Distimia în context clinic | Revista Colombiana de Psiquiatría
Introducere
Distimia este o condiție relativ puțin studiată în cadrul tulburărilor depresive. Majoritatea studiilor la subiecții cu depresie se bazează pe pacienți care suferă în primul rând de depresie majoră1; cu toate acestea, se consideră că distimia are un prognostic mai prost decât tulburarea depresivă majoră2 și poate produce o limitare funcțională egală sau mai mare3,4, deoarece pacienții cu distimie se plâng că simptomele lor interferează în mod semnificativ cu activitățile lor sociale și cu funcționarea la locul de muncă sau la școală5.
Turbarea distimică se caracterizează printr-o dispoziție depresivă timp de mai multe zile în cea mai mare parte a zilei și două sau mai multe dintre următoarele simptome: a) pierderea sau creșterea poftei de mâncare; b) insomnie sau hipersomnie; c) lipsă de energie sau oboseală; d) stimă de sine scăzută; e) concentrare slabă; f) dificultăți de concentrare sau de luare a deciziilor; și g) sentimente de deznădejde6.
Această entitate este definită ca o tulburare afectivă cronică care persistă timp de cel puțin 2 ani la adulți și 1 an la adolescenți și copii. În această perioadă, pacientul trebuie să aibă simptome mai mult de 2 luni la rând și să nu aibă un episod depresiv major. În plus, afecțiunea nu trebuie să fie explicată prin prezența unei tulburări depresive majore cronice, a unui episod maniacal, hipomaniacal sau mixt, a unei tulburări ciclotimice sau a unui abuz de substanțe. Mai mult, simptomele nu ar trebui să fie atribuite abuzului de substanțe, consumului de medicamente, bolilor medicale, doliului sau oricărui eveniment de viață care ar putea cauza tristețe6,7.
Potrivit DSM-IV-TR, tulburarea distimică este clasificată în două subtipuri: 1, când debutează înainte de vârsta de 21 de ani, numită și distimie cu debut precoce, și 2, când debutează după vârsta de 21 de ani, considerată distimie cu debut tardiv5,8. În practică, tulburarea poate începe la orice vârstă. Atunci când apare la copii și adolescenți, sunt frecvente și alte simptome, cum ar fi tulburarea de conduită, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție, enurezis sau encopresis; cu toate acestea, ei prezintă mai puține simptome vegetative, spre deosebire de adulți7. Atunci când distimia debutează în copilărie, poate progresa până la vârsta adultă, astfel încât pacientul dezvoltă o viziune pesimistă asupra lumii și are o slabă conștientizare a stării de spirit normale, astfel încât consecințele unei gândiri negative continue și a unei stime de sine scăzute pot fi semnificative pe tot parcursul vieții. Pe de altă parte, deși această tulburare evoluează cu o oarecare stabilitate a funcției sociale, s-a raportat că acești pacienți au tendința de a-și investi energia în muncă și le rămâne foarte puțin pentru a se dedica activităților de petrecere a timpului liber, familiei și activităților sociale7,9,10.
Etiologie
Etiologia tulburării distimice este complexă și multifactorială; ea implică mecanisme biologice, psihologice și sociale8,10, deși nu s-a ajuns încă la un consens sau la o concluzie definitivă. În prezent, există mai multe ipoteze care încearcă să explice cauzele care stau la baza acestei tulburări, inclusiv cele genetice. S-a propus că transmiterea genetică a vulnerabilității la depresie se datorează unui mod poligenic de moștenire, care implică și factori de mediu. Până în prezent, au fost identificați unii potențiali markeri genetici pentru tulburările de dispoziție pe anumiți cromozomi, dar nu a fost identificat niciun model specific sau sigur pentru distimie11.
Ipoteza aminergică susține că tulburările depresive sunt cauzate de o deficiență de serotonină, noradrenalină și/sau dopamină în sistemul nervos central sau în neurotransmisia uneia dintre ele12-14.
