Diagnosticul și tratamentul dificil al perforației diverticulului duodenal: raportul a două cazuri

Duodenul este descris ca fiind a doua cea mai frecventă localizare a diverticulilor intestinali, fiind depășit doar de colon. În ceea ce privește DD, acestea sunt mai frecvent situate în partea a doua, în special pe peretele medial, în jurul ampullei lui Vater. Incidența lor crește odată cu vârsta și nu prezintă nicio predispoziție de sex. Cele mai multe dintre ele apar solitare, aproximativ 85-90% . În seriile de cazuri existente, principalele cauze ale perforației DD par a fi diverticulita (62%), enterolitiaza (10%), iatrogenia (5%), ulcerația (5%), traumatismele (4%) și corpii străini . Deși rară, perforația suportă o rată de mortalitate ridicată, de 20-34% în seriile mai vechi. Thorson et al. raportează o mortalitate de 8% într-o analiză a 61 de cazuri din 1989 până în 2011, iar Mathis et al. doar 3% într-o serie de 34 de pacienți tratați într-un singur centru din 1969 până în 2001 .

Simptomele care prezintă o DD perforată pot varia și nu vor fi, în majoritatea cazurilor, patognomonice. Durerea este principalul simptom care va determina pacientul să solicite ajutor medical. În cazul perforației intraperitoneale, aceasta va fi abdominală, localizată la nivelul cvadrantului superior drept sau al epigastrului, ca în cazurile prezentate aici. Unii pacienți se pot plânge de dureri de spate, mai ales dacă perforația este retroperitoneală. Alte simptome vor fi febra, greața sau vărsăturile. Unii pacienți vor raporta un istoric îndelungat de semne și simptome vagi, care nu pot fi legate de DD decât retrospectiv. Astfel de semne pot fi pierderea în greutate, icterul și plenitudinea pentru o perioadă de luni sau chiar ani . Această varietate de prezentări clinice poate nedumeri clinicianul și, prin urmare, este necesară o suspiciune ridicată.

Simptomele pot fi ușor atribuite altor patologii intraabdominale, mai frecvente, cum ar fi colecistita, obstrucția biliară sau pancreatică, pancreatita, ulcerul peptic, apendicita retrocecală, neoplasmele, pseudochistul pancreatic sau chiar colita. Este practic aproape imposibil de diferențiat preoperator între un ulcer duodenal perforat și un DD perforat, deoarece principala trăsătură distinctivă va fi faptul că ulcerul duodenal afectează mai ales bulbul, în timp ce DD va fi, mai des, localizat în a doua parte a duodenului .

La bilanțul diagnostic, testele de laborator vor fi orientative, dar nu specifice pentru perforație. Se pare că în majoritatea cazurilor numărul de globule albe va fi crescut cu neutrofilie. Nivelurile CRP și PCT par a fi markeri utili pentru diagnosticul de perforație și răspunsul la tratament. Valoarea lor a fost evaluată mai ales în cazurile de perforație sigmoidiană, dar se sugerează că acestea pot fi semnificative în urmărirea unui DD perforat, în special atunci când se optează pentru un tratament conservator.

Imagistica clinică este un adjuvant esențial în bilanțul nostru al unui pacient cu simptome acute și, în majoritatea cazurilor, va pune un diagnostic sau va stabili indicația pentru tratamentul operator. Radiografia simplă și ecografia nu au prea multe de oferit în cazul DD perforate, deoarece în aproximativ 10% din cazuri va apărea aer liber subdiafragmatic. Trebuie să se țină întotdeauna cont de faptul că perforația retroperitoneală nu va cauza aer intraperitoneal liber. Fără îndoială, tomografia computerizată a abdomenului este cea mai utilă modalitate în diagnosticul unei DD perforate . Aceasta va fi capabilă să identifice chiar și mici locașuri de aer liber în cavitatea abdominală, lichidul liber, formarea de striații de grăsime și formarea unui abces. Toate semnele de mai sus pot fi observate la fel de bine în cazul unei perforații de ulcer duodenal. Într-o configurație care nu este de urgență, o serie de analize gastrointestinale superioare este un alt instrument util în identificarea DD, dar capacitatea lor de a demonstra perforația este scăzută, deoarece nu este sensibilă la evidențierea extravazării de contrast. Semnul windsock în seria GI superioară este caracteristic unei DD intra-luminale (Fig. 5) .

