FDG PET/CT în stadializarea inițială a sarcomului de țesut moale la adulți

Abstract

Sarcoamele de țesut moale se răspândesc predominant la plămâni și nu este clar cât de des vor detecta metastazele care nu sunt deja evidente prin scanare CT toracică sau examinare clinică. Au fost identificate retrospectiv cazurile de sarcom de țesut moale la adulți din membre și pereții corpului. Sarcomul Ewing, rabdomiosarcomul, GIST, tumorile desmoide, tumorile viscerale, tumorile osoase și sarcoamele retroperitoneale au fost excluse, la fel ca și pacienții care au fost supuși imagisticii pentru urmărire, evaluarea răspunsului sau recidivă. Toți pacienții au avut o tomografie computerizată toracică de diagnosticare. 109 pacienți au îndeplinit aceste criterii, dintre care 87% aveau tumori de grad intermediar sau înalt. Cele mai frecvente diagnostice patologice au fost leiomiosarcomul (17%), liposarcomul (17%) și sarcomul nediferențiat sau pleomorfic (16%). 98% dintre tumorile primare nerezecate anterior au fost avide de FDG. Scanările PET au fost negative pentru boala la distanță în 91/109 cazuri. Valoarea predictivă negativă a fost de 89%. Paisprezece scanări PET au fost pozitive. Dintre acestea, 6 pacienți erau deja cunoscuți ca având metastaze, 3 au fost fals pozitive, iar 5 au reprezentat noi descoperiri de metastaze (valoare predictivă pozitivă 79%). În total, 5 pacienți au fost suprastadificați prin FDG-PET (4,5%). Deși scanările PET pot fi utile în circumstanțe specifice, este puțin probabil ca utilizarea de rutină a imagisticii FDG PET ca parte a stadializării inițiale a sarcoamelor țesuturilor moi să modifice managementul în seria noastră.

1. Introducere

Sarcoamele țesuturilor moi sunt un grup heterogen din punct de vedere histologic de tumori maligne. Ele sunt tumori neobișnuite, reprezentând doar 0,7% din tumorile maligne la adulți și aproximativ 6,5% din cancerele la copii. În 2011, se preconiza că în SUA vor fi diagnosticate 10 980 de noi sarcoame ale țesuturilor moi și se așteaptă 3 920 de decese cauzate de aceste tumori .

Sarcoamele țesuturilor moi au o înclinație pentru metastaze hematogene, al căror risc se corelează cu dimensiunea tumorii, gradul, localizarea și subtipul histologic . Cel mai frecvent loc de metastazare, atât la prezentare, cât și la recidivă, este parenchimul pulmonar. Deoarece leziunile pulmonare reprezintă aproximativ 75% din toate metastazele , utilitatea adăugării imagisticii abdomino-pelvine a fost dezbătută . Pot exista excepții de la acest model de răspândire, cum ar fi în cazul liposarcoamelor mixoide sau cu celule rotunde care sunt cunoscute ca având o mai mare propensiune pentru metastaze retroperitoneale și osoase .

Imagistica PET/CT a fost investigată în sarcomul țesuturilor moi pentru ghidarea biopsiei, evaluarea răspunsului, clasificarea, urmărirea și prognosticul . Deși sensibilitatea PET/CT pentru identificarea tumorilor primare de sarcom de țesut moale este bine cunoscută , diferite studii au raportat sensibilități și specificități foarte variate pentru detectarea bolii metastatice . Rămâne de definit utilitatea, dincolo de stadializarea convențională, a FDG-PET/CT pentru stadializarea inițială a sarcoamelor țesuturilor moi. În instituția noastră, imagistica FDG-PET/CT a fost efectuată de rutină la pacienții cu sarcoame mari (AJCC T2) sau de grad înalt (FNLCC grad 2-3) în momentul diagnosticului. Aceste studii au fost efectuate ca parte a unui studiu prospectiv mai mare, aprobat de comitetul de evaluare etică, care investighează siguranța și utilitatea FDG în imagistica pacienților cu cancer.