S-a sugerat, de asemenea, că experiențele stresante inițiază o serie de modificări neurochimice care pot crește vulnerabilitatea la boala depresivă15. În mod specific, experiența evenimentelor adverse din copilărie pare să fie asociată cu evoluția și prognosticul tulburării distimice, deși informațiile în acest sens sunt încă puține16; cu toate acestea, se crede că trei sisteme majore din creier sunt implicate sau afectate: a) axa hipotalamo-hipofizo-suprarenale și sistemul factorului de eliberare a corticotropinei (CRF); b) hipocampul; și c) sistemul noradrenergic11.
Toate aceste modificări fac ca circuitele CRF să fie mai sensibile la stresul ușor la vârsta adultă, ceea ce, la rândul său, generează un răspuns exagerat la stres. Astfel, în urma unei expuneri persistente la stres la vârsta adultă, aceste căi de stres deja sensibile devin hiperactive, ceea ce duce la o creștere persistentă a secreției de CRF și cortizol, care provoacă modificări ale receptorilor glucocorticoizi și, în consecință, tulburări de dispoziție. Cu toate acestea, este recunoscut faptul că acest model explicativ are limitări, deoarece nu toți pacienții depresivi raportează evenimente traumatice în copilărie și nu toți prezintă predispoziție genetică, ceea ce face dificilă evaluarea11,17.
Pe de altă parte, s-a demonstrat că pacienții cu depresie prezintă, de asemenea, anomalii volumetrice în hipocampus, amigdala, striatum ventral și regiuni corticale precum cortexul cingular anterior, cortexul orbitofrontal și cortexul prefrontal. Mai multe studii de neuroimagistică indică faptul că depresia poate fi caracterizată prin multiple anomalii ale interconectivității cerebrale între structurile subcorticale (în special cele limbice) și corticale1,12,18,19.
Numeroase studii la subiecți cu leziuni cerebrale care utilizează tehnici de neuroimagistică indică faptul că pacienții cu tulburări de dispoziție prezintă asimetrii interhemisferice în activitatea cerebrală, în special în cortexul prefrontal dorsolateral (DPC)20,21. Se consideră că leziunile din această zonă cresc probabilitatea apariției simptomelor depresive22 . 22 În plus, au fost raportate modificări în activarea cortexului prefrontal (PC) legate de procesarea emoțională la subiecții cu tulburare depresivă majoră20,23. Aceste studii au dus la formularea ipotezei asimetriei prefrontale, care postulează o hipoactivitate relativă în cortexul prefrontal dorsolateral stâng (DLPFC) și o hiperactivitate în zona omologă din dreapta, în legătură cu modificările metabolismului și ale fluxului sanguin, care este apoi legată de modificările dispoziției23.
Majoritatea acestor studii au fost efectuate la subiecți cu tulburare depresivă majoră. Într-o investigație realizată de Ravindran et al27 în care, folosind tehnici de imagistică prin rezonanță magnetică funcțională (fMRI), au comparat performanțele unui grup de subiecți cu distimie (atât cu debut precoce, cât și tardiv) și ale unui grup de control într-o sarcină de inducere a emoțiilor prin prezentarea de imagini; S-a constatat că pacienții distimici aveau o activare semnificativ redusă în DPC; aceștia au prezentat, de asemenea, o activare crescută a amigdalei, a cingulatului anterior și a insulei în comparație cu controalele, diferențe care au fost mai evidente atunci când procesau imagini cu emoții negative. Aceste rezultate indică faptul că cortexul prefrontal, cingulatul anterior, amigdala și insula sunt implicate în circuitele care stau la baza distimiei. Studiul a concluzionat că activarea modificată a unora dintre aceste regiuni neuronale poate fi un substrat comun pentru tulburările depresive în general, în timp ce altele sunt legate în mod specific de evoluția cronică și de simptomele caracteristice ale distimiei. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare de acest tip pentru a confirma astfel de constatări24.
Comorbiditate
Este obișnuit ca pacienții cu distimie să caute ajutor sau să apeleze la asistență medicală din cauza stării de rău și a oboselii sau după ce au suferit de simptome pentru o perioadă lungă de timp, adică până când simptomele sunt mult mai evidente. Cu toate acestea, aproximativ 50% dintre subiecți nu vor fi diagnosticați cu distimie și majoritatea vor avea comorbidități, în principal DSM-IV Axele I și II.8,9,15,25.
