Hafnia alvei Urosepsis la un pacient cu transplant de rinichi

Abstract

Hafnia alvei, o bacterie gram-negativă anaerobă facultativă, în formă de tijă, este o cauză rară de infecție la om. Raportăm cazul unui pacient cu transplant renal care a dezvoltat pielonefrită și urosepsie cu H. alvei. Sursa de infecție rămâne enigmatică, dar cel mai probabil este tractul intestinal. Terapia antibiotică adecvată cu cefepime urmată de ciprofloxacină pe cale orală a dus la rezolvarea rapidă a simptomelor și la recuperarea completă. H. alvei poate provoca o infecție severă la pacienții transplantați fără factori predispozanți, cum ar fi spitalizarea, procedurile invazive sau tratamentul cu antibiotice.

1. Introducere

Hafnia alvei este o bacterie gram-negativă anaerobă facultativă aparținând familiei Enterobacteriaceae. Deși acest gen a fost descris pentru prima dată în 1954, se cunosc foarte puține lucruri despre rolul său în bolile infecțioase umane. H. alvei poate fi recuperată din sol, apă și din multe specii de animale, în special mamifere, unde colonizează în principal tractul gastrointestinal . La om, H. alvei pare să fie un membru al microbiomului intestinal normal, ca locuitor nepatogen, deși unele studii concluzionează că aceste bacterii provoacă gastroenterite clinice semnificative , în special la copii, dar și la pacienții adulți care suferă de boli cronice sau după un tratament antibiotic anterior . S-ar părea că H. alvei este un microorganism cu patogenitate limitată la om, care poate provoca infecții semnificative din punct de vedere clinic numai la persoanele imunocompromise, de exemplu, la cele cu tumori maligne sau după un transplant de organe . Descriem aici un beneficiar de transplant renal care a suferit de urosepsis cu H. alvei.

2. Raport de caz

Femeia în vârstă de 56 de ani a dezvoltat o boală renală în stadiu terminal din cauza nefropatiei IgA. În august 2012 a fost supusă unui transplant renal preventiv, primind o alogrefă de rinichi de la soțul ei. Evoluția ei posttransplant a fost stabilă, cu o creatinină serică de 0,90 mg/dL (eGFR 75 ml/min), iar terapia medicală a constat în tacrolimus (niveluri sanguine între 5 și 7 ng/mL), azatioprină, simvastatină și pantoprazol.

Cu două zile înainte de internare, în noiembrie 2014, a prezentat cefalee, frisoane, greață, vărsături repetate și diaree. La internare a avut febră de 38°C. Analizele de sânge au arătat o leucocitoză ușoară de 10,5 G/L (neutrofile 84%) și CRP de 20 mg/dL, iar creatinina serică a crescut la 1,30 mg/dL. O ecografie a transplantului a fost neremarcabilă. Sedimentul urinar conținea multiple leucocite și bacterii. S-a pus diagnosticul de pielonefrită de transplant și s-a început administrarea de cefepime 2 g b.i.d. În culturile prelevate din probele de urină și de sânge prelevate la internare a crescut H. alvei, identificat prin spectrometrie de masă cu ionizare prin desorbție cu laser asistată de matrice în timp de zbor (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Germania). Nu a putut fi identificată nicio coinfecție cu alte bacterii. Rezultatele testelor de sensibilitate antimicrobiană cu ajutorul sistemului VITEK 2 (bioMerieux) sunt prezentate în tabelul 1.

În urma tratamentului cu antibiotice, simptomele și febra pacientului au cedat, iar creatinina serică a scăzut la 0,90 mg/dL în două zile. După cinci zile terapia antibiotică a fost schimbată cu ciprofloxacină 500 mg b.i.d. și pacientul a fost externat. La un control în ambulatoriu, o săptămână mai târziu, pacienta se afla într-o stare clinică excelentă, parametrii de laborator se normalizaseră, iar terapia cu antibiotice a putut fi întreruptă.