2. Materiale și metode

2.1. Pacienți

O trecere în revistă a bazei de date a unității PET/CT a Departamentului de Medicină Nucleară a Centrului de Sănătate al Universității McGill din mai 2004 până în noiembrie 2010 a evidențiat 345 de pacienți cărora li s-a realizat o imagistică cu FDG-PET pe corp total pentru un sarcom de țesut moale sau osos. Au fost excluși pacienții cu sarcom Ewing, rabdomiosarcom, tumori stromale gastrointestinale, tumori desmoide, tumori osoase, tumori viscerale și sarcoame retroperitoneale, precum și pacienții cărora li s-au prelevat imagini pentru urmărire, evaluarea răspunsului sau recidivă. Au rămas 109 pacienți cărora li s-a efectuat un studiu PET/CT pentru stadializarea inițială a sarcomului de țesut moale la nivelul extremităților sau al pereților corpului. Fișele spitalicești ale acestor pacienți au fost analizate pentru informații clinice pertinente.

2.2. Studii convenționale de stadializare

În plus față de imagistica (de obicei RMN) a locului tumorii primare, fiecare pacient a fost supus unui studiu CT dedicat al toracelui. Pacienții au fost supuși unor studii suplimentare la discreția medicului curant, de obicei pentru a investiga simptome sau constatări clinice suspecte pentru boala metastatică. Rapoartele clinice utilizate pentru îngrijirea pacienților au fost folosite ca bază pentru a considera un studiu ca fiind pozitiv, negativ sau nedeterminat. Un studiu nedeterminat a fost, de obicei, un CT toracic pe care s-au observat noduli parenchimatoși și/sau pleurali milimetrici.

Scenele CT de torace, coroborate cu diagnosticele histologice sau cu evoluția clinică ulterioară, au fost considerate standardul de aur pentru determinarea prezenței sau absenței metastazelor.

2.3. Scanarea FDG-PET/CT

După consimțământul informat în scris, studiile FDG-PET au fost achiziționate pe scanerul hibrid PET/CT (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, SUA), care combină un scaner PET dedicat, cu inel complet, cu un scaner CT spiralat cu 16 felii. Între 370 și 500 MBq (10 și 13,5 mCi) de FDG au fost injectați intravenos. La șaizeci de minute după injectarea FDG, imaginile CT și PET au fost achiziționate consecutiv de la baza craniului până în partea superioară a coapselor, cu imagini suplimentare achiziționate în funcție de localizarea sarcomului. În partea de PET a studiului, s-a efectuat o achiziție 2D și imaginile au fost achiziționate folosind 4-5 minute pe poziție de pat (în funcție de greutatea corporală) cu 5 până la 6 poziții de pat (în funcție de înălțimea pacientului). Imaginile PET corectate în funcție de atenuare, imaginile PET corectate în funcție de neatenuare, imaginile CT și imaginile fuzionate au fost reconstruite în planurile transaxial, coronal și sagital cu ajutorul unui algoritm iterativ de maximizare a așteptărilor cu subset ordonat (OSEM).

La acei pacienți care aveau încă tumora primară la locul ei, valorile SUVmax au fost măsurate folosind un instrument de regiune de interes rotunjită și căutând sistematic, felie cu felie, cel mai intens voxel din cadrul unei anumite leziuni. Tumora primară a fost considerată PET pozitivă dacă avea o valoare SUVmax de 2,5 sau mai mare. Rapoartele clinice utilizate pentru îngrijirea pacienților au fost folosite ca bază pentru a considera studiul pozitiv, negativ sau nedeterminat pentru prezența bolii metastatice. Un studiu nedeterminat a fost un studiu pe care s-a observat o leziune avidă de FDG care a fost considerată atipică pentru o metastază sau s-a observat o anomalie nonavidă pe componenta CT a studiului.