Serie de radiografii GI superior a celui de-al doilea caz, care demonstrează semnul windsock (săgeată)

După ce se pune diagnosticul de DD perforat, trebuie să se aleagă opțiunea de tratament ideală pentru fiecare pacient. Până de curând, singura opțiune viabilă obișnuia să fie intervenția chirurgicală, purtând o rată de mortalitate considerabilă, așa cum s-a raportat anterior. A fost descrisă o mare varietate de operații, în funcție de gravitatea situației și de localizarea diverticulului și a perforației. Diverticulectomia, capsată sau cusută manual, pe unul sau două straturi, utilizarea unui plasture omental, duodenectomia segmentară și duodeno-jejunostomia, ocluzia duodenală și devierea biliară, procedura Whipple cu prezervarea pilorusului sunt toate tehnici care au fost utilizate în tratamentul unui DD perforat . Din păcate, toate dovezile disponibile provin din serii mici de cazuri și rapoarte de caz și, prin urmare, este dificil să se stabilească un consens pentru tratamentul chirurgical. În cazul nostru, am optat pentru o diverticulectomie cu capse și un strat de suturi de întărire, deoarece a existat o murdărire retroperitoneală minimă și simptomele au fost inițiate cu doar câteva ore înainte.

În concordanță cu abordarea noastră pentru cel de-al doilea caz, există o serie de cazuri care au fost tratate conservator cu succes. Primul care a raportat vreodată un astfel de caz a fost Shackleton în 1963 . Până de curând, tratamentul conservator era rezervat pacienților cu comorbidități semnificative și cu risc perioperator ridicat. În anii mai recenți, un număr de pacienți cu perforații conținute cu formarea unui mic abces sau a câtorva locașuri de aer liber au fost tratați cu repaus intestinal, sondă nazogastrică, antibiotice, lichide intravenoase și nutriție parenterală totală, cu diferite niveluri de succes. Unii au necesitat în cele din urmă o intervenție chirurgicală, alții un drenaj percutanat al cavității abcesului . În cazul prezentat aici, starea generală bună a pacientului, în combinație cu dimensiunea mică a abcesului, au fost factorii cheie care ne-au condus la decizia de a încerca gestionarea conservatoare a perforației.

Progresele în tehnicile endoscopice și experiența crescută în endoscopie au oferit o a treia opțiune terapeutică, cea a intervenției endoscopice. Drenajul endoscopic al abcesului și spălarea cavității, cu sau fără un cateter de drenaj, a fost utilizat singur sau înainte de tratamentul chirurgical definitiv. În cazul abordului endoscopic, se recomandă insistent utilizarea gazului CO2 pentru umflare. Din cunoștințele noastre, doar trei cazuri de perforare a diverticulului duodenal au fost tratate prin endoscopie. Acest lucru nu constituie dovezi suficiente pentru a sugera cu siguranță tratamentul endoscopic ca opțiune sustenabilă, deoarece sunt necesare mai multe cercetări pentru a dovedi eficacitatea metodei în mâinile unor endoscopiști mai puțin experimentați .

În recapitulare, deși mai puțin frecvente, s-a stabilit că perforația DD este o complicație gravă, potențial letală. În ceea ce privește diagnosticul și planificarea, modalitatea cea mai valoroasă pentru majoritatea cazurilor este o tomografie computerizată cu contrast oral și intravenos în regim de urgență. Intervenția chirurgicală este în continuare considerată ca fiind principala bază de tratament la pacienții cu semne de peritonită și o scurgere duodenală abdominală liberă. Un pacient cu o scurgere retroperitoneală conținută, cu formarea unui mic abces local, fără comorbidități sau semne de sepsis, este un potențial candidat pentru un tratament conservator. Alegerea este a tratamentului trebuie să fie individualizată, luând în considerare nu numai factorii pacientului, așa cum au fost descriși mai sus, ci și capacitatea unității, experiența chirurgilor și disponibilitatea radiologiei intervenționale.

La momentul revizuirii noastre, nu există o clasificare formală utilizată în prezent pentru a clasifica perforația DD în funcție de gravitate. Clasificarea Stapfer pentru perforația post ERCP este prea concentrată pe leziunile iatrogene postendoscopie pentru a fi utilizată în acest caz . Avem impresia că o clasificare cu o filozofie similară cu clasificarea lui Hinchey pentru perforația diverticulară sigmoidă ar fi de un imens ajutor pentru clinicieni. Aceasta va individualiza tratamentul pentru fiecare pacient, facilitând decizia dintr-o varietate de opțiuni. Scopul acestei clasificări ar trebui să fie diferențierea între inflamația locală, autonomă, și peritonita generalizată, precum și perforația peritoneală sau retroperitoneală.

.