografie computerizată, subliniind importanța examenelor complementare în faza de diagnostic. Tomografia computerizată a confirmat alterarea structurală a proceselor condilare și coronoide ale mandibulei, justificând deschiderea redusă a gurii. Dinții rămași au fost extrași și au fost realizate proteze complete superioare și inferioare, restabilindu-se relația ocluzală și funcțiile stomatognatale ale pacientului, fără a se opta pentru tratamentul chirurgical al procesului coronoidian.

INTRODUCERE

Mișcarea limitată a mandibulei pare a fi un simptom ușor de detectat în timpul examinării clinice. Cu toate acestea, corelarea acestui eveniment cu o cauză specifică poate fi o sarcină ceva mai complexă.

Măsurătorile deschiderii maxime normale, de la incisiv la incisiv a dinților maxilari și mandibulari, sunt considerate a varia între 40 și 60 mm (1), iar măsurătorile de lateralitate și proeminență ar trebui să fie în jur de 9 mm (2). Atunci când măsurătorile depășesc cu mult valorile medii, acest lucru poate fi legat de probleme musculare și intraarticulare, precum și de anchiloză, neoplazii, inflamații, alterări structurale și alți factori. În plus, acestea variază și între cercetători (3,4).

Având în vedere diversitatea factorilor etiologici, este necesar să se efectueze un examen clinic și un interviu clinic meticulos, pe lângă examenele complementare. Lărgirea procesului coronoidian este o alterare structurală în care procesul coronoidian mărit se lovește de arcul zigomatic în timpul mișcărilor mandibulare (5,6). Aceasta este una dintre circumstanțele în care poate fi verificată prezența unor caracteristici clinice, cum ar fi deschiderea limitată. Deplasarea maxilarului spre partea afectată este, de obicei, o afecțiune asimptomatică (7,8).

Etiologia nu este pe deplin explicată (9); ar putea fi legată de osteocondrom, exostoză, osteom, hipertrofie, hiperplazie și alterări de dezvoltare (7). Tratamentul propus pentru această afecțiune este rezecția procesului coronoidian, (coronoidectomie) (5,10,11) și biopsia pentru a determina natura histopatologică a materialului izolat.

Această lucrare raportează un caz de hipertrofie a procesului coronoid, alterări structurale la nivelul condilului mandibular și deschidere bucală limitată. Pacientul a fost supus unei terapii fizice și unei reabilitări orale cu proteze complete.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 55 de ani s-a prezentat pentru tratament stomatologic, plângându-se de dificultăți în deschiderea gurii. Examinarea clinică a arcadei mandibulare a evidențiat micrognatie și dinți absenți. În arcada maxilară, pe partea dreaptă, absență de dinți, rădăcini reziduale (primul molar) și unii dinți restanți (primul premolar, al doilea premolar și al doilea molar) și, pe partea stângă, al doilea molar, toate cu indicație de extracție (Fig. 1).

În ciuda stării orale nefavorabile, nu a prezentat simptome semnificative la nivelul mușchilor masticatori care să explice deschiderea redusă (32 mm, de la margine la margine). Nu a existat nicio alterare a dimensiunii, nici măcar cu o manipulare digitală forțată.

În consecință, au fost solicitate examene complementare, cum ar fi o radiografie panoramică, o radiografie transcraniană a articulației temporomandibulare (ATM) și o tomografie computerizată.

La radiografia panoramică și transcraniană a ATM, s-a verificat prezența unor modificări structurale la nivelul condililor, cu o imagine compatibilă cu osteoartrita. Prin analiza tomografiei computerizate, se poate analiza relația procesului coronoid cu procesul zigomatic, atât în poziția gurii închise, cât și în cea deschisă. Prin imaginile tomografice computerizate, s-a constatat că, cu gura închisă, distanțele dintre apofizele coronoide și apofizele zigomatice de pe partea dreaptă (10,56 mm) și de pe partea stângă (9,49 mm) a pacientului erau practic identice. Comparând imaginile părților dreaptă (Fig. 2) și stângă (Fig. 3) ale pacientului cu gura deschisă, s-a verificat că, pe partea stângă, procesul coronoid a menținut o distanță de 7,73 mm față de procesul zigomatic , în timp ce, pe partea dreaptă, procesul coronoid a fost în contact strâns, la o distanță de 3,42 mm. Aceeași relație a fost confirmată de tomografia computerizată spiralată.

