Estimarea ratei de filtrare glomerulară la persoanele cu vârsta peste 85 de ani: Comparații între ecuațiile CKD-EPI, MDRD-IDMS și BIS1 | Nefrología

Introducere

Insuficiența renală cronică este o problemă de sănătate la nivel mondial, iar prevalența crește odată cu îmbătrânirea populației. Conform unui studiu epidemiologic din Spania „Epidemiologia insuficienței renale cronice în Spania (EPIRCE)1 un procent de 6,8% din populația adultă are IRC cu un GFR

mL/min/1,73m2; dacă populația selectată este >64 de ani, prevalența IRC crește la 21,4%. Estimarea GFR (eGFR) cu ajutorul unor formule bazate pe valorile concentrației serice de creatinină sunt cele mai utilizate pentru a detecta IRC la întreaga populație.

Screeningul pentru IRC se face prin estimarea GFR, bazată pe mai multe ecuații care utilizează valorile concentrației serice de creatinină (Cr),2 și măsurarea raportului albumină/Cr în urină. Această metodă este recomandată de Societatea Spaniolă de Chimie Clinică și Patologie Moleculară, Societatea Spaniolă de Nefrologie și Societatea Spaniolă de Medicină Primară. Cele mai frecvente ecuații utilizate pentru estimarea GFR sunt: MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease, care include 4 variabile)3 și CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, care depinde de valorile serice ale Cr)4 De asemenea, se recomandă utilizarea criteriilor National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI)5 pentru a detecta CKD la nivelul întregii populații, inclusiv la persoanele tinere și în vârstă. Valorile de GFR estimat (eGFR)

mL/min/1,73m2 sunt considerate IRC, dar trebuie avut în vedere faptul că GFR scade cu vârsta în mod fiziologic. De la 30 la 70 de ani GFR scade cu 0,8mL/min/1,73m2/an, iar de la vârsta de 70 de ani scăderea este de 1,05mL/min/1,73m2/an.6 Astfel, este important să se ia în considerare și alți parametri cum ar fi albuminuria, anemia, hiperfosfatemia, anomalii ale sedimentului urinar.

Există rapoarte privind screeningul CKD în populația de indivizi de 60-80 de ani.7-9 folosind ecuații de calcul al eGFR pe baza Cr serică. Informațiile privind utilizarea acestor ecuații la persoanele cu vârsta >85 de ani sunt limitate; dieta, greutatea și suprafața corporală10 sunt diferite la persoanele în vârstă și la cele mai tinere. Studiul realizat de Gómez-Pavón et al.9 la 70 de patentați >75 de ani concluzionează că valorile eGFR obținute prin MDRD-IDMS nu sunt aceleași cu eGFR corectat în funcție de suprafața corporală sau cu cel estimat prin ecuația Cockcroft-Gault.9 Ecuația MDRD-IDMS3 nu este valabilă pentru persoanele >72 de ani și a fost generată folosind doar persoane cu IRC. Formula CKD-EPI,4 dezvoltată în 2009, este mai precisă și a fost generată pe baza unei populații cu GFR >60mL/min/1,73m2, este mai bună decât MDRD-IDMS pentru a separa pacienții în diferite stadii de IRC. În plus, în comparație cu MDRD-IDMS, CKD-EPI se corelează mai bine cu măsurătorile directe ale GFR, cum ar fi clearance-ul creatininei și clearance-ul iotalamatului4 , iar acest lucru este valabil și la persoanele în vârstă11; o limitare a CKD-EPI este faptul că evaluarea a fost făcută doar la 28 de pacienți cu vârsta peste 80 de ani dintr-o populație totală de 5504 persoane. În anul 2012, Berlin Initiative Study a generat două noi ecuații (BIS1 și BIS2) bazate pe un eșantion de 570 de pacienți >70 de ani. Ecuația BIS1 include Cr seric, vârsta și sexul, iar BIS2 include și cistatina C. În comparație cu BIS1, BIS2 se corelează cu măsurarea GFR (clearance-ul plasmatic al iohexolului), dar la persoanele >70 de ani se recomandă utilizarea BIS1 dacă nu este disponibilă măsurarea cistatinei C, deși rezultatele validării externe a acestei ecuații nu sunt omogene.13,14 În ceea ce privește măsurarea GFR prin calcularea clearance-ului de Cr trebuie subliniat faptul că există o secreție tubulară de Cr care duce la supraestimarea GFR și că această secreție tubulară de Cr este crescută pe măsură ce GFR scade; în plus și persoanele vârstnice au avut mai multe dificultăți în colectarea urinei pe parcursul a 24h.

