Gestionarea cu succes a ascitei chiloase: A report of two cases Alam SE, Kar SM, Kar PM

Rezumat

Ascita chiloasă constă în acumularea de chyle în cavitatea peritoneală. Diagnosticul se stabilește prin analiza citochimică a lichidului care evidențiază globule de grăsime și un conținut ridicat de trigliceride. Majoritatea cazurilor sunt cauzate de o patologie care interferează cu drenajul limfatic abdominal retroperitoneal. Prezentăm două cazuri de ascită chiloasă postoperatorie, unul în urma unei nefrectomii bilaterale, iar celălalt în urma unui transplant cardiac ortotopic. Tratamentul este de obicei conservator, cu scopul de a atenua distensia abdominală și de a reduce fluxul de limfă în ganglionii limfatici mezenterici. Ascita chiloasă postchirurgicală are o rată de vindecare ridicată doar cu terapie conservatoare. Paracenteza terapeutică, diureticele, restricția de sare, o dietă bogată în proteine, săracă în grăsimi, cu trigliceride cu lanț mediu și nutriție parenterală sunt luate în considerare în cazurile cronice. Efectele paracentezei pe termen lung asupra pacienților rămân de văzut. La pacienții care necesită terapie de substituție renală, se încearcă adesea îndepărtarea chilei în timpul dializei peritoneale.

Cum se citește acest articol:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gestionarea cu succes a ascitei chiloase: A report of two cases. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

Cum se citește acest URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gestionarea cu succes a ascitei chiloase: A report of two cases. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Disponibil la: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Introducere

Ascita chiloasă constă în acumularea de chyle în cavitatea peritoneală. Este o complicație postoperatorie rară, datorată fie unui blocaj al sistemului limfatic, fie unei scurgeri care este secundară unei leziuni involuntare a cisternei chyli sau a unuia dintre principalii săi afluenți lombari. De obicei, se prezintă sub formă de distensie și durere abdominală, drenaj de lichid lăptos din rana chirurgicală sau drenaj abdominal. Diagnosticul se stabilește prin analiza citochimică a lichidului și colorarea cu Sudan III care relevă globule de grăsime și un conținut ridicat de trigliceride. Prezentăm două cazuri de ascită chiloasă postoperatorie, unul după o nefrectomie bilaterală pentru boala polichistică de rinichi, care răspunde cu succes la măsuri conservatoare, inclusiv nutriție parenterală totală și octreotidă; iar celălalt după un transplant cardiac ortotopic în care modificarea dietei și nutriția parenterală totală au eșuat, necesitând astfel ca pacientul să primească paracenteze repetate la fiecare două-trei luni.

