Efectele pe termen scurt și complicațiile timpurii ale obliterării transvenoase retrograde cu balon obturat pentru varicele gastrice

Abstract

Efectele pe termen scurt ale obliterării transvenoase retrograde cu balon obturat (BRTO) pentru tratarea varicelor gastrice au fost evaluate prin utilizarea tomografiei computerizate (CT) și a gastroscopiei (GF). Subiecții au fost 77 de pacienți care au fost supuși BRTO pentru a trata varicele gastrice. Efectele pe termen scurt ale BRTO au fost investigate în ceea ce privește ascita, efuziunea pleurală, trombii venoase și varicele esofagiene prin compararea rezultatelor CT și GF efectuate în decurs de o lună înainte și după BRTO. Durata medie de urmărire a fost de 960,1 zile. Ascita și efuziunea pleurală au fost exacerbate după BRTO la 26 (33,8%) și, respectiv, 31 (40,3%). O diferență semnificativă în ceea ce privește exacerbarea ascitei a fost observată la pacienții cu hipoalbuminemie și un scor Child-Pugh ridicat, iar o diferență semnificativă în ceea ce privește exacerbarea efuziunii pleurale a fost observată la pacienții cu hipoalbuminemie. Trombul venos a fost observat la 7 pacienți (9,1%). Varicele esofagiene au fost exacerbate la 14 (21,2%) dintre cei 66 de pacienți. Rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 720 de zile și s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește clasificarea Child-Pugh și concomitența carcinomului hepatocelular (HCC) în analiza multivariată a factorilor legați de prognostic. Concluzii. Frecvențele de exacerbare a ascitei, a efuziunii pleurale și a varicelor esofagiene după BRTO au fost ridicate, dar este posibil ca acestea să nu fie legate de supraviețuire.

1. Introducere

Obliterarea transvenoasă retrogradă cu ocluzie cu balon (BRTO) este larg acceptată ca un tratament eficient pentru varicele gastrice . Agenții sclerotizanți, adică oleat de etanolamină (EO) și 50% glucoză, sunt injectați direct în varice prin venele de drenaj și, în același timp, fluxul sanguin în varice este oprit prin ocluzia retrogradă cu balon. Această metodă poate atinge o rată de succes ridicată a BRTO, 90%, și o rată de recurență scăzută, 10% . Cu toate acestea, BRTO influențează, de asemenea, în mod marcat hemodinamica portală, deoarece oclude șunturile portosistemice majore, crește fluxul sanguin hepatic portal și presiunea sanguină portală. În multe rapoarte, s-a demonstrat că funcția hepatică a fost îmbunătățită prin creșterea fluxului sanguin hepatic portal , dar BRTO poate, de asemenea, să exacerbeze simptomele modificărilor hipertensive portale, inclusiv ascita, splenomegalia și dezvoltarea colateralelor portosistemice, iar influența asupra funcției respiratorii și complicația trombului venos sunt îngrijorătoare . În timp ce agravarea varicelor esofagiene în perioada târzie sau pe termen lung prin BRTO a fost investigată , efectele pe termen scurt și complicațiile după BRTO la pacienții cu hipertensiune portală nu au fost investigate suficient, până în prezent. În acest studiu, am evaluat retrospectiv efectele pe termen scurt și complicațiile timpurii ale BRTO prin efectuarea tomografiei computerizate (CT) și a gastroscopiei (GF) înainte și după BRTO și am extras factorii de predicție ai ratei de supraviețuire cumulativă prin analiză multivariată.