3. Rezultate

Între mai 2004 și noiembrie 2010, 109 pacienți au fost supuși imagisticii FDG PET/CT pe tot corpul ca parte a stadializării inițiale a unui sarcom de țesut moale. Caracteristicile pacienților și ale tumorii sunt prezentate în tabelul 1. La 19 % dintre pacienți, tumora primară fusese extirpată prin biopsie excizională sau excizie neplanificată înainte de stadializare. Dintre tumorile primare nerezecate anterior, 98% au fost avide de FDG (SUVmax median 7,7, interval 1,7-35,8). Optzeci și șapte la sută dintre tumori au fost de grad intermediar sau înalt (FNCLCC grad 2-3). Tumora primară a fost în stadiul T2b în 64% din cazuri. Cea mai frecventă localizare primară a fost extremitatea inferioară (66%). Cele mai frecvente diagnostice patologice au fost leiomiosarcomul (17%), liposarcomul (17%), nediferențiat sau pleomorfic (16%), fibrosarcomul (16%), sarcomul sinovial (12%), tumora malignă a tecii nervilor periferici (10%) și sarcomul epiteliod (6%).

Scanările PET au fost negative pentru boala la distanță în 91/109 cazuri. Zece din aceste 91 de cazuri au avut boală metastatică pe CT toracic (fals negativ). Valoarea predictivă negativă a PET a fost de 89%, iar specificitatea a fost de 96%. Paisprezece pacienți au avut scanări PET pozitive. Dintre acestea, 6 au fost la pacienți despre care se știa deja că au metastaze, 3 au fost fals pozitive, iar 5 au fost descoperiri noi de boală metastatică. Toate studiile fals pozitive au dus la intervenții suplimentare: într-un caz, o biopsie deschisă a displaziei fibroase tibiale (figura 1), în altul, o disecție axilară a ganglionilor limfatici reactivi (figura 2), iar în celălalt, o biopsie cu ac de ganglionii iliaci drepți reactivi. Patru pacienți au avut scanări PET nedeterminate. Cu o urmărire de 13-27 luni, niciunul dintre acești patru pacienți nu a dezvoltat boală metastatică. Au fost descoperite două tumori parotide benigne accidentale. Scanarea PET a descoperit, de asemenea, un cancer de plămâni cu celule non-mici care nu fusese identificat în mod clar la CT toracic, care raportase un nodul parenchimatos de 8 mm nedeterminat și o adenopatie mediastinală nespecifică.

Figura 1

False pozitiv la o femeie de 48 de ani cu un liposarcom mixoid mare al coapsei drepte (săgeată scurtă) cu activitate metabolică scăzută (SUV 2.6) a necesitat o biopsie pentru a demonstra că o leziune avidă (SUV 7,4) a tibiei distale drepte (săgeată lungă) era displazie fibroasă.

Figura 2

False Positive un tânăr de 29 de ani cu un histiocitom malign angiomatoid angiomatoid al deltoidului stâng (săgeată scurtă) cu un SUV de 6,5. Scanarea FDG-PET a demonstrat un ganglion limfatic axilar stâng hipermetabolizat (săgeată lungă) cu un SUV de 4,4. Acesta din urmă a fost biopsiat și a fost un ganglion limfatic reactiv la patologia finală.

La finalul stadializării, 19% dintre pacienți au fost considerați ca având boală metastatică. Dintre acești 21 de pacienți, 16 au avut metastaze pulmonare. În retrospectivă, un pacient cu un liposarcom cu celule rotunde mari de la gleznă (figura 3) a avut un ganglion limfatic suprarenale non-avid de 1,4 cm pe porțiunea CT a PET/CT. Leziunea, care nu a fost menționată în raportul PET, a fost substanțial mai mare într-un studiu de urmărire. La rezecție, s-a confirmat că era o leziune metastatică, iar studiul PET inițial este contabilizat în această serie ca fiind un fals negativ.

Figura 3

Fals negativ un pacient în vârstă de 35 de ani cu un liposarcom mare cu celule rotunde al gleznei drepte (sus, săgeată mică) a necesitat nefrectomie pentru o masă mare infrarenală (jos, săgeată lungă) care, în retrospectivă, a fost o leziune non-FDG-avidă pe scanarea FDG-PET de stadializare (mijloc, săgeată lungă).