Rapoarte de caz

Cazul 1
Un bărbat filipinez în vârstă de 42 de ani s-a prezentat cu durere în flancul stâng, vărsături și hematurie de 10 zile. Era un caz cunoscut de boală polichistică renală, diagnosticată cu 15 ani mai devreme. El a continuat să aibă crize de hematurie grosieră, insuficiență renală progresivă și anemie în ultimii 10 ani, care au fost tratate conservator. De asemenea, cu o săptămână înainte prezentase o hematurie severă cu cheaguri de sânge în urină. Îi fusese plasat un cateter de dializă peritoneală în trecut, ca pregătire pentru terapia de substituție renală. Examenul fizic a evidențiat sensibilitate la nivelul flancului stâng, sensibilitate la nivelul unghiului costovertebral stâng și edem pedalier bilateral. Sediul cateterului peritoneal era intact, curat și fără eritem în jur. Azotul ureei din sânge (BUN) a fost de 34,3 mmol/ L; creatinina a fost de 871,6 μmol/L; iar rata de filtrare glomerulară estimată a fost de 6 ml/min, ceea ce sugerează o boală renală în stadiu terminal. Terapia de substituție renală a fost inițiată cu ajutorul cateterului tunelizat. O tomografie computerizată (CT) a abdomenului și a pelvisului a arătat că ambii rinichi aveau un aspect mărit, cu numeroase chisturi compatibile cu boala polichistică, zone de densitate crescută care sugerează chisturi hemoragice și calculi multipli în rinichiul stâng, fără dilatare a sistemului colector și fără mențiunea de cheaguri ureterale. Pacientul a suferit apoi o nefrectomie bilaterală pentru dureri necruțătoare la nivelul rinichilor din cauza episoadelor repetate de hematurie grosieră și colici renale din cauza calculilor. El a acuzat unele dureri în abdomen postoperator. S-a presupus că aceasta se datorează unei dureri la locul inciziei și s-a făcut un CT care a arătat o colecție bilaterală de lichid în abdomen, care s-a presupus a fi o colecție postoperatorie cu ceva gaz în retroperitoneu. Considerând că aceste constatări se datorează unui hematom postoperator și posibilității de reabsorbție a aerului după nefrectomia bilaterală recentă, nu s-a făcut aspirarea lichidului colectat în retroperitoneu. A fost inițiată hemodializa prin intermediul unui cateter tunelizat temporar. Având în vedere îmbunătățirea stării generale a pacientului, acesta a fost externat cu antibiotice la nevoie, iar o repetare a tomografiei computerizate a fost recomandată peste o săptămână.
În a 10-a zi, postoperator, s-a prezentat cu plângeri de greață, vărsături, anorexie și dureri abdominale. Nu a putut tolera bine o dietă orală, pofta de mâncare a fost semnificativ redusă și a continuat să aibă durerea abdominală pe care o avusese în momentul externării, dar acum durerea abdominală era prezentă mai des în poziție culcată și se agrava după mese. La examinare, avea edeme pedale bilaterale și lichid de ascită în abdomen; locul inciziei era curat, uscat și intact, fără roșeață sau umflături, dar în jurul acestuia era prezentă o ușoară sensibilitate. În acest moment, s-a presupus că greața și vărsăturile sale erau legate de medicamente sau datorate gastritei sale. S-a efectuat o endoscopie gastrointestinală pentru a exclude o cauză gastrointestinală a grețurilor și vărsăturilor. Uremia ca și cauză a simptomelor a fost exclusă, deoarece BUN-ul său era <30 mg/dL. Pentru a elimina orice anomalie intraabdominală, inclusiv hematom, peritonită sau alte surse de infecție, a fost recomandată o tomografie computerizată a abdomenului fără substanță de contrast și au fost efectuate o analiză a lichidului peritoneal și o hemocultură. Tomografia computerizată a evidențiat o colecție de lichid în fosa renală bilaterală; lichidul a fost apoi drenat cu un cateter de dializă peritoneală și trimis pentru cultură. Lichidul peritoneal, precum și hemocultura nu au evidențiat nicio creștere semnificativă. El a declarat că simptomele sale de greață, vărsături, dureri abdominale și anorexie s-au ameliorat după drenarea lichidului de ascită. Lichidul era de culoare crem-lapte și, în plus, nivelul de trigliceride din lichidul de ascită era de 156,9 mmol/L, iar colorarea cu Sudan III a evidențiat globule de grăsime. S-a confirmat că lichidul a fost chilos și s-a ajuns la diagnosticul de ascită chiloasă postoperatorie, care s-a datorat cel mai probabil unei leziuni a canalului limfatic sau a cysterna chyli intraoperator în timpul operației de nefrectomie bilaterală. Pacientul a primit un tratament conservator. A fost recomandată o dietă săracă în grăsimi, împreună cu suplimentarea în principal cu trigliceride cu lanț mediu și o dietă bogată în proteine. A fost sfătuit să nu dreneze lichidul chilos decât în cazul în care simptomele se acutizau, pentru a evita malnutriția din cauza pierderii enorme de calorii.