2. Metode

2.1. Pacienți

Printre pacienții cu ciroză hepatică și hipertensiune portală cu șunt gastro-renal, 79 au fost supuși BRTO pentru tratarea varicelor gastrice între octombrie 2006 și iulie 2011, iar 77 dintre ei au fost implicați în acest studiu, după excluderea a 2 pacienți care nu au putut fi urmăriți după BRTO (tabelul 1). Acest studiu a fost aprobat de IRB al spitalului nostru. Au fost 51 de pacienți de sex masculin și 26 de sex feminin (vârsta: 14-90 de ani, vârsta medie: ani). BRTO de urgență a fost efectuată în termen de 48 de ore după hemostaza temporară a hemoragiei gastrice variceale cu GF la 15 pacienți, BRTO profilactică pentru hemoragie a fost efectuată la 62 de pacienți cu varice gastrice. Boala hepatică de fond a fost ciroză hepatică virală la 39 de pacienți, ciroză hepatică alcoolică la 26, steatohepatită non-alcoolică (NASH) la 4, ciroză biliară primară (PBC) la 3, hepatită autoimună (AIH) la 2 și hipertensiune portală idiopatică (IPH) la 3. Nivelurile medii ale albuminei serice (Alb) și ale bilirubinei totale (T-bil), timpul de protrombină (PT) și numărul de trombocite imediat înainte de BRTO au fost (g/dL), (mg/dL), (%) și, respectiv, (104/μL). Scorul Child-Pugh a fost , iar clasa Child-Pugh a fost A la 32 de pacienți, B la 37, și C la 8 pacienți. Treizeci de pacienți aveau carcinom hepatocelular (HCC). În ceea ce privește varicele esofagiene, GF nu a fost efectuată în termen de o săptămână înainte de BRTO la 9 pacienți și în termen de o lună după BRTO la 2 pacienți. Excluzând acești pacienți, 66 de pacienți au fost incluși în evaluare.

2.2. Procedura BRTO

Consimțământul informat scris pentru BRTO a fost obținut de la toți pacienții sau de la membrii responsabili ai familiei. BRTO a fost efectuată conform celor raportate anterior . Angajând metoda Seldinger, a fost introdusă o teacă prin vena femurală dreaptă sau vena jugulară internă dreaptă, iar un cateter de 5-6 Fr cu un balon de ocluzie de 10-30 mm a fost introdus în vasul de drenaj care se ramifică din vena renală stângă folosind un fir ghid. După avansarea balonului în vasul de drenaj, s-a aplicat presiune asupra balonului, iar venografia retrogradă a fost efectuată sub ocluzia balonului. Atunci când s-a imaginat o circulație colaterală subțire, adică prin venele frenice inferioare și pericardice, acestea au fost supuse embolizării cu o bobină metalică cu ajutorul unui microcateter. Sub ocluzia balonului, 5% EO (amestec 1 : 1 de oleat de etanolamină 10% și mediu de contrast iopamidol) a fost injectat lent și intermitent în varix, sub fluoroscopie. În același timp, haptoglobina a fost injectată în vena cubitală mediană. Cateterul a fost lăsat în vas cu balonul umflat până a doua zi și apoi a fost îndepărtat după confirmarea ocluziei complete a varixului sub fluoroscopie. În cazul în care ocluzia a fost incompletă, s-a repetat injectarea de EO 5% până la ocluzia completă. Volumul mediu de EO 5% injectat a fost de ml. Volumul de injecție de EO a fost determinat pe baza volumului de substanță de contrast necesar pentru vizualizarea varixei, iar volumul maxim pe zi a fost stabilit la 0,4 ml/Kg.

2,3. Imagini și analiză

CCT a fost efectuată în termen de 2 săptămâni după BRTO folosind unul dintre cele 2 scanere de tomografie computerizată cu detector pe mai multe rânduri (MDCT) (Toshiba Medical Systems și GE healthcare). Imaginile au fost obținute în direcția craniocaudală de la marginea superioară a inimii până la polul inferior al rinichiului drept în felii de 5 mm cu reconstrucție de 2,5-5 mm. Nouăzeci de mililitri de substanță de contrast neionică (Ultravist 300, Schering AG, Berlin, Germania) au fost injectați la 3 ml/sec cu ajutorul unui injector automat. S-au obținut imagini ale fazelor arteriale și de echilibru, la 35 și, respectiv, 120 de secunde după injectarea intravenoasă a mediului de contrast. La tomografia computerizată simplă și la imagistica fazei de echilibru, s-a imaginat regiunea de deasupra pelvisului. CT preprocedural a fost efectuat în decurs de o săptămână înainte de BRTO.

Companiile CT pre și postprocedurale au fost comparate retrospectiv de către doi gastroenterologi care au lucrat în consens în ceea ce privește efectele pe termen scurt ale BRTO asupra următoarelor modificări; ascită, revărsare pleurală și tromboză venoasă. În ceea ce privește ascita și efuziunea pleurală, apariția nouă și creșterile la compararea imaginilor CT au fost judecate ca fiind o exacerbare. În ceea ce privește trombii venoși, cei care au apărut recent în venele portală, splenică și renală stângă, alții decât varicele, au fost considerați ca fiind pozitivi. În ceea ce privește varicele esofagiene, apariția nouă pe GF în decurs de o lună după BRTO, o creștere a formei ( factor) și apariția semnului de culoare roșie (RC) au fost judecate ca exacerbare. GF preoperator a fost efectuat în termen de o săptămână înainte de BRTO.