Prezența comorbidității cu distimia poate fi legată de mai mulți factori. Pe de o parte, comorbiditatea poate reflecta pur și simplu nosologia sindroamelor, care pot avea simptome care se suprapun. Pe de altă parte, comorbiditatea se poate datora unor mecanisme biologice comune. În cazul afecțiunilor medicale, distimia poate rezulta din boala primară. Dar este, de asemenea, posibil ca dezvoltarea distimiei să fie secundară tulburărilor de personalitate sau de anxietate sau, invers, ca distimia să fie legată de originea acestor tulburări.
Aceste date au o implicație mai complexă, deoarece comorbiditatea distimiei cu alte boli o face mai rezistentă la tratament, fiecare entitate exacerbând severitatea celeilalte26. De exemplu, consumul de substanțe ilicite poate agrava distimia, care, la rândul său, stimulează în continuare abuzul de substanțe8 . În consecință, costul tratamentului crește și au fost raportate cheltuieli de până la 5 ori mai mari în îngrijirea pacienților cu distimie plus comorbiditatea tulburărilor legate de abuzul de substanțe, având în vedere nevoia de asistență medicală26. Oricare ar fi cazul, discernerea prezenței și a progresiei trăsăturilor comorbide este esențială pentru valoarea diagnostică și terapeutică, mai ales având în vedere că aproximativ 75% dintre pacienții distimici suferă de o anumită comorbiditate psihiatrică, dintre care tulburarea depresivă majoră, anxietatea și abuzul de substanțe sunt cele mai frecvente15.
Ar trebui remarcat faptul că tulburarea depresivă majoră și distimia au simptome comune, au o afectare funcțională semnificativă și baze biologice comune, inclusiv predispoziția genetică și calitatea răspunsului la antidepresive. Acesta este probabil motivul pentru care simptomele lor se suprapun adesea. Ambele tulburări sunt considerate ca făcând parte din spectrul tulburărilor afective, iar simptomul principal este dispoziția depresivă. Cu toate acestea, ele diferă în ceea ce privește severitatea și evoluția, distimia fiind mai puțin severă, dar cu o evoluție cronică29. În ceea ce privește diagnosticul, în cazul tulburării depresive majore, dispoziția depresivă trebuie să fie însoțită de cel puțin alte cinci simptome din DSM-IV-TR 6, în timp ce distimia necesită prezența a doar două simptome și ca subiectul să sufere de acestea de cel puțin 2 ani, și nu de doar 2 săptămâni ca în cazul episodului depresiv major8.
Spre deosebire de tulburarea depresivă majoră, ale cărei simptome sunt considerate „mai severe”, persoanele cu distimie pot aștepta perioade lungi de timp pentru a consulta un medic, ceea ce duce la o mai mare suferință și la mai puține șanse de tratament și recuperare14,28.
În afară de faptul că distimia este cronică și mai puțin severă, simptomele predomină asupra semnelor în această tulburare, deoarece s-a observat că simptomele cognitive și emoționale sunt mai caracteristice pacienților distimici decât simptomele vegetative și psihomotorii. În distimie se observă o stimă de sine scăzută, anhedonie, oboseală, iritabilitate și concentrare slabă, în timp ce în depresia majoră există mai multe probleme cu apetitul, libidoul și agitația sau întârzierea psihomotorie9,15,29.
Din moment ce distimia este o entitate separată de tulburarea depresivă majoră, este important să se facă distincția între aceste afecțiuni. Tabelul compară cele două din punct de vedere al unora dintre cele mai relevante caracteristici clinice ale acestora.