Scopul prezentului studiu este de a compara rezultatele obținute prin utilizarea celor 3 ecuații diferite de estimare a GFR: CKD-EPI, BIS1 și MDRD-IDMS, la pacienții >85 de ani care frecventează ambulatoriu de îngrijire primară sau clinici de specialitate. Se va analiza, de asemenea, dacă metoda de estimare a GFR are un impact în clasificarea pacienților în diferite stadii ale CKD.

Pacienți și metodă

Este un studiu retrospectiv transversal care include datele pacienților din ianuarie 2009 până în mai 2015. Au fost 600 de pacienți >80 de ani cu o determinare a Cr serică care au fost consultați în ambulatoriile Spitalului Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina sau în centrele de îngrijire primară din zonă. Datele au fost colectate cu ajutorul sistemului informatic Omega 3000 (Roche Diagnostic®). Au fost colectate următoarele variabile: vârsta, sexul, biochimia Cr serică a fost măsurată cu autoanalizatorul Cobas 711 (Roche Diagnostic®). Cr seric a fost cuantificat prin metoda cinetică compensată Jaffé, care oferă trasabilitate directă și calibrare față de metoda de referință spectrometrie de masă cu diluție izotopică (ID/MS). Valorile de referință ale Cr seric cu această metodă sunt

mg/dL pentru femei și mg/dL pentru bărbați.

Frigiditatea arterială cronică (eGFR) a fost calculată cu ajutorul ecuațiilor MDRD-IDMS,3 CKD-EPI4 și BIS1.12

Ecuațiile utilizate pentru a calcula eGFR (ml/min/1,73m2)

Unități eGFR: ml/min/1,73m2; unități Cr seric: mg/dL; și vârsta în ani.

Stadiilele CKD au fost stabilite în conformitate cu criteriile Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).5

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al Spitalului „Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina (Toledo)”.

Analiză statistică

Variabilele au fost înregistrate în Excel 2007 pentru a fi ulterior analizate cu SPSS v15, Epidat 4.1 și Med-Calc v 11.3. Vârsta, Cr și eGFR nu au urmat o distribuție normală (p

0,05, test de Shapiro-Wilk), astfel că mediile au fost comparate prin testul neparametric Wilcoxon. Variabilele calitative sunt exprimate ca frecvență și procent; variabilele cantitative sunt exprimate ca mediană, medie și interval. Gradul de concordanță între ecuații a fost evaluat prin testul de regresie non-parametrică al lui Passing și Bablok15 și prin corelația Pearson. S-a determinat prevalența diferitelor stadii de IRC pentru cele 3 metode de eGFR; iar acordul dintre diferitele metode a fost evaluat prin indicele ponderat „κ” acordul brut.

Graficele Bland-Altman16 au fost obținute pentru a estima deviația dintre cele 3 eGFR. Semnificația a fost acceptată dacă p0,05.

Rezultate

Dimensiunea eșantionului este de 600, 272 bărbați (45,3%), vârsta mediană 87 (interval: 85-98). Tabelul 1 prezintă medianele Cr și ale eGFR prin cele 3 ecuații separate în funcție de sex și Cr seric. Tabelul 2 prezintă medianele Cr și ale eGFR prin CKD-EPI și MDRD-IDMS și comparația cu BIS1. Valorile obținute cu BIS1 sunt semnificativ reduse în comparație cu MDRD-IDMS și CKD-EPI.

Tabel 1.

Caracteristicile populației.