Au fost investigați factorii care influențează ascita, efuziunea pleurală și trombul venos după BRTO. Rata de supraviețuire cumulativă și factorii care influențează rata de supraviețuire cumulativă au fost, de asemenea, investigați. Dintre factorii care influențează rata de supraviețuire cumulativă, au fost investigați vârsta de 70 de ani, sexul, BRTO de urgență, ciroza hepatică virală, nivelul seric al albuminei (g/dL), nivelul ridicat al bilirubinei totale (mg/dL), PT de 70% sau mai mare, numărul de trombocite de 8,0 ( 104/μL) sau mai mare, clasificarea Child-Pugh, concomitența HCC, exacerbarea ascitei și a efuziunii pleurale și apariția trombilor venoși. Pentru rezultatele analizelor de sânge, au fost utilizate cele obținute cu o zi înainte sau în ziua BRTO. Semnificația diferențelor în ceea ce privește factorii de fond a fost analizată cu ajutorul testelor împerecheate -, Mann-Whitney și -. Pentru analiza supraviețuirii, au fost utilizate metoda Kaplan-Meier și testul Log rank, iar atunci când a fost observată o diferență semnificativă, a fost efectuată o analiză multivariată utilizând modelul Cox proportional hazards și a fost calculat raportul de risc. valorile mai mici de 0,05 au fost considerate ca indicând semnificație statistică.

3. Rezultate

Tabelul 2 prezintă rezultatele CT și GF după BRTO. Ascita și efuziunea pleurală au fost exacerbate la 26 (33,8%) și, respectiv, 31 (40,3%) din cei 77 de pacienți. Ascita a fost prezentă la 11 pacienți înainte de BRTO și s-a ameliorat la unul dintre ei. Revărsarea pleurală a fost exacerbată pe partea stângă la 25 (80,7%) dintre cei 31 de pacienți cu exacerbare a revărsării pleurale. Niciun pacient nu a prezentat efuziune pleurală înainte de BRTO. Tromboza venoasă a fost observată la 7 pacienți (9,1%): tromboza portală la 3, tromba venoasă splenică la 2 și tromba venoasă renală stângă la 2. Exacerbarea varicelor esofagiene a apărut la 14 (21,2%) dintre cei 66 de pacienți. Dintre factorii de exacerbare a ascitei, s-au observat diferențe semnificative la pacienții cu hipoalbuminemie (), hiperbilirubinemie (), PT% scăzut () și scor Child-Pugh ridicat () (tabelul 3) (tabelul 3). O diferență semnificativă în ceea ce privește exacerbarea efuziunii pleurale a fost observată doar la pacienții cu hipoalbuminemie () (Tabelul 4). Nu au fost observate diferențe semnificative datorate trombilor venoși pentru niciunul dintre factori (Tabelul 5). Exacerbarea simultană a ascitei și a efuziunii pleurale a fost observată la 17 (22,1%) dintre cei 77 de pacienți, iar acești factori au fost asociați semnificativ (). În schimb, nu a fost observată nicio asociere între exacerbarea ascitei și tromboza venoasă sau între exacerbarea efuziunii pleurale și tromboza venoasă. Ratele de supraviețuire la 1 și 2 ani au fost de 94,3 și, respectiv, 79,2% (figura 1). În ceea ce privește relația dintre fiecare factor și rata de supraviețuire, au fost observate diferențe semnificative în ceea ce privește clasificarea Child-Pugh și prezența sau absența HCC ( și 0,0005, resp.,) (Tabelul 6). La analiza multivariată, raportul de risc a fost de 6,27 (IC 95%: 2,075-19,009) în grupul cu clasa Child-Pugh B/C și de 3,0136 (IC 95%: 1,236-7,349) în grupul cu complicații HCC, ceea ce arată că aceștia au fost factori independenți (tabelul 7).

Figura 1

Rata de supraviețuire cumulată a tuturor pacienților după BRTO.