– Caracteristicile distimiei și ale tulburării depresive majore 8,9,15,32
| Caracteristici clinice | Distimie | Depresie majoră | |
| Antecendente familial | Rar | Frecvent. | |
| Început | Insidios | București | |
| Vârsta de debut | La vârsta de debut | ||
| La vârsta de debut | La vârsta de debut | Din copilărie | Adulțime |
| Curs | Cronic | Fazic | Fazic |
| Severitate | Mai puțin severă | Mai severă | |
| Prognostic | Favorabil | Mai puțin favorabil | |
| Răspuns la tratament farmacologic | |||
| Răspuns la tratament farmacologic | |||
| Răspuns la tratament farmacologic | |||
| Favorabil | Variabilă | Bună | |
| Durată a simptomelor până la diagnostic | 2 ani | 2 săptămâni | |
| Intenție suicidară | Poate exista gânduri de moarte, dar acționează rar | Frecvent | |
| Simptome predominante | Simptome cognitive și emoționale: stimă de sine scăzută, anhedonie, oboseală și concentrare slabă | Simptome vegetative și psihomotorii: probleme cu apetitul și libidoul, întârziere psihomotorie sau agitație | |
| Caracteristici comune | Stare depresivă, tulburări de somn, scăderea energiei, concentrare slabă, indecizie | ||
Turbarea depresivă majoră este boala psihiatrică cel mai frecvent asociată cu distimia, a cărei prezență, la rândul ei, crește riscul unui episod depresiv major în sine. Deși probabilitatea de recuperare după un episod depresiv major este ridicată, există un risc substanțial de recidivă. Mai mult de 60% dintre pacienții distimici se vor confrunta cu un episod depresiv major la un moment dat în viața lor30,31, iar atunci când aceste două afecțiuni apar împreună este definită ca „dublă depresie „8,28. Se estimează că 40% dintre pacienții cu un episod depresiv major îndeplinesc criteriile pentru distimie6, în timp ce aproximativ 70% dintre copiii și adolescenții cu distimie suferă și de dublă depresie7.
DSDM-IV-TR 6 distinge patru tipuri de depresie cronică: a) distimie; b) tulburare depresivă majoră cronică; c) dublă depresie; și d) tulburare depresivă majoră recurentă cu recuperare incompletă între episoade. Deși tulburarea depresivă majoră cronică este mai severă decât distimia, au fost găsite puține date care să indice că aceste două tipuri de depresie diferă una de cealaltă6,32. Cele două afecțiuni sunt greu de distins, deoarece au simptome comune; Prin urmare, unii autori consideră că acestea sunt entități diferite de-a lungul aceluiași spectru al dispoziției depresive, mai degrabă decât boli diferite8,30,33-35, astfel încât depresia dublă ar fi, de asemenea, considerată ca o altă entitate în cadrul acestui spectru32. Până în prezent, există puține dovezi care să confirme sau să respingă această ipoteză.
Această comorbiditate ridicată în distimie poate fi explicată în parte prin utilizarea unor strategii de coping inadecvate (care sunt frecvent observate), sensibilitate crescută la stres, productivitate scăzută la locul de muncă, risc crescut de internare în spital, comorbiditate cu alte tulburări psihiatrice și prezența altor boli, astfel încât este de așteptat ca această afecțiune să aibă un cost social și economic considerabil, ceea ce o face să fie o problemă de sănătate care trebuie identificată mai eficient8,15,25,32. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că pacienții cu distimie frecventează semnificativ mai multe consultații decât alți pacienți cu episod depresiv major30,31.
Evoluție
O afecțiune cronică precum distimia are potențialul de a afecta mai multe domenii din viața pacienților și a celor apropiați. Acești pacienți raportează, după cum s-a menționat deja, o varietate de probleme în ceea ce privește sănătatea, relațiile sociale și munca25. Acest lucru se reflectă în studiile care au constatat o calitate a vieții deteriorată la pacienții cu distimie, niveluri ridicate de dizabilitate, adaptare socială și maritală deficitară în comparație cu adulții sănătoși sau cu persoanele cu alte boli cronice, cum ar fi hipertensiunea sau diabetul zaharat. Mai mult, aceste sechele psihosociale ale distimiei sunt considerate a fi universale și apar în toate culturile25,30,36.
S-a observat că probabilitatea de recuperare a pacienților cu distimie crește lent în primele 35 de luni de urmărire și apoi se stabilizează. Chiar și după 5 ani, doar jumătate dintre pacienți s-au recuperat, conform unui studiu longitudinal31. Într-un eșantion de pacienți ne-spitalizați, s-a constatat că rata estimată de recuperare din distimie este de 73,9%; cu toate acestea, durata medie de recuperare a fost de 52 de luni și o rată estimată de recidivă de 71,4%31.