3. Discuție

Deși se cunosc relativ puține lucruri despre rolul H. alvei în infecțiile clinice la om, apar unele teme comune. În primul rând, H. alvei se găsește rar în specimene umane, mai ales din tractul respirator și gastrointestinal, urină, sânge, răni și abcese . Cu toate acestea, în majoritatea acestor cazuri, bacteria nu pare a fi legată de infecția clinică. De exemplu, dacă H. alvei poate provoca gastroenterită acută este încă un subiect de dezbatere . Günthard și Pennekamp au găsit H. alvei în 80 de specimene, dar au considerat că aceasta este patogenă doar la trei pacienți (doi cu septicemie și unul cu peritonită). În al doilea rând, majoritatea pacienților par să aibă afecțiuni subiacente care îi predispun la infecție. De exemplu, în seria studiată de Günthard și Pennekamp, 93% dintre pacienți aveau o boală subiacentă, în principal malignitate. În al treilea rând, în majoritatea cazurilor, infecția cu H. alvei este nosocomială. Rodríguez-Guardado, într-un colectiv de 36 de pacienți cu infecție extraintestinală cauzată de H. alvei pe o perioadă de unsprezece ani, a constatat că 25 au fost nosocomiale și unsprezece dobândite în comunitate. În plus față de comorbiditățile subiacente, 76% dintre pacienți aveau alți factori de risc predispozanți, cum ar fi intervenția chirurgicală, introducerea unui cateter intravenos sau terapia cu antibiotice . Și, în cele din urmă, în majoritatea specimenelor s-a observat o coinfecție cu alte bacterii mai patogene, cum ar fi Staphylococcus aureus .

În instituția noastră au fost detectate 40 de izolate de H. alvei în ultimii zece ani. Majoritatea specimenelor pozitive au fost obținute din secreții ale tractului respirator la pacienții intubați sau din infecții după intervenții chirurgicale abdominale. S-au găsit doar trei hemoculturi pozitive, iar doi dintre acești pacienți aveau la bază o afecțiune malignă.

Au fost descrise mai multe cazuri de infecție cu H. alvei la beneficiarii de transplant de celule stem și în special de organe solide. Colonizarea intestinală și posibila infecție cu H. alvei au fost raportate la o fetiță în vârstă de 9 ani după transplantul de celule stem hematopoietice pentru anemia Fanconi. Doi pacienți, o femeie de 61 de ani și un băiat de 2 ani, au dezvoltat abces hepatic după transplantul hepatic. Primul pacient avea o coinfecție cu Enterococcus faecalis și Candida albicans, iar cel de-al doilea cu Enterococcus faecalis. Tratamentul imunosupresor și tratamentul antimicrobian sunt specificate în tabelul 2. Günthard și Pennekamp au raportat un specimen pozitiv la un pacient cu transplant pulmonar, dar fără alte detalii.

Infecția cu H. alvei semnificativă din punct de vedere clinic a fost, de asemenea, raportată la doi receptori de transplant renal.

Primul pacient a fost o femeie în vârstă de 69 de ani care a dezvoltat sepsis și pneumonie la nouă ani după transplantul renal. Imunosupresia bazală a constat în ciclosporină, azatioprină și steroizi. Pacienta suferea, de asemenea, de infecție cu hepatită C. Ea a dezvoltat hipotensiune arterială, oligurie și coagulopatie și s-a recuperat după suport hemodinamic și terapie antibiotică cu imipenem și claritromicină.

Cel de-al doilea caz a fost o femeie de 45 de ani care suferea de ESRD din cauza nefropatiei diabetice. Evoluția ei după transplant a fost complicată de respingere umorală acută și respingere cronică. Pielonefrita cu H. alvei s-a dezvoltat după implantarea unui stent ureteral pentru hidroureteronefroză. Pacientul s-a recuperat după tratament cu ceftriaxonă, cefiximă și îndepărtarea stentului.

Cazul nostru este similar cu aceste două rapoarte. De asemenea, nu am reușit să identificăm sursa infecției. Anumite alimente, în special carnea și peștele, pot găzdui H. alvei în cantități mari . Deoarece H. alvei face parte din microbiota intestinală normală, credem că tractul gastrointestinal, așa cum se întâmplă frecvent în cazul infecțiilor tractului urinar, a fost cea mai probabilă sursă de infecție. Niciunul dintre acești pacienți cu transplant renal nu a avut o coinfecție cu alte bacterii mai agresive. Cu toate acestea, ceilalți doi pacienți aveau comorbidități suplimentare, și anume, diabet la unul dintre ei și infecție cu hepatita C la celălalt pacient. La unul dintre pacienți, infecția cu H. alvei s-a dezvoltat după o procedură invazivă. Ceilalți doi pacienți au urmat o triplă terapie imunosupresoare, inclusiv prednisolon, în timp ce pacientul nostru a urmat doar o dublă terapie fără steroizi. Toți cei trei pacienți s-au recuperat în cele din urmă după un tratament antibiotic adecvat.

În concluzie, H. alvei poate provoca infecții severe, cum ar fi urosepsie, pielonefrită și pneumonie la primitorii de alogrefă renală. Terapia antimicrobiană cu carbapeneme, chinolone sau cefalosporine de a patra generație este necesară pentru a vindeca infecția.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.