Fractură izolată a primei coaste la sportivi | British Journal of Sports Medicine

DISCUȚII ȘI REVIZUIREA LITERATURII

Fracturile primei coaste au fost raportate ca urmare a: (a) traumatisme externe directe1-9 – de exemplu, o lovitură cu piciorul direct în coastă; (b) traumatisme indirecte1,3,6,7,10-13 – de exemplu, căderea pe un braț întins, hiperabducția brațului, o lovitură la nivelul umărului; (c) oboseală, fracturi de stres2,3,6,13-24 sau contracții musculare violente.3,13,14,21,23,25-27 Fracturile primei coaste pot fi izolate sau pot apărea în asociere cu alte fracturi costale1,2,4-6,8,9,21 și sunt de obicei localizate într-o zonă de slăbiciune anatomică (o depresiune superficială pentru artera subclaviculară).11,13,17,26,28

Toate celelalte coaste sunt diferite de prima coastă, deoarece aceasta este plasată adânc și protejată din toate părțile de centura scapulară și de musculatura regională. Fractura izolată a primei coaste este rareori rezultatul unei violențe externe directe. Dacă aceasta este cauza, există adesea alte fracturi asociate (claviculă, omoplat) și o mare îngrijorare că poate exista o leziune asociată a vaselor subclaviculare, a plexului brahial sau a pleurei.2,29 Prima fractură izolată raportată a primei coaste s-a datorat loviturilor repetate primite într-o încăierare și a dus rapid la deces din cauza rupturii asociate a vaselor subclaviculare.5

Prima coastă este acut curbată, de obicei cea mai scurtă coastă, și este lată și plată.30 Este înclinată oblic în jos și în față până la capătul său sternal circumscriind un arc de 180°. Suprafața superioară a arborelui aplatizat este străbătută oblic de două caneluri puțin adânci, pentru vena și artera subclavie, separate de o creastă ușoară care se termină la marginea internă, de obicei sub forma unei mici proeminențe ascuțite, tuberculul scalen, pentru atașarea mușchiului scalenus medius. Anterior mușchilor scaleni, prima coastă servește ca atașament pentru prima digitație a mușchiului serratus anterior, pentru mușchiul subclavicular și pentru ligamentul costoclavicular. Mușchii intercostali sunt atașați de marginea externă convexă a primei coaste pe cea mai mare parte a lungimii sale.

Structurile care imobilizează sau asigură tracțiunea caudală sunt serratus anterior, intercostalii, mușchiul subclavicular, artera și vena subclaviculară și plexul brahial. S-a sugerat că o contracție bruscă și puternică a mușchiului scalene poate fractura coasta în segmentul său cel mai subțire.2,11,13-15,23,25-27,31 Acest lucru se poate întâmpla atunci când capul este aruncat în spate sau în lateral. Ridicarea de greutăți, în care tracțiunea pe braț este asociată cu contracția bruscă și violentă a scalenului anterior, poate duce la fractură.2,14,26,27 Tracțiunea musculară poate fi cauza în cazurile raportate de fracturi acute după tuse, strănut, joc de tenis sau aruncarea mingii de baseball.6,14,20,22,23,25 Există o distincție între un singur eveniment acut și tensiunile repetitive care duc la fracturarea osului.15,21 Insultele repetate pot duce la fracturi de stres sau de oboseală.

În cazurile de fracturi costale la copii, în special fractura primei coaste, trebuie luat în considerare abuzul asupra copilului.32 Mecanismele posibile pentru fractura primei coaste includ forța de impact, forța de compresiune și scuturarea sau sarcina axială acută (trântă), care provoacă fracturi indirecte.

Multe fracturi ale primei coaste sunt descoperite întâmplător în timpul radiografiilor toracice de screening de rutină ale militarilor. Alderson,14 într-o serie de 75 000 de roentgenografii consecutive de rutină ale militarilor, a găsit 73 de cazuri de fractură a primei coaste. Etter33 a descoperit 31 de anomalii ale primei coaste în 40 000 de roentgenografii toracice consecutive. Bowie și Jacobson34 au raportat 17 cazuri de fractură a primei coaste din 62 782 de examinări roentgenografice ale toracelui.