Pe de altă parte, variabile precum vârsta, sexul, școlarizarea, istoricul depresiei majore, vârsta de debut a distimiei și comorbiditățile precum anxietatea, abuzul de substanțe și tulburările de personalitate nu au prezis recuperarea din tulburarea distimică într-un studiu de urmărire de 5 ani30.
Se pare că există diferențe substanțiale între distimie și tulburarea depresivă majoră atunci când se analizează evoluția lor pe perioade relativ lungi. În cadrul aceluiași studiu de urmărire de 5 ani, pacienții cu distimie au petrecut 70% din timp îndeplinind criteriile pentru o tulburare afectivă, în comparație cu mai puțin de 25% din timp pentru pacienții cu un episod depresiv major. În plus, o proporție semnificativă de pacienți cu tulburare distimică au încercat să se sinucidă și au avut mai multe spitalizări decât pacienții cu episod depresiv major30. În acest sens, variabilele care fac cea mai bună distincție între pacienții cu distimie și cei cu un episod depresiv major sunt ratele de antecedente familiale de distimie, adversitatea din copilărie și comorbiditatea cu Axa II. Se pare că aceleași variabile sunt, de asemenea, printre cei mai buni predictori ai evoluției și prognosticului mai slab al tulburării distimice30.
În plus, alte variabile, cum ar fi vârsta mai înaintată, nivelul mai scăzut de educație, comorbiditatea cu tulburarea de anxietate, relația maternă deficitară, durata mai lungă a tulburării distimice și istoricul de abuz sexual în copilărie prezic o funcționare mai slabă la 10 ani de la debutul afecțiunii31, când se adaugă prezența stresului cronic, este unul dintre cei mai buni predictori ai eșecului de recuperare din distimie29.
Aceste constatări evidențiază necesitatea de a studia în continuare relațiile complexe dintre adversitatea timpurie, comorbiditatea și stresul cronic în legătură cu dezvoltarea tulburării distimice.
Pe de altă parte, unele studii arată că un număr mic de pacienți cu distimie dezvoltă tulburare bipolară30,31,33. De fapt, un istoric familial de tulburare bipolară a fost asociat cu o probabilitate crescută de recuperare a distimiei, spre deosebire de a avea tulburări de personalitate anxioase și depresive,30 ceea ce ridică întrebarea dacă tulburarea bipolară conține o fază de dezvoltare similară, puțin perceptibilă, cu distimia, cel puțin în stadiile sale timpurii.
Tratament
Managementul terapeutic al distimiei este similar cu tratamentul tulburării depresive majore. În mod optim, tratamentul implică o combinație de tratament medicamentos antidepresiv și psihoterapie15,37. Atunci când s-au comparat cele două modalități, psihoterapia a fost mai puțin eficientă decât farmacoterapia8,32,38; s-a constatat în repetate rânduri că farmacoterapia este superioară placebo25, dar atunci când cele două sunt combinate, tratamentul este mai eficient decât atunci când se administrează doar antidepresive8,28,38.
Majoritatea claselor de antidepresive s-au dovedit a fi eficiente în tratarea distimiei în diverse studii25, în special antidepresivele triciclice, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) și inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO), dar SSRI sunt mai bine tolerați și, prin urmare, sunt medicamentele de primă alegere8,15,31. Cu toate acestea, trebuie luați în considerare factori suplimentari atunci când se alege tipul de antidepresiv, cum ar fi istoricul de răspuns al pacientului sau al unei rude de gradul întâi, ușurința de respectare a schemei de dozare, costul medicamentului și posibilitatea interacțiunilor medicamentoase8.
În plus față de antidepresive, s-a demonstrat că alternativele de tratament pe bază de hormoni influențează simptomele distimice. Mai exact, s-a constatat că administrarea de dehidroepiandrosteronului ameliorează simptomele de anhedonie, lipsa de motivație și de energie, îngrijorarea, incapacitatea de a face față, amorțeala emoțională și tristețea15,39,40, iar aceste efecte sunt obținute după numai 3 săptămâni de tratament15,26,39. Cu toate acestea, această substituție a fost puțin studiată și, în principal, în rapoarte experimentale.