Pacientului i s-au oferit explicații și consiliere cu privire la problema sa și sugestii de tratament. Inițial, pentru îmbunătățirea stării mușchilor masticatori, a fost inițiată terapia fizică (exerciții de stretching și contrarezistență, în limite nedureroase). Menținerea dinților rămași ai pacientului a fost impracticabilă din cauza suportului osos redus, s-a sugerat exodonția acestor dinți și reabilitarea orală ulterioară cu proteze complete. Pacientul a refuzat intervenția chirurgicală pentru corectarea hipertrofiei procesului coronoidian deoarece că era cardiopatic cu hipertensiune arterială, artrită reumatoidă, probleme respiratorii și era dependent de droguri.

După aplicarea terapiilor, pacientul a prezentat o ameliorare a semnelor și simptomelor (Fig. 4) și și-a exprimat satisfacția față de tratament, care a îmbunătățit atât estetica cât și o masticație.

DISCUȚII

În condiții normale, maxilarul poate fi mișcat în toate direcțiile cu o medie de 10 mm pentru lateralitate, 9 mm pentru proeminență și 4060 mm pentru deschidere. Se poate presupune că există o anumită problemă atunci când măsurătorile mișcărilor sunt sub aceste valori medii normale.

Valorile deschiderii bucale care sunt considerate a fi limitate, variază între cercetători: de la mai puțin de 40 mm (4) la aproximativ 37 mm (3).

În cazul de față, pacientul a prezentat o deschidere bucală de aproximativ 32 mm (măsurată de la margine la margine). Deoarece această măsurătoare a rămas neafectată, chiar și la manipularea controlată în jos a arcadei mandibulare, s-a suspectat o oarecare incompatibilitate structurală la nivelul componentelor suprafeței osoase a TMS. în consecință, s-au efectuat examenele complementare indicate, începând cu cel mai puțin complex (radiografia panoramică) urmat de cel mai precis (tomografia computerizată), în funcție de necesitățile de moment, pentru vizualizarea regiunii afectate.

Analiza imaginilor, obținute atât în poziție de gură deschisă, cât și în poziție de gură închisă, a permis compararea relației dintre procesele coronoide și procesele zigomatice, cuantificând distanța dintre acestea, demonstrând că proximitatea dintre procesele de pe partea dreaptă a pacientului a acționat ca un impediment mecanic în calea mișcării libere a mandibulei.

După formularea diagnosticului, situația a fost explicată pacientului creând astfel un element de participare, în principal datorită faptului că procedura terapeutică adecvată pentru o astfel de hipertrofie a procesului condilar ar fi, practic, chirurgia reparatorie. Față de cele de mai sus, opțiunea terapeutică aleasă de pacient, de comun acord cu profesioniștii, a fost restabilirea stării de sănătate orală, însă fără intervenție chirurgicală asupra procesului coronoid, având în vedere problemele sistemice și vârsta pacientului.

Restricția mișcărilor mandibulare este un simptom întâlnit în mai multe boli, făcând astfel dificilă formularea unui diagnostic precis. Utilizarea examenelor complementare pentru clarificarea unei stări clinice îndoielnice trebuie să fie considerată importantă.

Inclusiv atunci când diagnosticul este concludent, nu este întotdeauna viabil să se facă o procedură terapeutică recunoscută și este necesară o abordare mai conservatoare, cu condiția ca acest lucru să fie explicat corespunzător pacientului.

1. Rieder CE. Deschiderea mandibulară maximă la pacienții cu și fără antecedente de disfuncție a ATM. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Mișcări mandibulare maxime la bărbații și femeile tinere.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Evaluarea tulburărilor articulației temporomandibulare prin evaluări ale clinicianului. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Un studiu clinic al sunetelor articulare la subiecții cu ocluzii restaurate. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Îndepărtarea asistată endoscopic a hiperplaziei unilaterale a procesului coronoid. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Hiperplazia bilaterală a proceselor coronoide. Raport clinic J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Extinderea bilaterală a procesului coronoidian: raport de caz. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Procesul coronoid mandibular alungit ca o cauză a hipomobilității mandibulare. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Hiperplazia procesului coronoidian: studii CT. Radiologie 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteocondromul procesului coronoid al mandibulei. Raportarea unui caz care prezintă dovezi histologice de neoplazie. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.