Fistula aortoenterică

Imagistică

După ce se suspectează o FEA, trebuie obținut rapid un bilanț diagnostic dacă pacientul este stabil. Un pacient instabil hemodinamic trebuie supus resuscitării în timp ce este pregătit pentru o laparotomie exploratorie de urgență. Într-adevăr, laparotomia exploratorie este standardul de aur, cu o sensibilitate și o specificitate de 100%. În cazul în care pacientul este stabil, ar trebui obținute fără întârziere alte teste de diagnosticare. În prezent, tomografia computerizată și endoscopia sunt utilizate ca modalități de diagnostic de primă linie atunci când un FEA este în diferențial.

Tomografia computerizată (CT) a fost aprobată ca fiind instrumentul de diagnostic preferat pentru evaluarea FEA. CT este un instrument util pentru evaluarea infecțiilor perigraft, iar utilitatea sa în determinarea prezenței FEA este, de asemenea, promițătoare. Avantajele sale sunt accesibilitatea pe scară largă și rapiditatea de achiziție a imaginilor. Contrastul intravenos ar trebui să fie utilizat în mod obișnuit atunci când se evaluează un FEA; utilitatea contrastului oral este în dezbatere. Deși contrastul oral poate fi util pentru a distinge îngroșarea peretelui intestinal, acesta poate obstrucționa vizualizarea extravazării contrastului aortic în tractul gastrointestinal. Sensibilitatea și specificitatea generală a CT pentru FEA sunt de 94% până la 100% și, respectiv, de 50% până la 85%.27-29 Printre cele mai specifice semne pentru un FEA se numără extravazarea contrastului din aortă în lumenul intestinal și contrastul enteric găsit în spațiul periaortic (figura 86-2).29,30 Alte semne care pot fi prezente la CT includ edemul țesuturilor moi periaortice, lichidul periaortic, îngroșarea focală a peretelui intestinal, formarea unui pseudoanevrism și întreruperea peretelui aortic sau învelișul anevrismal.27,29,31,32 O parte din dificultatea în evaluarea FEA este rezultatul suprapunerii constatărilor CT în FEA și în infecțiile grefei periaortice. Gazul periaortic, lichidul și edemul țesuturilor moi pot fi, de asemenea, observate în cazul infecțiilor grefei și sunt constatări normale imediat după operație. Gazele periaortice sunt anormale dacă sunt prezente la 3 până la 4 săptămâni după operație și pot însemna o infecție a grefei cu sau fără fistulizare în tractul gastrointestinal.29 O colecție de lichid periaortic care persistă dincolo de 3 luni indică, de asemenea, o posibilă infecție a grefei și justifică investigații suplimentare. Cheia pentru a determina relevanța acestor constatări este corelarea constatărilor radiologice cu alte semne clinice, cum ar fi o hemoragie gastrointestinală concomitentă.

Endoscopia a fost, de asemenea, utilizată ca instrument de diagnostic de primă linie în evaluarea FEA la pacientul stabil hemodinamic. Un pacient care prezintă o hemoragie digestivă tranzitorie poate beneficia de un bilanț extins care include încercări de vizualizare completă a tractului gastrointestinal. În cazul în care există o suspiciune ridicată pentru un FEA, endoscopia trebuie efectuată în sala de operație, în cazul unei hemoragii catastrofale. Trebuie acordată o atenție deosebită porțiunilor a treia și a patra ale duodenului, deoarece FEA sunt cel mai frecvent localizate în aceste zone. Endoscopia poate evidenția o porțiune a grefei care face proeminență în intestin, hemoragii active, ulcerații, peteșii, cheaguri de sânge sau o masă pulsatorie extrinsecă.17,33 Lipsa constatărilor endoscopice nu exclude posibilitatea existenței unui FEA, iar investigațiile suplimentare pot fi justificate. În plus, pot fi descoperite situsuri alternative de sângerare; cu toate acestea, trebuie avut grijă să nu se excludă posibilitatea unui FEA în conjuncție cu aceste constatări.34

Numeroase alte instrumente de diagnostic au fost folosite cu succes limitat și sunt adesea utilizate în cadrul analizei inițiale a plângerilor abdominale sau ca adjuvant la CT sau endoscopie. Radiografiile abdominale simple pot evidenția pneumoperitoneu de la intestinul perforat și pot fi unul dintre primele semne care alertează clinicianul cu privire la gravitatea situației. Cu toate acestea, această constatare nu este frecventă în prezența FEA și există numeroase alte cauze de aer liber.

Ecografiile abdominale nu sunt deosebit de utile pentru diagnosticarea FEA și, în prezent, nu este clară utilitatea imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) pentru a determina prezența unui FEA. Intensitatea crescută a semnalului în imaginile ponderate în T1 și T2 indică o inflamație localizată, iar lichidul perigraft observat după perioada postoperatorie inițială poate semnala o infecție a grefei.31 Deși poate fi detectat și aerul perigraft, acesta poate fi ușor ascuns de artefactul de mișcare și poate fi dificil de distins de placa calcificată. În plus, IRM este o tehnică de imagistică costisitoare, nu este la fel de disponibilă pe scară largă și necesită o mai mare competență tehnică decât CT.

Cercetarea globulelor albe marcate cu 111 de radiu sau cu 99m-hexametazimă de technețiu sunt adjuvante utile pentru CT și endoscopie în detectarea infecțiilor de grad scăzut ale grefei. La pacienții care nu prezintă semne evidente de infecție a grefei, scanările cu globule albe radiomarcate prezintă rezultate promițătoare, cu o sensibilitate de 100% și o specificitate de 94%.35 Scanările cu globule roșii marcate sunt, de asemenea, benefice în localizarea fistulelor la pacienții cu hemoragie digestivă activă. Studiile gastrointestinale superioare cu bariu pot demonstra o FEA cu extravazarea activă a contrastului văzut; cu toate acestea, contrastul poate fi dăunător, deoarece poate ascunde alte teste de diagnostic care sunt mai sensibile.

Deși extrem de rar, aortografia poate arăta extravazarea contrastului aortic în lumenul intestinal, ceea ce este patognomonică pentru o FEA.15 Aortografia nu este adesea utilizată în diagnosticarea FEA, deoarece este dificil de localizat fistula, iar utilitatea sa constă mai ales în planificarea preoperatorie cu vizualizarea anatomiei. Un avantaj pe care îl oferă această modalitate este capacitatea de a opri temporar hemoragia digestivă mare prin plasarea unui stent peste fistulă sau prin embolizarea unei artere mici (rar).

.