Granulocitoza

La diagnostic

Sânge periferic. Prima trăsătură diagnostică ce trezește de obicei suspiciunea de LMC este o imagine leucemică PB. Granulocitoza cu o deplasare patologică spre stânga fără hiatus leucemicus este principala caracteristică (Fig. 24.1). Granulocitoza cuprinde neutrofile, eozinofile și bazofile. Mielocitele predomină de obicei printre precursorii imaturi mobilizați în PB, dar pot apărea și promielocite și mieloblaste, mai ales în faza cronică târzie sau în faza accelerată (Fig. 24.1). Clasificarea OMS definește un număr de blastocite mai mic de 20%, în caz contrar boala trebuind să fie clasificată ca leucemie acută.3 Unele studii terapeutice folosesc definiția anterioară a clasificării FAB, în care numărul de blaste și promielocite trebuie să fie mai mic de 30%.2 Trombocitoza este o constatare frecventă și, atunci când este excesivă (>106/l), poate duce la diagnosticul greșit de „trombocitemie esențială” (TE).20,21 Cu toate acestea, LMC cu trombocitoză se diferențiază de ET printr-o deplasare patologică spre stânga și bazofilie în numărul diferențial, modificări morfologice caracteristice în BM (a se vedea mai jos), dovezi ale fuziunii BCR-ABL1 și, în majoritatea cazurilor, lipsa mutației JAK2V617F (a se vedea capitolele 21 și 23Capitolul 21Capitolul 23 pentru detalii).

Deși fuziunea BCR-ABL1 afectează o celulă stem hematopoietică pluripotentă care implică toate liniile celulare hematopoietice, mobilizarea precursorilor eritro- și megacariozei este mai puțin frecventă decât mobilizarea precursorilor granulopoietici. Eritrocitoza nu este observată în LMC. O proporție semnificativă de pacienți dezvoltă anemie, indicând astfel diferențe în ceea ce privește efectele fuziunii BCR-ABL1 în diverse linii celulare hematopoietice. Cu toate acestea, poate avea loc mobilizarea normoblastelor sau megacarioblastelor în PB, în special în faza cronică târzie, avansată sau blastică a bolii.

Măduva osoasă. Inhibarea apoptozei mediată de BCR-ABL1 duce la o expansiune excesivă a clonei neoplazice în BM, înlocuind celulele hematopoietice și mezenchimale non-neoplastice (adipocite).

Schimbări în hematopoieză. Prima caracteristică morfologică evidentă în evaluarea microscopică la mărire mică este o expansiune marcată a granulopoiezei neutrofile (Fig. 24.2). La majoritatea pacienților, granulopoieza eozinofilă este, de asemenea, crescută. Granulopoieza bazofilică este cel puțin ușor crescută la aproape toți pacienții (Fig. 24.3). La majoritatea pacienților, granulopoieza prezintă o maturare completă (fig. 24.2), dar este adesea deplasată spre stânga cu o ușoară creștere relativă a mielocitelor. La unii pacienți, numărul de promielocite și mieloblaste este, de asemenea, crescut. Numărul mieloblastelor este de obicei mai mic de 10%. Granulocitele neoplazice prezintă un indice de fosfatază alcalină leucocitară (LAP) redus, ceea ce le deosebește de granulocitele neoplazice în reacțiile leucemoide.22 Cu toate acestea, acest lucru nu influențează în mod semnificativ funcția lor, astfel încât infecțiile datorate disfuncției granulocitare sunt neobișnuite în PC de LMC. În trecut, determinarea indicelui LAP al granulocitelor era o metodă standard aplicată la diagnosticul LMC. Investigația moleculară pentru depistarea prezenței fuziunii BCR-ABL1 a înlocuit această procedură.

O altă trăsătură caracteristică este o creștere a micromegacariocitelor cu un nucleu central hipolobulat, care se datorează unei reduceri a megacariocitelor mature hiperploide23,24 (figurile 24.4 și 24.5). Mecanismul exact care duce la lipsa megacariocitelor hiperploide nu este încă clar. Această caracteristică este patognomonică pentru LMC și lipsa ei ar trebui să pună sub semnul întrebării diagnosticul de LMC. Unii autori au împărțit LMC în funcție de numărul de micromegacariocite într-un subtip bogat în megacariocite și un subtip granulocitar.23,25 Subtipul bogat în megacariocite diferă de cel granulocitar printr-un risc crescut de fibroză a BM.

Deși eritropoieza în LMC este, de asemenea, BCR-ABL1 pozitivă, aceasta nu este de obicei expandată. La majoritatea pacienților, eritropoieza este mai degrabă redusă, în special în faza cronică târzie, accelerată sau blastică, în corelație cu un grad variabil de anemie.25

Exceptând micromegacariocitele, trăsăturile displastice ale hematopoiezei sunt neobișnuite în CP de LMC. Trombocitele pot prezenta disfuncție cu risc crescut de sângerare, dar evenimentele tromboembolice sunt mai puțin frecvente.26