	N	Creatinina	BIS1	CKD-.EPI	MDRD-IDMS
Femei	328	1.2 (0,5-7,3)	36,9 (7,6-76,1)	39,8 (4,5-85,4)	41,7 (5,2-108,9)
	Femei Cr≤0,9	59	0,76 (0,5-0.9)	54,6 (47,1-76,1)	68,8 (57,6-85,4)	71,3 (59,2-108,9)
Femei Cr>0,9	269	1.3 (0,9-7,3)	34,1 (7,6-48,9)	36,3 (4,51-57,7)	38,4 (5,25-75,0)
Bărbați	272	1.5 (0.6-7.2)	37.0 (9.7-93.0)	40.0 (6.2-90.4)	42.8 (7.2-127.4)
Bărbați Cr≤1.1	44	0.9 (0.6-1.1)	56.2 (48.9-93.0)	73.0 (59.6-90.4)	76.1 (63.2-127.4)
Bărbați Cr>1,1	228	1,6 (1,1-7,2)	35,1 (9,7-50,1)	37,3 (6,2-60.3)	40.3 (7.2-63.0)

Rezultatele sunt exprimate ca mediana și intervalul (minim și maxim).

Unități de creatinină (Cr): mg/dL și unități de eGFR: ml/min/1,73m2.

Tabelul 2.

Comparare a GFR calculat cu BIS1 și cu MDRD-IDMS și CKD-EPI.

	Media	Mediana	Interval	p
Creatinina	1.5	1,4	(0,5-7,3)
BIS1	37,9	36,9	(7,6-93.0)
	MDRD-IDMS	45.6	42.4	(5.2-127.4)
CKD-EPI	42.1	40.0	(4,5-93,1)

Comparație neparametrică prin testul Wilcoxon a eGFR calculat cu BIS1 și cu MDRD-IDMS și CKD-EPI. Unități de creatinină: mg/dL; unități eGFR: ml/min/1,73m2 și intervalul (minim și maxim).

Clasificările stadiilor CKD utilizând BIS1 în raport cu MDRD-IDMS și CKD-EPI sunt prezentate în tabelul 3.

Stimarea GFR prin ecuația BIS1 modifică clasificarea CKD la 248 (41,3%) și 188 (31,3%) în raport cu ecuațiile MDRD-IDMS și respectiv CKD-EPI; această diferență se referă în principal la stadiul 3b, așa cum se arată în Fig. 1. Utilizând ecuația BIS1, 568/600 (94,6%) dintre indivizi prezintă un eGFR

mL/min/1,73m2; acest număr se modifică la 494/600 (82,3%) dacă GFR este calculat cu formula MDRD-IDMS și se modifică la 505/600 (84,2%) dacă calculul se face cu ecuația CKD-EPI. Dacă, așa cum sugerează un alt autor17 , valoarea de tăiere pentru CKD este stabilită la eGFR 38mL/min/1,73m2, prevalența CKD este de 44,4% conform CKD-EPI, 54,3 folosind BIS1 și 38,3% dacă calculul se face folosind formula MDRD-IDMS.

Fig. 1.

Distribución del estadio de enfermedad renal crónica según la fórmula de cálculo de FGe.

(0.11MB).

Analiza acordului dintre MDRD-IDMS și CKD-EPI relevă o valoare a kappa ponderată de 0.958 (95% CI: 0,948-0,968), în timp ce cu ecuația BIS1 valoarea kappa ponderată este de 0,812 (95% CI: 0,789-0,936) și, respectiv, 0,846 (95% CI: 0,824-0,866), în comparație cu MDRD-IDMS și CKD-EPI. Gradul de concordanță între MDRD-IDMS și CKD-EPI a fost de 89,2%, între BIS1 și MDRD-IDMS de 59,1% și între BIS1 și CKD-EPI de 68,5%.

Printre subiecții la care s-a schimbat stadiul CKD după estimarea cu BIS1 în raport cu MDRD-IDMS, 232 (38.6%) au fost schimbați cu un stadiu superior și 2 (03%) au fost schimbați cu 2 stadii peste cel inițial; 14 indivizi (2,3%) au fost reclasificați într-un stadiu inferior al CKD. Cele mai numeroase modificări au fost observate în stadiul 3a, 120 de indivizi (74,5%) fiind schimbați în stadiul 3b după aplicarea BIS1. Cu utilizarea ecuației CKD-EPI, 172 (28,6%) de subiecți au fost schimbați într-un stadiu superior și 16 (2,6%) într-un stadiu inferior. Cele mai multe modificări au vizat stadiul 3a, în care 106 (68,3%) au fost schimbați în stadiul 3b. În raport cu MDRD-IDMS, ecuația CKD-EPI a schimbat 66 (11%) subiecți într-un stadiu superior și niciunul într-un stadiu inferior.