În total, 5 pacienți au fost upstadificați de imagistica PET (4,5%): dintre aceștia, 3 au avut doar metastaze extratoracice, unul a avut metastaze pulmonare neidentificate prin CT toracic, iar un pacient a avut atât metastaze extratoracice, cât și pulmonare. Constatarea bolii metastatice a dus la biopsie ganglionară inghinală, urmată de disecție ganglionară inghinală și radioterapie la un pacient, rezecția metastazelor de țesuturi moi la nivelul membrelor inferioare la un alt pacient și adăugarea de chimioterapie paliativă pentru ceilalți 3 pacienți. Toți cei 5 pacienți au fost supuși unei rezecții chirurgicale a tumorii primare, care pentru un pacient a necesitat o amputație, iar la un alt pacient a necesitat o metastasectomie a țesuturilor moi și a metastazelor pulmonare. Toți cei 4 pacienți erau în viață la ultima urmărire. Doi pacienți nu au nicio dovadă de boală recurentă, 2 pacienți au o boală metastatică progresivă la plămâni și sunt în curs de chimioterapie paliativă, iar un pacient are o boală metastatică reziduală stabilă. De remarcat, la un pacient deosebit de interesant cu o tumoră malignă a tecii nervului periferic de la coapsă, menționată mai sus, s-a constatat la PET/CT că avea două metastaze la nivelul țesuturilor moi la nivelul membrelor inferioare, ceea ce a dus la excizia chirurgicală (figura 4). PET-ul, precum și CT-ul toracic, au evidențiat, de asemenea, un nodul pulmonar cu aspect suspect, care în cele din urmă a crescut și s-a dovedit a fi metastatic. A fost supusă la excizia chirurgicală și a leziunii pulmonare și a primit chimioterapie sistemică; în prezent, nu are nicio dovadă de boală recurentă. În figura 5 este ilustrat un PET pozitiv adevărat al unei boli extratoracice nesuspectate.

Figura 4

Verificat pozitiv la acest pacient în vârstă de 58 de ani cu tumoră malignă a tecii nervului periferic malign al coapsei drepte (săgeată lungă). Scanarea FDG-PET a demonstrat două leziuni hipermetabolice suplimentare la nivelul gambei stângi (săgeată scurtă). Acestea au fost rezecate ulterior și s-a dovedit a fi tumori sincrone de teacă nervoasă periferică. Patru ani mai târziu, pacientul este în remisiune și se simte bine.

Figura 5

Un adevărat pozitiv care a schimbat managementul; la un pacient în vârstă de 45 de ani cu un angiosarcom de perete abdominal inferior stâng recent rezecat, PET/CT a demonstrat captare în regiunea inghinală stângă (săgeată). Aceasta a fost ulterior biopsiată și s-a dovedit a fi un angiosarcom metastatic.

În cele din urmă, PET nu a modificat managementul pacienților despre care se știa deja că au boala M1. Sensibilitatea PET/CT pentru detectarea bolii metastatice a fost de 52%, iar valoarea predictivă pozitivă de 79% (tabelul 2).

4. Discuție

Există puține alte rapoarte în care imagistica metabolică a fost utilizată în stadializarea inițială a tumorilor de țesut moale. Mai mult, aceste serii tind să includă diagnostice eterogene, precum și tumori osoase.

Într-un studiu retrospectiv, Tateishi et al. au analizat imaginile a 117 pacienți care au fost supuși stadializării pentru o tumoare osoasă sau a țesuturilor moi suspectată. În plus față de imagistica convențională care a inclus scintigrafia osoasă cu technețiu-99 m-HMDP, radiografia toracică și tomografia computerizată a corpului total, în fiecare caz s-a efectuat o scanare FDG-PET. Imagistica metabolică a descoperit metastaze la distanță într-un procent suplimentar de 14% în plus față de imagistica convențională. Sediul anatomic al acestor metastaze nu a fost precizat. De remarcat, de asemenea, că 41% dintre pacienți au avut metastaze, iar seria a inclus tumori osoase, precum și osteosarcoame ale țesuturilor moi și sarcoame Ewing, care au fost excluse din studiul nostru.

