Fixarea dublă a avulsiei tuberozității calcaneale cu ruptură concomitentă a tendonului lui Ahile: A Novel Hybrid Technique

Abstract

Fractură a tuberozității calcaneale cu o ruptură concomitentă a tendonului lui Ahile prezintă o provocare dificilă pentru chirurgul curant. Scopul final al tratamentului este de a restabili funcția atât a complexului gastrocnemius-soleus, cât și a tendonului lui Ahile. Acest subset special de fracturi apare adesea la diabetici și la pacienții vârstnici cu osteoporoză, ceea ce face ca fixarea fragmentului deplasat să fie destul de complexă. În cazul în care ruptura tendonului lui Ahile este descoperită abia mai târziu, după ce fractura este vindecată, gestionarea ulterioară este dificilă, tratamentul chirurgical fiind mai morbid. Deși aceasta este o leziune rară, consecințele unei rupturi cronice ratate a tendonului lui Ahile sunt grave, cu disfuncții semnificative. Prin urmare, este important să avem un indice ridicat de suspiciune pentru leziuni concomitente și să fim pregătiți pentru o dublă fixare. Prezentăm o tehnică nouă de fixare chirurgicală hibridă, care poate fi utilizată în acest caz.

1. Introducere

Avulsiile tuberozității calcaneale sunt relativ rare, constituind 1-3% din toate fracturile calcaneale . Creșterea vârstei, diabetul zaharat și densitatea minerală osoasă redusă prefigurează un risc crescut de avulsie a tuberozității . Aceste leziuni sunt cel mai adesea suferite prin dorsiflexia forțată a unui picior cu flexie plantară maximă . Tendonul lui Ahile cedează de obicei prin același mecanism , deși până în prezent nu există rapoarte privind avulsia tuberozității și ruptura completă a tendonului lui Ahile simultan. Prezentăm un caz de avulsie deplasată a tuberozității calcaneale cu ruptură concomitentă a tendonului lui Ahile care a necesitat o reparație în momentul fixării fracturii și discutăm o tehnică hibridă nouă de fixare dublă care ajută la creșterea stabilității fixării fracturii și la atenuarea tensiunilor exercitate de tracțiunea tendonului lui Ahile.

2. Prezentarea cazului

O femeie diabetică în vârstă de 58 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu dureri posterioare de călcâi și incapacitatea de a se deplasa în urma unui pas deplasat greșit într-o gaură în noaptea precedentă. Ea a raportat o dorsiflexie forțată a gleznei și, în rest, a negat orice simptome prodromice. Anamneza ei medicală a fost semnificativă pentru diabet zaharat de tip 2 bine controlat (cu cea mai recentă hemoglobină A1C de 6,3) și fumat.

Examinarea fizică a călcâiului posterior a demonstrat o piele intactă, dar atenuată, cu necroză timpurie a țesuturilor moi. În plus, exista un gol palpabil peste călcâiul ei cu crepitanță. Pacienta nu a putut mișca glezna din cauza durerii.

Radiografiile leziunilor au fost semnificative pentru o avulsie deplasată a tuberozității calcaneale fragmentate [figurile 1(a) și 1(b)]. Având în vedere compromiterea iminentă a țesuturilor moi, pacientul a fost preluat de urgență pentru reducerea fracturii și fixare internă. Intervenția chirurgicală a fost efectuată la aproximativ 3 până la 4 ore de la prezentarea sa la serviciul de urgență.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

Radiografii anteroposterioare (a) și laterale (b) care demonstrează avulsia deplasată a tuberozității calcaneale fragmentate în urma unei leziuni.

Inițial s-a încercat o reducere procutanată, având în vedere comorbiditățile pacientului și riscul crescut de complicații ale plăgii care rezultă, dar aceasta s-a dovedit în cele din urmă inadecvată și a necesitat conversia la o reducere deschisă printr-o abordare posterolaterală. O incizie a fost făcută lateral față de zona de piele compromisă în încercarea de a atenua complicațiile plăgii.