Regresia Passing-Bablok (Fig. 2) incluzând diferitele ecuații GFR a produs următoarele rezultate: MDRD-IDMS=1,025×CKD-EPI (95% CI: 1,019-1,030)+1,36 (95% CI: 1,152-1,568) cu un coeficient de corelație r=0,990 (95% CI: 0,989-0,992); BIS1=0,688×CKD-EPI (95% CI: 0,682-0,694)+9,074 (95% CI: 8,843-9,318) cu un coeficient de corelație r=0,993 (95% CI: 0,992-0,992-0,992); BIS1=0,688×CKD-EPI (95% CI: 0,682-0,694)+9,074 (95% CI: 8,843-9,318) cu r=0,993 (95% CI: 0,992-0.994) și BIS1=0,666×MDRD-IDMS (95% CI: 0,659-0,673)+8,401 (95% CI: 8,100-8,659) cu r=0,992 (95% CI: 0,991-0,994).

Fig. 2.

Rectas de regresie de Passing-Bablock de las ecuaciones de filtrado glomerular. Rectas de regresión de Passing-Bablok entre las distintas ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular. (A) Recta de regresie MDRD4-IDMS-CKDEPI. (B) Recta de regresie BIS1-CKDEPI. (C) Recta de regresión.

(0.28MB).

Rezultatele testului Bland-Altman sunt prezentate în Tabelul 4 și în Fig. 3. Comparația dintre MDRD-IDMS și CKD-EPI este prezentată în Fig. 3a; de la valori peste eGFR de 75-80mL/min/1,73m2 există o dispersie crescută, dar diferențele au fost omogene până la această valoare. Fig. 3b arată că o diferență între cele două estimări ale GFR crește odată cu valoarea GFR pe tot intervalul de valori, în timp ce în Fig. 3c această creștere este observată până la valori ale eGFR de 75-80mL/min/1,73m2.

Fig. 3.

Diagrame de Bland-Altman BIS1-MDRD4-IDMS. Grafice Bland-Altman în care se arată diferențele de FGe prin intermediul formulelor (A) MDRD4-IDMS și CKDEPI; (B) MDRD4-IDMS și BIS1 și (C) CKDEPI și BIS1. Todos los datos se expresan en mL/min/1,73m2.

(0.33MB).

Discuție

GFR este cea mai bună metodă de evaluare a funcției renale și este necesară pentru o utilizare corectă a dozei de medicație. În practica clinică există mai multe formule disponibile pentru calculul GFR18 astfel încât se evită recoltarea urinei de 24 de ore, o astfel de procedură nu este ușoară în această populație. Recent, Schaeffner et al.12 au dezvoltat 2 noi ecuații, BIS1 și BIS2, pentru a obține o mai bună estimare a GFR la persoanele cu vârsta de peste 70 de ani.

Lopes et al.19 arată că ecuația BIS1 este mai exactă decât MDRD-IDMS și CKD-EPI la pacienții cu vârsta de peste 80 de ani cu un GFR

mL/min/1,73m2. În studiul nostru, am comparat BIS cu MDRD-IDMS și CKD-EPI la pacienții cu vârsta mai mare de 85 de ani. Ecuația BIS1 și BIS2 au fost obținute de la o populație >70 de ani cu o medie de 78,5 ani.

În studiul nostru am constatat că GFR calculat prin BIS1 este mai mic decât cu MDRD-IDMS și CKD-EPI. Tabelul 1 arată că valorile eGFR obținute cu ajutorul ecuației BIS1 la persoanele cu Cr seric sub valorile de referință sunt similare, independent de sex, iar valorile sunt mai mici decât cele obținute cu ecuațiile MDRD-IDMS și CKD-EPI. În plus, există o dispersie mai mică a eGFR calculat cu BIS1, deoarece eșantionul utilizat pentru dezvoltarea BIS1 este similar cu cel prezentat în acest studiu.