4. Discuție

Incidența exacerbării ascitei după BRTO a fost raportată ca fiind scăzută (0-10%) , dar modalitatea și momentul evaluării între aceste rapoarte variază: exacerbarea ascitei a fost evaluată între 24 de ore și 4 săptămâni după BRTO, variind de la o unitate la alta, iar evaluarea nu a fost standardizată. În studiul nostru, ascita a fost exacerbată și a crescut la 33,8% (26/77) într-un interval scurt de timp (2 săptămâni) după BRTO. Cho et al. au raportat, de asemenea, că ascita a fost observată la CT la 82% în decurs de o săptămână după BRTO, sugerând că frecvența exacerbării ascitei este ridicată imediat la 2 săptămâni după BRTO. În rapoartele anterioare privind hemodinamica portală , tensiunea arterială portală a crescut semnificativ imediat după BRTO și apoi a scăzut lent până la nivelul de bază la 4 săptămâni după BRTO. Hipoalbuminemia și un scor Child-Pugh ridicat au fost extrase ca factori implicați în exacerbarea ascitei și au fost observate la pacienții cu ciroză hepatică avansată. Pe baza acestor constatări, s-a presupus că adăugarea hipertensiunii portale temporare la funcția hepatică slabă a exacerbat ascita, dar o evaluare adecvată poate fi dificilă atunci când rezultatul tratamentului este evaluat doar la câteva luni după BRTO, din cauza progresiei combinate a ascitei asociate cirozei hepatice. Pe de altă parte, ascita s-a ameliorat după BRTO la un pacient. O creștere a albuminei serice este un factor legat de îmbunătățirea ascitei. S-a raportat, de asemenea, că ocluzia șunturilor prin BRTO a crescut fluxul sanguin portal și a dus la îmbunătățirea pe termen mediu și lung a funcției hepatice . Cu toate acestea, în general, s-a raportat că nivelurile de albumină scad la o lună după BRTO și este puțin probabil ca ameliorarea ascitei în termen de 2 săptămâni după BRTO, așa cum s-a observat la acest pacient, să se fi datorat îmbunătățirii nivelurilor de albumină serică. Într-adevăr, la acest pacient, clasa Child-Pugh a fost C, ceea ce arată o funcție hepatică slabă, iar nivelurile de albumină la momentul BRTO și al evaluării ascitei prin CT au fost de 2,1 (g/dL) și, respectiv, 2,0 (g/dL). Astfel, mecanismul care stă la baza influenței BRTO asupra ascitei este complex , și este necesară o elucidare suplimentară.

Incidența raportată a efuziunii pleurale după BRTO este în intervalul de 7%-71% din acești pacienți . În studiul nostru, efuziunea pleurală a fost exacerbată după BRTO la 40,3% (31/77), și a fost semnificativă la pacienții cu hipoalbuminemie. Arai et al. au observat o diferență semnificativă în ceea ce privește doza de EO injectată ca agent sclerozant la pacienții la care efuziunea pleurală a apărut precoce după BRTO și au concluzionat că cauza a fost infarctul pulmonar sau edemul pulmonar indus de EO prin șunturi vasculare. În ceea ce privește revărsarea pleurală care apare în urma tratamentului variantei esofagiene, Kayama et al. au sugerat că aceasta este legată de doza de OE utilizată, iar Bacon et al. au sugerat că cauza a fost inflamația pleurei mediastinale indusă de OE. Din păcate, noi nu am detectat nicio relație semnificativă între doza de OE și apariția revărsării pleurale (datele nu sunt prezentate, ), dar incidența revărsării pleurale după BRTO a fost ridicată. În plus, incidența efuziunii pleurale stângi singure a fost ridicată (80,7 %) în rândul pacienților la care s-a observat efuziune pleurală, ceea ce ar putea fi important. După cum s-a raportat anterior, deși o cauză posibilă a exacerbării efuziunii pleurale a fost infarctul pulmonar și edemul pulmonar, având în vedere că exacerbarea efuziunii pleurale a fost unilaterală, ar putea fi, de asemenea, posibil ca principala cauză a exacerbării revărsării efuziunii pleurale să fi fost inflamația pleurei indusă de influxul de OE în venele frenice inferioare stângi, pericardice și innominate și în numeroasele ramuri anastomotice continue cu șunturile gastro-renale care sunt distribuite în jurul diafragmului. În plus, exacerbarea ascitei și a efuziunii pleurale a fost observată simultan la 17 (22,1%) dintre cei 77 de pacienți, iar acestea au fost asociate în mod semnificativ. Mai mult, exacerbarea efuziunii pleurale a fost semnificativă la pacienții cu hipoalbuminemie, sugerând că aceasta ar putea servi ca factor de exacerbare a ascitei, precum și a efuziunii pleurale. EO se leagă imediat de albumina din sânge, ducând la inactivarea acesteia . Este necesar să se investigheze în continuare influența OE ca agent sclerozant asupra plămânilor și a întregului organism, atunci când OE liber intră în circulația sistemică în hipoalbuminemie.