În ciuda unei selecții farmacologice adecvate, din păcate, antidepresivele ameliorează distimia doar la 50-70% dintre pacienți. Au fost studiate cazuri în care distimia este rezistentă la antidepresive, necesitând adăugarea de litiu sau tiroxină8, care s-a dovedit că potențează efectele unei varietăți de antidepresive15, ceea ce confirmă faptul că în această boală sunt implicate multe mecanisme neurochimice, având în vedere răspunsul favorabil la terapia combinată, în ciuda severității efectelor adverse. Cu toate acestea, întreruperea tratamentului antidepresiv a fost asociată cu o rată de recidivă de 89% într-un studiu de urmărire de 4 ani15.
Din moment ce distimia afectează funcționarea emoțională a pacienților, psihoterapia a fost utilizată ca o formă paralelă de tratament și, în special, printre modalitățile de psihoterapie care s-au dovedit eficiente în managementul acesteia se numără terapiile cognitive, comportamentale, cognitiv-comportamentale, interpersonale, psihodinamice și de susținere8,15,37. În general, studiul diferitelor modalități de intervenție psihoterapeutică indică faptul că aceasta facilitează ameliorarea simptomelor precum anhedonia, incapacitatea de a trăi sau de a percepe evenimente pozitive și deznădejdea, printre altele, și ajută la învățarea unor strategii de adaptare adecvate8,15. Cu toate acestea, unul dintre dezavantajele aderenței la psihoterapie este adesea timpul necesar pentru ca aceasta să producă rezultate, deoarece s-a raportat că sunt necesare cel puțin 18 ședințe pentru a obține un efect optim, ceea ce implică mai multe luni15, astfel încât este posibil ca, atunci când se renunță după un număr insuficient de ședințe, simptomele să persiste.
În ciuda eficacității dovedite a combinării antidepresivelor și a psihoterapiei, unele studii arată că pacienții cu și fără antecedente de adversitate în copilărie răspund diferit la tratament, fie el farmacologic sau psihoterapeutic. Într-adevăr, Nemeroff și colab. au demonstrat un volum hipocampal redus la pacienții cu depresie majoră, în mare parte datorită asocierii sale cu traume anterioare (de exemplu, pierderea părinților la o vârstă fragedă, abuz fizic sau sexual etc.)38. Evident, aceste constatări au, de asemenea, implicații semnificative pentru cercetarea etiologiei și tratamentului distimiei și sunt necesare studii suplimentare.
Discuție
Concepția modernă a tulburărilor afective derivă din conceptele grecilor antici. Aceste concepte s-au dezvoltat de-a lungul secolelor și, împreună cu contribuții esențiale precum cele ale lui Kraepelin, Freud și Schneider, reprezintă baza fundamentală pentru evoluția psihiatriei9. Dintre tulburările afective, distimia este una dintre cele mai puțin studiate, deși, în mod paradoxal, este entitatea care are cel mai mare impact negativ asupra calității vieții oamenilor.
Turbarea distimică este o formă cronică și invalidantă de depresie, cu o prevalență semnificativă care crește riscurile de tulburare depresivă majoră. Se asociază cu dificultăți sociale, profesionale și familiale și cu o comorbiditate ridicată, astfel încât este necesar să fie identificată din timp și tratată în mod corespunzător. Mai mult, s-a observat că pacienții care se recuperează din distimie au un risc ridicat de recidivă, ceea ce evidențiază importanța dezvoltării unor strategii de tratament pe termen lung31.
În ceea ce privește tratamentul distimiei, unele studii arată că 50-60% dintre pacienți răspund la antidepresive; dintre acestea, antidepresivele triciclice, IMAO și SSRI s-au dovedit a fi eficiente. În prezent, tratamentul considerat cel mai eficient este combinația dintre farmacoterapie și psihoterapie9.