Un număr de blastocite care depășește 10% din celulele medulare nu este frecvent la diagnostic, dar este o caracteristică tipică pe parcursul evoluției LMC, în special în faza accelerată sau blastică (Fig. 24.7). Blastele apar în principal în zona de proliferare a granulopoiezei (mieloblaste; Fig. 24.7), dar pot fi observate și în afara acesteia, în special limfoblaste sau megacarioblaste (Fig. 24.8). Prin imunohistochimie, mieloblastele sunt adesea, dar nu întotdeauna, CD34 sau CD117 pozitive, cu coexpresie de CD33, mieloperoxidază sau lizozimă. Megakaryoblastele sunt CD42b sau CD61, iar limfoblastele au fenotip înrudit cu precursorii B: TdT, CD34, CD10, CD20 și CD79a pozitive. Citometria în flux poate fi utilă prin demonstrarea expresiei aberante a CD56 în granulopoieză, care este, totuși, observată și în alte tulburări mieloproliferative și mielodisplazice.27 Această metodă poate ajuta, de asemenea, la detectarea precoce a crizei blastice incipiente și la diferențierea între transformarea blastică limfatică și cea mieloidă.28

Schimbări ale țesutului non-hematopoietic. Prima caracteristică morfologică evidentă în evaluarea microscopică la mărire mică este înlocuirea țesutului adipos BM, de obicei la mai puțin de 5% din volumul măduvei (figurile 24.2, 24.5-7). O altă trăsătură tipică este apariția histiocitelor de depozitare care seamănă cu celulele Gaucher, așa-numitele celule pseudo-Gaucher29 (Figurile 24.2, 24.5). Aceste histiocite aparțin clonei neoplazice30 , iar aspectul lor asemănător cu Gaucher este cauzat de o insuficiență enzimatică relativă, ca urmare a unei fagocitoze excesive a celulelor leucemice, în timp ce celulele stem mezenchimale, care se diferențiază în adipocite, fibroblaste și osteoblaste, nu sunt implicate în proliferarea neoplazică31.

Fibroza MB este o altă trăsătură tipică a LMC (fig. 24.5, 24.6).32 Afectează doar o minoritate de pacienți în momentul diagnosticului, dar o proporție semnificativă de pacienți dezvoltă fibroză pe parcursul evoluției bolii, în special atunci când terapia și-a pierdut eficacitatea.33,34 La pacienții care nu răspund la terapie, proporția cumulată a cazurilor cu fibroză BM se ridică la peste 90%.33 Prin urmare, LMC este al doilea neoplasm mieloproliferativ, în afară de mielofibroza primară (PMF), caracterizat de un risc ridicat de fibroză BM.

Fibroza marginală debutează de obicei în mod focal (peticular), urmată de transformarea în fibroză extensivă difuză care se dezvoltă pe parcursul evoluției bolii.34 Ca și în PMF, celulele producătoare de fibre (fibroblaste) nu fac parte din clona neoplazică.31 Cu toate acestea, producția lor de fibre este intensificată de factorii de creștere produși de hematopoieza neoplazică, în special de factorul de creștere derivat din trombocite și de factorul de creștere transformant-β, ceea ce duce la creșterea depozitelor de fibre de colagen de tip I și III (reticulină).35

Fibroza devine vizibilă după impregnarea cu argint (Fig. 24.6). Au fost prezentate diferite metode în ceea ce privește clasificarea fibrozei măduvei (a se vedea capitolul 3), dar până în prezent nu există o abordare uniformă la nivel mondial pentru diagnosticarea și cuantificarea fibrozei măduvei. În general, mai mult de 5% din volumul măduvei per µm grosime a secțiunii tisulare cu depozite de fibre >104 mm/mm3 sunt neobișnuite la subiecții sănătoși normali, astfel încât această limită poate fi aplicată pentru a diagnostica fibroza BM.36 În regiunile fibrotice ale BM în LMC, densitatea depozitelor de fibre depășește de obicei 104 mm/mm3.36

Fibroza BM se corelează cu un număr crescut de megacariocite, splenomegalie și mobilizarea normoblastelor în PB.25 Se poate corela, de asemenea, cu un exces de blastocite. Fibroza difuză extensivă poate fi însoțită de osteoscleroză.

O altă trăsătură caracteristică pe care LMC o împărtășește cu alte afecțiuni neoplazice este o vascularizație crescută a BM37 (Fig. 24.7). Aceasta rezultă dintr-o producție crescută de factori de creștere pro-angiogenici de către clona neoplazică, în special factorul de creștere endotelială vasculară A (VEGF). S-a constatat că oncoproteina BCR-ABL1 ar putea induce in vitro activitatea promotorului VEGF și creșterea nivelului proteic al VEGF în celulele Ba/F3, precum și promovarea expresiei factorului inductibil de hipoxie-1 (HIF-1) funcțional activ (HIF-1), un regulator transcripțional major al expresiei genei VEGF38. Mai mult, celula stem neoplazică pluripotentă pare a fi capabilă să se diferențieze în celule endoteliale.39 Astfel, LMC pare a fi capabilă să inducă hipervascularizația BM ca parte a proliferării neoplazice.

Manifestări extramedulare. Până la 70% dintre pacienții cu LMC la diagnostic prezintă un grad variabil de hepato- și splenomegalie.16 Mărirea splinei este rezultatul unei infiltrări a cordoanelor pulpei roșii de către hematopoieza neoplazică, în principal granulopoieză. Hepatomegalia este rezultatul infiltrației intrasinusoidale și periportale prin hematopoieză.

.