Trombul venos a fost observat la 9,1% (7/77) dintre pacienți, sugerând că aceasta este o complicație relativ frecventă. Nu s-a observat nicio relație de cauzalitate între formarea trombilor venoși și funcția hepatică, ascita sau efuziunea pleurală. Cauza principală a acestei tromboze venoase poate fi leziunea intravasculară datorată unei proceduri necorespunzătoare a cateterului sau afectarea endoteliului vascular prin scurgerea de OE din vasul de drenaj sau de alimentare . Cho et al. au raportat, de asemenea, că tromboza venoasă a fost observată după BRTO pe CT la 15% (9/60), ceea ce arată că aceasta este o complicație frecventă. Nu au existat alte rapoarte anterioare care să fi descris în detaliu trombul venos după BRTO și numai studiul de față a evaluat prezența sau absența trombului venos prin CT ca o complicație precoce, în termen de 2 săptămâni după BRTO. Deoarece trombul a dispărut ulterior la 4 pacienți care au putut fi urmăriți, este puțin probabil ca trombul venos apărut timpuriu după BRTO să fi fost implicat în complicația severă ulterioară și în supraviețuire, dar ar trebui să fie recunoscut ca o complicație asociată BRTO care apare la o incidență relativ ridicată.

Conform rapoartelor precedente , exacerbarea venelor colaterale poate apărea la una sau mai multe luni după BRTO. Miyamoto et al. au raportat că presiunea portală ridicată imediat după BRTO a revenit la valoarea inițială în decurs de patru săptămâni, împreună cu dezvoltarea circulației colaterale substitutive. În studiul nostru, s-a observat o exacerbare a varicelor esofagiene la GF în decurs de o lună după BRTO la 25,8% (14/66), dar nu s-a observat o exacerbare remarcabilă, adică de la F0 la F2/3 sau de la F1 la F3. Din cele 14 cazuri de exacerbare a varicelor esofagiene pe GF, doar un singur caz a putut fi confirmat prin CT. Cho et al. au investigat aspectul venelor colaterale imediat după BRTO cu ajutorul CT și nu au observat nicio venă colaterală nouă sau dezvoltare a venelor colaterale existente. Pe baza acestor constatări, este posibil ca influența creșterii presiunii arteriale portale imediat după BRTO asupra varicelor esofagiene să nu fie suficient de semnificativă pentru a fi detectată ca îngroșare a peretelui la CT.

Când factorii care contribuie la înrăutățirea prognosticului, inclusiv ascita, efuziunea pleurală și trombii venoși observați, imediat după BRTO, au fost investigați prin analiză multivariată folosind modelul Cox proportional hazards, clasele Child-Pugh cu excepția clasei A și complicația HCC au fost raportate ca factori prognostici. Acest rezultat a fost în concordanță cu cele din rapoartele precedente .

În concluzie, ascita, efuziunea pleurală și varicele esofagiene se pot exacerba într-un timp scurt după BRTO. S-a sugerat că ascita a fost exacerbată de hipofuncția ficatului și de dezvoltarea rapidă a hipertensiunii portale după BRTO, iar cauza directă a exacerbării efuziunii pleurale a fost EO, care a fost utilizat ca agent sclerozant. Cu toate acestea, exacerbările revărsării pleurale și ale ascitei au fost asociate, iar acestea ar fi putut fi datorate hipoalbuminemiei; susținând în continuare faptul că detaliile mecanismului sunt încă neclare. Cu toate acestea, s-a sugerat că ascita, efuziunea pleurală și trombii venoși, care apar precoce după BRTO, nu sunt factori care agravează prognosticul.

Conflict de interese

Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru această lucrare.