Intraoperator, s-a constatat că tendonul lui Ahile era parțial atașat la cel mai mare fragment avulsionat al tuberozității calcaneale. Porțiunea rămasă a tendonului, constituind aproximativ 50%, a fost avulsionată de pe tuberozitate fără un fragment osos considerabil. Fragmentul principal al tuberozității a fost mai întâi redus cu o clemă tenaculum mare în două puncte și fixat cu două șuruburi canulate de 7,3 mm de la posterosuperior la anteroinferior. S-a acordat apoi atenție tendonului achilian rupt. Mușchiul proximal a fost fixat cu sutura FiberWire nr. 2 (Arthex) prin tehnica Krackow. Sutura a fost apoi trecută cu un ac Keith drept și liber prin șuruburile canulate, ieșind plantar prin talonetă, unde cele două cozi au fost legate peste un buton căptușit [figurile 2(a) și 2(b)]. Această tehnică a fost descrisă anterior pentru fixarea tendonului la nivelul piciorului și gleznei . S-a considerat că fixarea a fost excelentă, iar pacientul a fost imobilizat într-o atelă posterioară în 30 de grade de echinocțiu pentru a proteja reparația.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 2

Radiografii anteroposterioare (a) și laterale (b) realizate imediat după operație.

Postoperator, pacientul a fost imobilizat și a fost făcut să nu poarte greutăți cu un umblător timp de 6 săptămâni. A fost revăzută în post-operator la intervale de 2 săptămâni, 6 săptămâni și 3 luni. Purtarea greutății a fost avansată la parțială și în final la totală la 12 săptămâni. Țesutul moale necrotic s-a rezolvat cu îngrijirea locală a plăgii până la vizita de 6 săptămâni. Sutura a fost tăiată la 6 săptămâni și butonul a fost îndepărtat. Unirea radiologică a fragmentelor de fractură a fost evidentă la 6 săptămâni. La ultima vizită de control la 6 luni, pacienta a revenit la sarcina completă fără durere și la o amplitudine completă a mișcărilor și și-a restabilit forța de flexie plantară simetrică. Din punct de vedere clinic, avea funcția triceps surae completă și putea sta în picioare pe vârfuri. Radiografiile finale au demonstrat vindecarea completă a tuberozității [figurile 3(a) și 3(b)].

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discuție

Managementul optim al fracturilor calcaneale rămâne un subiect de dezbatere și continuă să evolueze. Beavis și colegii descriu o clasificare modificată pentru avulsiile tuberozității calcaneale. În acest sistem, o fractură de tip I se referă la o fractură de tip „manșon” sau la o fractură de avulsie adevărată, tipul II este fractura de tip „cioc”, tipul III este o avulsie infrabursală din treimea mijlocie a tuberozității posterioare și, în sfârșit, tipul IV este o variație a ciocului în care un mic fragment triunghiular este separat de marginea superioară a tuberozității . Trebuie remarcat faptul că unele fracturi de cioc pot primi fibre de la tendonul lui Ahile . Rijal et al. au raportat un caz de avulsie multifragmentară a tuberozității în care tendonul lui Ahile nu era în continuitate cu cel mai mic dintre cele două fragmente, dar nu a necesitat reparație. Cu toate acestea, în cazul nostru a existat o ruptură completă a tendonului lui Ahile, cu jumătate din tendon atașat la fragmentul de fractură și cealaltă porțiune avulsionată de pe tuberozitate. Aceasta este o variantă destul de neobișnuită care nu se încadrează în mod clar în niciunul dintre tipurile de avulsie a tuberozității calcaneale. Având în vedere forța semnificativă de deformare a triceps surae asupra fragmentului de tuberozitate avulsionat și învelișul subțire de țesut moale din partea posterioară a călcâiului, aceste leziuni sunt în mod universal operate .

Există o mare varietate de tehnici chirurgicale propuse pentru fracturile tuberozității calcaneale. Fixarea cu șuruburi Lag este printre cele mai frecvente tehnici descrise pentru fixarea tuberozității . Cu toate acestea, fixarea cu șuruburi lag este adecvată numai în contextul unor fragmente mari de tuberozitate cu o bună calitate osoasă, ceea ce este rareori cazul. Fixarea cu șuruburi a fost, în plus, asociată cu mărunțirea iatrogenă a fragmentelor subțiri de avulsie, precum și cu proeminența hardware-ului care cauzează compromiterea pielii posterioare .

Au fost sugerate, de asemenea, construcțiile cu bandă de tensiune . Squires et al. au ilustrat o tehnică în care fragmentul de tuberozitate avulsionat este redus urmat de fixarea cu două sârme K plasate de la superior și posterior la inferior și anterior. O sârmă de tensiune în formă de 8 este apoi trecută în jurul capetelor sârmei K peste peretele lateral al calcaneului. În ciuda faptului că banda de tensiune neutralizează în mod adecvat forța tendonului lui Ahile, este necesară o construcție voluminoasă pe fața posterioară sau laterală a calcaneului, ceea ce poate duce la iritarea tendonului peroneu și/sau la complicații ale țesuturilor moi .