Șapte zile mai târziu, pacientul a prezentat dureri imposibil de gestionat și o incapacitate de a tolera o dietă orală, deoarece aportul acesteia provoca o creștere rapidă a volumului lichidului de ascită. Acest lucru a necesitat drenarea zilnică a 1-3 L de lichid peritoneal, ceea ce a dus în cele din urmă la pierderea în greutate din cauza malnutriției. Pacientul a raportat greață cu vărsături ocazionale și dureri abdominale după ce a mâncat, ceea ce a dus la scăderea consumului de alimente, ceea ce i-a agravat și mai mult malnutriția. Eșecul îmbunătățirii stării pacientului prin modificarea dietei a obligat la adoptarea nutriției parenterale totale și la continuarea tratamentului cu statine și octreotidă. Durerea abdominală s-a ameliorat semnificativ; acumularea de ascită a fost rezolvată prin paracenteze repetate, iar pacientul a cunoscut o ameliorare a grețurilor și vărsăturilor și o îmbunătățire a apetitului. Terapia de substituție renală sub formă de hemodializă a fost continuată de trei ori pe săptămână până când a primit un transplant renal.
Cazul 2
Un bărbat în vârstă de 70 de ani a fost supus unui transplant cardiac pentru cardiomiopatie ischemică cu 22 de ani în urmă, în anul 1990. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente, iar pacientul a menținut o bună funcție cardiacă după aceea. Pacientul era sub tratament cu ciclosporină. Ulterior, acesta a dezvoltat o boală renală cronică și a evoluat către o boală renală în stadiu terminal, necesitând terapie de substituție renală sub formă de hemodializă. A fost pregătit pentru un posibil transplant și a fost înscris pe o listă activă de transplant renal. În 2002, s-a prezentat cu un abdomen umflat, dureri abdominale, greață și vărsături. O biopsie hepatică și o presiune portală transjugulară au fost revizuite, iar rezultatele au fost normale. Lichidul peritoneal a fost examinat și s-a observat că avea o culoare albă lăptoasă, un nivel ridicat de trigliceride și era Sudan-III pozitiv. Diagnosticul de ascită chiloasă postoperatorie a fost pus cu suspiciunea de ligaturare a canalului limfatic în momentul transplantului cardiac din 1990 și de distrugere a colateralelor în momentul în care s-a efectuat colecistectomia în 2000. Pacientul a fost scos de pe lista de transplant până la rezolvarea ascitei, având în vedere starea sa nutrițională. Pacientul a fost pus pe o dietă cu trigliceride cu lanț mediu și nutriție parenterală totală împreună cu paracenteze repetate de 6-7 L de lichid chilos la fiecare două-trei luni, dar pacientul nu a reușit să se rezolve și a continuat să necesite paracenteze repetate la fiecare două-trei luni.

Discuție

Primul nostru caz de ascită chiloasă este neobișnuit, deoarece pacientul s-a prezentat de mai multe ori la camerele de urgență cu simptome de greață, vărsături, anorexie și dureri abdominale după nefrectomie, iar diagnosticul de peritonită chiloasă nu a fost întrevăzut până la ultima prezentare, deoarece medicii nu luaseră în considerare anterior ascita chiloasă ca posibil diagnostic diferențial.
Alte etiologii ale ascitei chiloase includ cauze congenitale, peritonită infecțioasă (HIV, tuberculoză și bacteriană spontană), neoplasm (tumora lui Wilms, carcinomul cu celule renale și tumora carcinoidă), leziuni abdominale traumatice și complicații postchirurgicale. O mare majoritate a cazurilor sunt cauzate de boli care interferează cu drenajul limfatic abdominal retroperitoneal. Repararea anevrismului de aortă abdominală și disecția ganglionilor limfatici retroperitoneali sunt cele mai frecvente proceduri chirurgicale care cauzează ascită chiloasă. Într-un studiu, 7% (n = 329) dintre pacienții cu cancer testicular care au fost supuși unei disecții ganglionare retroperitoneale postchimioterapie au dezvoltat ascită chiloasă. ,
Ascita chiloasă se poate prezenta în mod acut sau cronic. Ascita chiloasă cronică se poate prezenta cu distensie abdominală progresivă și nedureroasă și dificultăți respiratorii secundare la splina diafragmatică. Anorexia, slăbiciunea, starea de rău, pierderea în greutate, diareea, malnutriția, sațietatea precoce, febra, transpirațiile nocturne și durerea abdominală sunt simptome constituționale de prezentare foarte frecvente. Simptomele de ascită chiloasă acută sunt durerile abdominale severe împreună cu anorexia, greața și vărsăturile. O masă bogată în grăsimi este un precipitant comun în dezvoltarea simptomelor. Lichidul chilos are tendința de a se acumula în jgheabul paracolic drept, imitând simptomele apendicitei acute. Persoanele cu intervențiile chirurgicale menționate mai sus pot prezenta postoperator o creștere a circumferinței abdominale, creștere în greutate, dispnee, greață, vărsături, infecție a plăgii sau scurgere de lichid chilos prin linia de sutură.
Diagnosticul este confirmat prin paracenteză abdominală. Aspiratul alb-lăptos se colorează pozitiv pentru grăsime cu colorant Sudan III. Citologia arată de obicei limfocite. Nivelul trigliceridelor este ridicat, de aproximativ două până la opt ori mai mare decât cel al plasmei. Conținutul de proteine este mai mare de 3 g/dl. Nivelurile serice de albumină și limfocite sunt scăzute în sânge. Anemia este secundară pierderii de proteine și malnutriției. O limfangiogramă nu este eficientă din punct de vedere al costurilor. O limfoscintigrafie, cu coloid de sulfură de antimoniu cu 99 technețiu cu albumină umană sau dextran, poate localiza cu exactitate scurgerile limfatice. Cu toate acestea, o tomografie computerizată este procedura imagistică de elecție și relevă colecția de lichid intra și extraperitoneal. O caracteristică patognomonică a ascitei chiloase pe o scanare CT este „nivelul lichidului gras”.

