Enterococcus casseliflavus și Enterococcus gallinarum ca agenți cauzali ai peritonitei bacteriene spontane | Annals of Hepatology

Introducere

Infecția cu bacterii multidrog rezistente devine o problemă relevantă în rândul subiecților spitalizați și prezintă un interes deosebit la pacienții cu ciroză, având în vedere utilizarea frecventă a antibioticelor cu spectru larg și răspunsul imunitar alterat al acestora. Am asistat recent doi pacienți cu culturi de lichid ascitic pozitive pentru enterococii rezistenți la vancomicină (genotip VanC) Enterococcus casseliflavus și Enterococcus gallinarum. Deși au fost raportate hemoculturi pozitive pentru acești enterococi la persoane cirotice,1 acesta este primul caz de peritonită bacteriană spontană (SBP) cauzată de Enterococcus casseliflavus și al șaselea caz de SBP cauzată de Enterococcus gallinarum.2-5

Raport de caz

Un bărbat de 56 de ani cu ciroză alcoolică Child-Pugh C, MELD 17, a fost internat în secția de gastroenterologie pentru malnutriție. Fusese supus unei rezecții de carcinom hepatocelular cu zece luni înainte și avea un șunt portosistemic transjugular cu funcționare defectuoasă. El primise în spital vancomicină și meropenem pentru hemoculturi pozitive pentru Staphylococcus epidermidis și, respectiv, Serratia marcescens. În a cincizecea zi de la internare, a prezentat atât culturi de lichid ascitic, cât și de sânge pozitive pentru Enterococcus casseliflavus. S-au obținut următoarele rezultate de laborator:

• –

  Hemoglobina 10,3 g/dL.

• –

  Leucocite 1,8150/mm3.

• –

  Neutrofile 15.826/mm3.

• –

  Contul de trombocite 172.000/mm3.

• –

  Bilirubina totală 0.7 mg/dL.

• –

  Creatinină 1,8 mg/dL, iar raportul internațional normalizat 1,51.

• –

  Albumina 2.6 g/L.

• –

  Sod 131 mEq/L.

Pe lichidul ascitic, albumina a fost de 1,8 g/L, neutrofilele 3,571/mm3. Deoarece meropenemul fusese introdus empiric înainte de rezultatele culturii, iar numărul total de celule din lichidul ascitic la 48 h a fost de 46 celule/mm3, antibioticul a fost menținut, iar pacientul a fost supus transplantului hepatic la scurt timp după aceea. Recuperarea sa după transplantul hepatic a fost fără evenimente și acum este urmărit în ambulatoriu.

O femeie în vârstă de 63 de ani cu ciroză legată de steatohepatită non-alcoolică, Child-Pugh C, MELD 15, a fost internată în secția de gastroenterologie pentru dureri abdominale și agravarea ascitei. La internare a prezentat o cultură de lichid ascitic pozitivă pentru Enterococcus gallinarum. S-au obținut următoarele rezultate de laborator:

• –

  Hemoglobina 12,7 g/dL.

• –

  Leucocite 9.810/mm3.

• –

  Neutrofile 7.269/mm3.

• –

  Contul de trombocite 132.000/mm3.

• –

  Bilirubina totală 3.1 mg/dL.

• –

  Creatinină 0,9 mg/dL

• –

  Raport internațional normalizat 1,52.

• –

  Albumin 1.9 g/L.

• –

  Sod 132 mEq/L.

Pe lichidul ascitic, albumina a fost de 0,3 g/L, neutrofilele 2.610/mm3. Pacientul a primit gentamicină și ampicilină timp de 7 zile și a fost externat pentru urmărire în ambulatoriu.

Discuție

Stanțele E. gallinarum și E. casseliflavus au o genă cromozomială specifică vanC care duce la o rezistență de nivel scăzut la vancomicină,4 iar semnificația lor clinică nu este încă pe deplin stabilită.6 Sunt recuperate rar din probele clinice, dar pot provoca infecții invazive grave. 4E. gallinarum și E. casseliflavus sunt componente ale florei intestinale normale a populației generale; acest lucru îngreunează identificarea factorilor de risc pentru transmiterea lor.4,7 Cu toate acestea, utilizarea antibioticelor, cum ar fi cefalosporinele de generația a treia, chinolonele, penicilinele, carbapenemele, aminoglicozidele și vancomicina, poate juca un rol în creșterea colonizării cu aceste organisme.4,7 În unitatea de terapie intensivă, colonizarea cu E. gallinarum și E. casseliflavus a fost raportată la până la 23% dintre pacienți și este asociată cu utilizarea anterioară a carbapenemelor și cu prezența nefropatiei.8 Pacienții prezintă adesea boli subiacente grave și manifestă o boală invazivă severă, cu rate de mortalitate variabile, variind între 13 și 40%.2,6 Deoarece VRE VanC nu se transmit de obicei între pacienți, precauțiile de contact nu sunt recomandate în mod curent.2 Un studiu care a evaluat sensibilitatea antimicrobiană in vitro a enterococului a arătat că atât E. gallinarum, cât și E. casseliflavus au fost sensibile la penicilină, ampicilină, imipenem și teicoplamin.9 Enterococul izolat în ambele cazuri ale noastre a prezentat sensibilitate in vitro la ampicilină și gentamicină (cu CMI ridicată). Celelalte cazuri raportate anterior de SBP și bacterascită prin E. gallinarum au fost tratate cu amoxicilină3 și, respectiv, ampicilină,2.

În concluzie, E. gallinarum și E. casseliflavus sunt agenți neobișnuiți, dar importanți, implicați în SBP și bacterascită. Clinicienii trebuie să fie avertizați asupra posibilității ca vancomicina să nu fie eficientă împotriva E. gallinarum și E. casseliflavus, iar alegerea antibioticelor trebuie să se bazeze pe rezultatele antibiogramei.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.

Conflict de interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Sprijin financiar

Niciun sprijin financiar.