Ancorele de sutură au fost utilizate pentru tratamentul leziunilor prin avulsie cu implicare osoasă minimă . Janis et al. au propus că ancorele de țesut moale pot fi o opțiune mai bună pentru fixarea tendonului la calcaneu în tratamentul chirurgical al rupturilor tendonului lui Achile, deoarece fixarea cu șuruburi singură nu este eficientă pentru a rezista la tensiunea masivă de smulgere a tricepsului surae. În această tehnică, autorul nu specifică dacă fragmentul osos este extirpat sau încorporat în reparație. Într-un studiu recent, Yoshida et al. au sugerat că tehnica podului de ancorare moale cu șuruburi oferă o rezistență sporită la fixare în comparație cu utilizarea șuruburilor sau a ancorelor singure. Puntea de sutură suplimentară utilizată în raportul de față poate servi în mod similar ca un mediu mai favorabil pentru a promova vindecarea osoasă și tendinoasă.

Din câte știu autorii, acesta este primul caz care descrie o construcție de fixare hibridă pentru cazul unic de avulsie combinată a tuberozității calcaneale și ruptură completă a tendonului lui Ahile. Banerjee et al. descriu o tehnică, care este similară cu a noastră, în care micul fragment de tuberozitate avulsionat și tendonul lui Ahile sunt fixate cu o sutură Krackow modificată. Cozile sunt apoi trecute plantigrade prin tuneluri osoase forate în corpul calcaneului și legate printr-o mică incizie pe fața plantară a călcâiului. Această tehnică este avantajoasă prin faptul că poate fi utilizată independent pentru fragmente de fractură mai mici. Fragmentul nostru de tuberozitate a fost substanțial și a necesitat o fixare internă suplimentară. În cazul nostru, am folosit o tehnică similară pentru ruptura tendonului lui Ahile; cu toate acestea, firele de sutură au fost trecute prin șuruburile canulate care ieșeau în partea plantară prin călcâi, unde cele două cozi au fost legate peste un buton căptușit. Aceasta este o tehnică descrisă cu care nu au fost asociate complicații semnificative de infecție a plăgii sau necroză de presiune . În plus, fixarea suplimentară cu șuruburi oferă avantajul de a stabiliza bucata mare de tuberozitate. În timp ce pacienta noastră a continuat să se vindece fără evenimente, ar trebui să se acorde o atenție deosebită butonului postoperator pentru a se asigura că nu sunt evidente semne de necroză de presiune, în special la pacienții cu sensibilitate plantară diminuată.

Din fericire, având în vedere fixarea expeditivă în acest caz și evitarea țesutului moale compromis cu o abordare posterolaterală, pacienta noastră nu a suferit sechele adverse majore din cauza necrozei țesutului moale, în ciuda prezentării sale târzii și a comorbidităților sale. Deși reparația deschisă poate crește riscul de complicații postoperatorii ale plăgii , această metodă poate fi o alternativă mai bună decât cea percutanată. Meritul este că ruptura tendonului lui Ahile ar putea trece neobservată dacă fractura tuberozității a fost fixată percutanat. Dacă ruptura tendonului lui Ahile este descoperită abia mai târziu, după ce fractura s-a vindecat, gestionarea ulterioară ar fi fost dificilă, tratamentul chirurgical fiind mai morbid .

În timp ce aceasta este o leziune rară, consecințele unei rupturi cronice ratate a tendonului lui Ahile sunt grave, cu disfuncții semnificative. Prin urmare, este important să avem un indice ridicat de suspiciune pentru leziuni concomitente și să fim pregătiți pentru o dublă fixare. În timp ce RMN-ul ar oferi cu siguranță informații suplimentare cu privire la integritatea tendonului în raport cu fiecare fragment, acest lucru poate fi nepractic, având în vedere costul, întârzierea intervenției chirurgicale și raritatea leziunii. Nu putem recomanda tratamentul deschis al tuturor avulsiilor de tuberozitate; cu toate acestea, considerăm că abordările percutanate riscă să rateze acest tip de leziune, în special în cazul unei avulsii multifragmentare. Prezentăm o tehnică nouă de fixare hibridă, care poate fi utilizată în acest caz. Tehnica a oferit o stabilitate excelentă atât pentru repararea tendonului, cât și pentru fixarea fracturii, atenuând tensiunile create de tendonul lui Achile care trage segmentul avulsionat.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări. Aceștia nu au niciun interes proprietar în materialele descrise în manuscris.

.