În comparație cu MDRD-IDMS, la diferența mediilor este de 7,7mL/min/1,73m2 (18%) și cu CKD-EPI diferența este de 4,23mL/min/1,73m2 (10%). În comparație cu rezultatele raportate de Schaeffner și colab.,12 diferențele sunt similare pentru MDRD-IDMS (19,6%), dar sunt mai mici pentru CKD-EPI (19,6%). În studiul realizat de Koppe et al.20 , cu 224 de pacienți și o vârstă medie de 75,3 ani, diferența dintre valorile obținute cu BIS1 și atât cu MDRD-IDMS, cât și cu CKD-EPI a fost similară (7 și, respectiv, 5%). Aceste rezultate nu sunt identice cu ale noastre, iar explicația ar putea fi faptul că eșantionul este diferit ca mărime și că populația noastră este mai în vârstă. Având în vedere aceste diferențe, estimările cu BIS1 au ca rezultat o proporție mai mare de pacienți cu CKD severă, deoarece vor fi mai mulți pacienți alocați în stadiile 3b și 4. Această schimbare în clasificarea stadiului CKD este susținută de faptul că la persoanele cu eGFR mL/min/1,73m2 există o corelație mai bună între ecuația BIS1 și măsurarea GFR20 standard de aur decât între CKD-EPI și MDRD-IDMS și GFR standard de aur.

Studiul nostru arată că utilizarea BIS1 produce unele diferențe la populația cu vârsta peste 85 de ani. La această vârstă, valorile eGFR folosind BIS1 sunt reduse în comparație cu CKD-EPI dacă GFR este mai mic de 29mL/min/1,73m2. Prin urmare, utilizând BIS1, prevalența IRC la această populație crește indiferent dacă limita pentru IRC este stabilită la 60 sau 38mL/min/1,73m2.17,21 Prin utilizarea formulei BIS1, prevalența IRC (GFR ml/min/1,73m2) ar crește cu 11 și 12,6% în comparație cu metodele CKD-EPI și, respectiv, MDRD-IDMS. În cazul în care CKD este luată în considerare cu un GFR mL/min/1,73m2, creșterea respectivă a prevalenței ar fi de 8,5% și 15,4%. Utilizând formula BIS1, procentul de pacienți cu eGFR mai mic de 30mL/min/1,73m2 care sunt trimiși la nefrologi de către medicii din asistența medicală primară va fi de 26,5%, ceea ce nu este diferit în raport cu CKD-EPI, dar este mai mare decât MDRD-IDMS (22.8%); această diferență de 4% este mai mică decât valorile obținute (12%) într-un alt studiu efectuat în Spania22 , deși pacienții din acest studiu aveau >70 de ani.

Există o concordanță acceptabilă între valorile obținute cu CKD-EPI și MDRD-IDMS, iar pacienții sunt clasificați în cadrul aceluiași stadiu al CKD, ceea ce confirmă rezultatele anterioare.23,24 În general, valorile obținute cu CKD-EPI sunt mai mici decât cele obținute cu MDRD-IDMS, astfel încât pacienții sunt reclasificați într-un stadiu superior al CKD, acest lucru este similar cu alte rapoarte.25,26 Deși procentul de pacienți reclasificați este de numai 11%, acesta este mai mare decât cel de 2,6% obținut într-un alt studiu6 care a inclus 20.000 de subiecți cu o vârstă medie de 73,5 ani. Valorile indicelui κ ponderat din ecuația BIS1 față de MDRD-IDMS și CKD-EPI nu sunt foarte scăzute (κ>0,8), dar valorile obținute în urma analizei acordului brut sunt inacceptabile din punct de vedere clinic, deoarece un număr mare de pacienți sunt reclasificați.