Majoritatea pacienților cu fractură a primei coaste se prezintă cu durere. Conform literaturii de specialitate, ca și în cazul nostru, durerea este de obicei localizată sub omoplat și umăr sau în spatele claviculei.2,14,14,17,19,20,20,22,25,27 Acest simptom poate fi înșelător din punct de vedere clinic, ridicând îngrijorarea cu privire la patologia umărului. Durerea poate fi localizată, de asemenea, în partea superioară a toracelui sau la baza gâtului.6,25-28 Durerea poate fi acută sau poate crește pe parcursul mai multor zile.13,27 În unele cazuri a fost raportată durere toracică pleuritică.13,20 Durerea este observată la mișcarea umărului, în special cu o abducție evidentă mai mare de 90°.13,27 A fost descrisă, de asemenea, slăbiciune a extremității superioare27 și, ocazional, durere sau parestezii care iradiază în josul brațului.2,13,25,28

Fractura primei coaste este în mod normal vizualizată la radiografiile toracice și la radiografiile coastelor toracice ca o fisură liniară simplă. Fractura poate semăna cu o neuniune sau pseudoartroză dacă este prezentă de ceva timp14,19,21,27 sau ca formare de calus, ca în cazul nostru. Atunci când formarea calusului este vizualizată pe radiografii, iar istoricul oferit de pacient este neclar, sunt justificate o tomografie computerizată a zonei și o scanare osoasă radionuclidică cu 99mTc-DMP.

Au fost raportate complicații precoce ale fracturilor primei coaste, cum ar fi ruptura apexului pulmonar, pneumotorax, emfizem, pleurezie, anevrism al arcului aortic, fistulă traheoesofagiană, leziuni ale plexului branhial, sindromul Horner, ruptura arterei subclaviculare și formarea de abcese deasupra sau sub claviculă.1,2,4,6,6,7,9,11,35 Angiografia este justificată la mulți pacienți atunci când sunt îndeplinite anumite criterii – de exemplu, în cazul traumatismelor multiple cu un membru fără puls.1,4,7,9 Indicațiile specifice pentru arteriografia arterei subclaviculare și a arcului aortic la pacienții cu fractură a primei coaste în urma unui traumatism includ mediastinul lărgit la radiografia toracică, deficit de puls la nivelul brațului, fractură a primei coaste deplasată posterior, fractură a șanțului subclavicular anterior, leziune a plexului brahial și hematom în expansiune.36 Cu toate acestea, la o fractură izolată a primei coaste cauzată de stres sau tracțiune musculară, este rar indicată.1,7,9 Au fost raportate complicații tardive, cum ar fi sindromul Horner, sindromul de evacuare toracică și neuniunea sau pseudoartroza coastei, dar acestea sunt foarte rare.6,9,15,37,38 Au fost propuse două explicații pentru pseudoartroza care apare fără antecedente de traumatism.3,19,27,33,34 În primul rând, în unele defecte congenitale de osificare, marginile adiacente defectului sunt netede și nu prezintă formare de calus sau potențial de vindecare. În al doilea rând, fracturile dobândite pot prezenta scleroză osoasă în coasta adiacentă defectului și formare ineficientă a calusului.

Tratamentul pentru fracturile izolate ale primei coaste, fără complicații, este analgezia ușoară și repausul până la dispariția simptomelor.2,17,20,25,27,28 Dacă sunt prezente complicații, fiecare trebuie tratată corespunzător. Neconsolidarea fracturilor primei coaste a fost raportată ca fiind asimptomatică, fără a fi necesar niciun alt tratament.17,19,27,33 Dacă apare o neconsolidare simptomatică persistentă, Curran și Kelly17 sugerează că, dacă este necesară o intervenție chirurgicală, poate fi necesară excizia capetelor coastelor la locul fracturii pentru a decomprima pachetul neurovascular. Proffer et al39 sugerează rezecția transaxilară a 90% sau mai mult din prima coastă.

.