Pacientul distimic prototipic se plânge că este deprimat „de la naștere”, ceea ce ridică întrebarea dacă distimia aparține domeniului afectiv sau celui al tulburărilor de personalitate25. Din acest motiv, distimia ocupă în prezent o poziție oarecum ambiguă în cadrul DSM-IV; ea este clasificată în cadrul tulburărilor afective de pe Axa I, precum și în Anexa B, ca o tulburare depresivă de personalitate propusă. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări privind trăsăturile de personalitate depresivă și modul în care acestea interferează cu aspecte ale funcționării normale, precum și identificarea contribuției lor potențiale la starea depresivă cronică și la dezvoltarea episoadelor depresive majore, ceea ce va contribui la o mai bună înțelegere a interrelației dintre afectivitate și personalitate41.
Aceasta conduce la propunerea că distimia, departe de a fi considerată o tulburare neglijată, ar trebui să fie asumată ca fiind o afecțiune din spectrul tulburării depresive, dar cu o evoluție paralelă cu cea a acesteia din urmă, deoarece distimia are caracteristici particulare care o fac diferită. Nu toți pacienții evoluează cronic și doar unii vor avea comorbidități, astfel că la un moment dat pacientul distimic poate fi diagnosticat greșit sau poate rămâne nediagnosticat și netratat pentru o perioadă lungă de timp. Mai exact, o astfel de dificultate pentru clinicieni în stabilirea diagnosticului se poate datora faptului că distimia nu este bine definită în cadrul criteriilor de diagnosticare din DSM-IV și, așa cum s-a menționat anterior, există controverse cu privire la faptul dacă este sau nu o tulburare care se prezintă de fapt de sine stătător37,41,42.
Distimia include mai multe trăsături somatice și vegetative care constituie simptome care nu se regăsesc printre definițiile tradiționale ale personalității, astfel încât acest construct ar trebui să rămână o tulburare afectivă40.
Deși distimia reprezintă un concept mai restrictiv decât predecesorul său, depresia nevrotică, ea rămâne foarte eterogenă25. Este necesar să se clasifice subiecții cu distimie în funcție de criterii definite. În special, ar fi util să se poată face distincția între distimia pură, depresia dublă și alte forme de depresie cronică. În plus, identificarea subtipurilor de distimie este un aspect important în determinarea tratamentului optim pentru fiecare pacient. Până în prezent, distimia se distinge doar prin vârsta de debut, dar nu se ia în considerare evoluția tulburării. Având în vedere că mulți pacienți se prezintă la consult după o perioadă foarte lungă de timp de la debutul tulburării, timpul de evoluție este foarte important atunci când se pune un diagnostic și se recomandă un tratament.
Considerații finale
În opinia noastră, nu există dovezi suficiente pentru a asigura că toți pacienții distimici fac parte dintr-o fază de dezvoltare a unei alte entități psihiatrice.
Sunt necesare mai multe dovezi clinice, o mai bună caracterizare genotipică și studierea și determinarea bazelor neurobiologice distinctive pentru a o distinge clar de alte entități, precum și pentru a stabili diferite subtipuri sau pentru a ști dacă acestea sunt prezente și pentru a confirma dacă sunt entități distincte.
Pentru toate motivele de mai sus, identificarea distimiei ca o varietate a unei tulburări depresive ușoare poate reprezenta o reticență prematură de a înțelege în profunzime particularitățile unui subgrup de pacienți care nu evoluează în mod natural către niciuna dintre aceste tulburări. Mai degrabă decât o disertație asupra evoluției sale de-a lungul timpului, complexitatea variabilelor biologice, sociale și culturale implicate în exprimarea distimiei ar trebui să fie mai bine luată în considerare pentru a optimiza diagnosticul acesteia, pentru a face tratamentul mai eficient și pentru a continua investigarea distimiei ca entitate unică din diferite medii: neurofiziologic, neuroimagistic funcțional și neuropsihologic, printre altele, pentru a favoriza integrarea mecanismelor foarte diverse legate de cogniția, adaptarea psihologică, socială și emoțională a pacienților cu această boală.
Conflict de interese
Nu există niciun conflict de interese, nici personal, nici instituțional
.
Leave a Reply