Analiza de corelație liniară Passing-Bablok arată o constantă și proporțională în raport cu MDRD-IDMS și CKD-EPI; astfel, rezultatele obținute cu aceste două ecuații nu sunt interschimbabile cu rezultatele obținute de BIS1. Valorile derivate din BIS1 sunt inferioare celor obținute cu CKD-EPI și MDRD-IDMS la pacienții cu un GFR mai mic de 25mL/min/1,73m2. Acest lucru este ilustrat și în graficele Bland-Altman, care arată că, cu cât GFR este mai mare, cu atât mai mare este diferența dintre valorile BIS1 vs. CKD-EPI și MDRD-IDMS. Aceste rezultate sunt în concordanță cu alte rapoarte care arată că MDRD-IDMS și CKD-EPI supraestimează GFR în raport cu măsurătorile GFR ca standard de aur direct, în principal dacă GFR este peste 60mL/min/1,73m2 și pacienții au >70 de ani.12,13,20 În plus, dispersia valorilor analizate prin testul Bland-Altman este, în ambele cazuri, prea mare din punct de vedere clinic. Diferențele observate în liniile de regresie și în graficul Bland-Altman indică faptul că este necesar să se modifice valorile de referință în cazul în care calculul GFR se face cu BIS1 la o populație vârstnică fără o boală renală. În acest grup de pacienți există, de asemenea, o supraestimare moderată a GFR de către MDRD-IDMS în comparație cu CKD-EPI. Această ușoară diferență observată la persoanele cu vârsta >85 de ani este în contrast cu alte rapoarte la pacienții mai tineri, la care diferența este mai mare27 și nu mai este evidentă la persoanele cu vârsta peste 70 de ani. Credem că asemănările dintre valorile noastre și MDRD-IDM se datorează faptului că ecuația MDRD-IDMS a fost dezvoltată într-o populație cu GFR redus: medie 40mL/min/1,73m2, care este similară cu populația evaluată în studiul de față. Ecuația CKD-EPI a fost dezvoltată la o populație cu GFR mai mare și chiar cu GFR normal. De fapt, graficul Bland-Altman arată o dispersie mai mare dacă GFR este mai mare de 80mL/min/1,73m2.

Limitările acestui studiu includ faptul că nu reprezintă populația generală, deoarece subiecții incluși în studiu proveneau din asistența medicală primară și din clinicile ambulatorii de specialitate dintr-o singură zonă de asistență medicală. La unii pacienți, s-a suspectat o boală renală stabilită. Estimarea numărului de consultații la nefrologi s-a bazat pe eGFR; albuminuria, anemia, hematuria, sedimentele anormale sau modificările parametrilor metabolismului mineral nu au fost luate în considerare pentru acest calcul. Ecuația dezvoltată în lucrarea lui Schaeffner et al. s-a bazat pe o populație cu un procent ridicat de hipertensiune arterială (76,1%) și diabet zaharat (24%); noi nu avem informații despre prevalența diabetului zaharat și a hipertensiunii arteriale sau despre tratamentul primit, care este important la persoanele în vârstă. Nivelul seric al cistatinei nu a fost disponibil, prin urmare nu a fost posibilă estimarea GFR prin formula BIS2.

Ca o concluzie, la persoanele cu vârsta peste 85 de ani, calculul GFR folosind diferite ecuații nu sunt interschimbabile de la o metodă la alta. Utilizarea regulată a formulei BIS1 la persoanele cu vârsta mai mare de 85 de ani duce la valori ale RFGe mai mici decât cele obținute cu MDRD-IDMS sau CKD-EPI, în consecință prevalența IRC va părea să fie crescută. Metodele MDRD-IDMS sau CKD-EPI supraestimează eGFR în raport cu BIS1 din cauza reducerii masei corporale slabe care apare la senectute. Aceste valori ale eGFR pot determina modificări în ajustarea dozei la unele medicamente pentru a evita supradozajul care ar putea apărea dacă se aplică celelalte două ecuații. Se observă că odată cu utilizarea BIS1 pacienții sunt clasificați cu un stadiu mai sever al IRC, în special de la pacienții aflați în stadiul 2 sunt schimbați în stadiul 3a și de la 3a la 3b. Având în vedere că rezultatele BIS1, MDRD-IDMS și CKD-EPI nu sunt interschimbabile, este necesar să se stabilească noi valori de referință ale GFR pentru persoanele în vârstă de peste 70 de ani dacă eGFR este calculat cu ecuația BIS1; de asemenea, este necesar să se stabilească limite ale GFR pentru a defini CKD la vârstnici.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun potențial conflict de interese în legătură cu conținutul prezentului articol.

.