Tratamentul este conservator și scopul este de a atenua distensia abdominală și de a reduce fluxul de limfă în ganglionii limfatici mezenterici. Paracenteza terapeutică, diureticele, restricția de sare, o dietă bogată în proteine, săracă în grăsimi și trigliceride cu lanț mediu și nutriția parenterală sunt luate în considerare în cazurile cronice. Raționamentul pentru utilizarea trigliceridelor cu lanț mediu este că acestea ocolesc canalele limfatice și intră direct în sângele venos portal prin limfaticele intestinului. Utilizarea nutriției parenterale totale trebuie luată în considerare, deoarece ajută la scăderea producției de limfă și permite intestinului să se odihnească. Somatostatina scade absorbția intestinală a grăsimilor, scade concentrația de trigliceride în canalul toracic și scade fluxul limfatic prin scăderea fluxului sanguin splanhnic. Se poate utiliza, de asemenea, Etilefrina, un medicament simpatomimetic care acționează prin contracția mușchilor netezi ai canalului toracic și, astfel, prin scăderea fluxului de chilă.
Este necesară intervenția chirurgicală dacă terapia conservatoare eșuează timp de câteva săptămâni, care include ligatura directă a canalului limfatic perturbat sau inserția unui șunt venos peritoneal. Cu toate acestea, este dificil de identificat unde este scurgerea. Prognosticul pentru ascita nechirurgicală este mai slab din cauza cauzelor subiacente. Ascita chiloasă postchirurgicală are o rată de vindecare de 92,3% doar cu terapie conservatoare.
Pacienții noștri ne-au sensibilizat cu privire la alte cauze de durere abdominală care trebuie abordate printre o multitudine de diagnostice diferențiale care trebuie luate în considerare atunci când consultăm pacienți cu acest tip de prezentare clinică. Utilizarea paracentezei abdominale repetate pentru pacientul transplantat cardiac cu insuficiență renală în stadiu terminal ridică semne de întrebare cu privire la utilizarea dializei peritoneale ca modalitate de terapie de substituție renală în acest subgrup de pacienți. Mai mult, ne rămâne să delimităm consecințele directe ale chiliei în cavitatea peritoneală; atât în ceea ce privește calitatea scăzută a dializei prin intermediul unei membrane peritoneale compromise, cât și malnutriția anticipată care însoțește o astfel de stare inflamatorie. În timp ce îndepărtarea chyle-ului în timpul dializei duce la imunosupresie și malnutriție din cauza pierderii de limfocite și, respectiv, de grăsimi, aceste consecințe nu justifică o schimbare a modalității de dializă. Mai mult, odată cu rezolvarea ascitei chiloase, aceste discrepanțe temporare atât în ceea ce privește starea nutrițională, cât și cea imunologică s-au rezolvat concomitent, fără a purta sechele documentate pe termen lung. , Studiile care au analizat posibilitatea ca chyle să provoace o dializă inadecvată la pacienții care fac dializă peritoneală și care iau imunosupresoare nu au arătat un astfel de efect sau un risc crescut. Cu toate acestea, s-a raportat, de asemenea, că dializa peritoneală prezintă un risc grav de peritonită la pacienții imunocompromiși și, prin urmare, nu ar trebui să fie utilizată ca modalitate inițială de alegere în acest grup.
Conflict de interese: Niciunul declarat.

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Chylothorax and chylous ascites following surgery of an inflammatory aortic aneurysm. Raport de caz cu analiza literaturii de specialitate. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Ascita chiloasă acută care imită apendicita acută la un pacient cu pancreatită. World J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Limfoscintigrafia în chilurie, chiloperitoneu și chilotorax. J Nucl Med 1998;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr., Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. Managementul chiloperitoneului după chirurgia aortică abdominală. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Ascita chiloasă care complică dializa peritoneală neonatală. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Chylous ascites in 12 patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrologie 1994;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Rezultatul deteriorat al dializei peritoneale ambulatorii continue la pacienții imunodeprimați. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.

.