Într-un alt studiu retrospectiv, Iagaru et al. au raportat 44 de pacienți cu sarcoame osoase și ale țesuturilor moi imaginate cu PET/CT combinat. Porțiunile CT și metabolice ale scanării au fost analizate separat. S-a constatat că PET a fost mai puțin sensibilă decât CT pentru detectarea metastazelor 78,6% față de 82,3%, dar mai specifică 92,8% față de 76%. Pe lângă tumorile osoase și sarcoamele lui Ewing, această serie a inclus și rabdomiosarcoame. Din manuscris, nu a fost posibil să se spună dacă vreun pacient ar fi fost supraevaluat prin adăugarea imagisticii metabolice.

Într-o serie mică de 16 pacienți supuși imagisticii pentru stadializarea inițială a unui sarcom osos sau al țesuturilor moi, Piperkova et al. au raportat că nicio leziune metastatică suplimentară nu a fost detectată prin imagistica metabolică față de imagistica CT .

Rezultatele noastre nu sunt surprinzătoare având în vedere prevalența metastazelor la distanță în populația noastră de pacienți și modelele așteptate de răspândire a sarcomului de țesut moale. Dacă probabilitatea pretest de a avea o boală metastatică este de 20% și 75% din leziunile metastatice vor fi intratoracice (unde CT este mai sensibilă ), un randament de mai puțin de 5% nu este neașteptat, mai ales dacă se iau în considerare leziunile simptomatice, leziunile vizibile la imagistica convențională și falsele negative. Chiar și atunci când se exclud toate tumorile de grad scăzut, toate tumorile mici (T1) și toate tumorile superficiale din seria noastră, managementul a fost modificat în doar 3,3% din cazuri. Histologiile au fost diferite pentru toate cele 5 cazuri în care managementul a fost modificat; cu toate acestea, niciunul nu a fost de grad scăzut. Deși ar părea oportună creșterea randamentului stadializării PET prin limitarea utilizării sale la pacienții cu o proporție așteptată mai mare de metastaze extratoracice, aceasta nu este neapărat o propunere simplă. De exemplu, deși se știe că liposarcomul mixoid are o propensiune mai mare pentru metastaze osoase, RMN-ul poate fi mai util pentru screening . În scenariile clinice selectate, PET poate fi justificată, în ciuda randamentului scăzut, din cauza unui impact mare asupra îngrijirii clinice.

În seria noastră, trei rezultate PET fals pozitive și trei rezultate PET nedeterminate au dus la investigații suplimentare și proceduri chirurgicale. Dincolo de costurile suportate, astfel de constatări pot duce la un management întârziat al tumorii primare și la o morbiditate suplimentară a pacientului.

Din câte știm noi, aceasta este cea mai mare și mai omogenă serie de pacienți care au fost supuși imagisticii FDG-PET ca stadializare inițială pentru sarcomul de țesut moale al membrelor și al pereților corporali la adulți. Atunci când sunt excluse tumorile de tip pediatric, tumorile osoase și primarele viscerale, s-a constatat că informațiile suplimentare furnizate față de imagistica toracică standard au fost limitate. Spre deosebire de cancerul pulmonar altul decât cel cu celule mici, unde argumentul pentru stadializarea PET poate fi făcut pe o bază pur economică, în seria noastră nu a fost evitată nicio intervenție chirurgicală costisitoare. Deși beneficiul este dificil de cuantificat, acei pacienți gestionați mai agresiv pentru boala lor metastatică detectată prin PET par să fi beneficiat de un management agresiv precoce.

5. Concluzie

Deși am constatat că 98% dintre sarcoamele primare ale țesuturilor moi la adulți sunt FDG-avid, utilizarea imagisticii PET FDG de rutină pentru detectarea bolii metastatice ca parte a stadializării inițiale pentru sarcomul țesuturilor moi a modificat managementul la mai puțin de 5% dintre pacienții noștri.

Conflict de interese

Autorii nu raportează niciun conflict de interese sau contribuție financiară în timpul lucrului lor la acest studiu.

Recunoaștere

Datele preliminare au fost prezentate la Întâlnirea anuală din 2009 a Societății Americane de Oncologie Clinică, Orlando Florida, 29 mai-2 iunie, iar datele preliminare au fost publicate în Current Oncology .

.