Cum va arăta sistemul de sănătate din SUA după o pandemie?

În aceste vremuri dificile, am pus la dispoziția tuturor cititorilor o serie de articole despre coronavirus gratuit. Pentru a primi tot conținutul HBR în căsuța dvs. poștală, înscrieți-vă la buletinul informativ Daily Alert.

Chiar și cel mai vocal critic al sistemului american de sănătate nu poate urmări acoperirea actualei crize Covid-19 fără să aprecieze eroismul fiecărui îngrijitor și pacient care luptă cu cele mai grave consecințe ale acesteia. Se construiesc spitale în parcuri și centre de convenții, se implementează noi abordări pentru sterilizarea echipamentului de protecție personală (PPE) în vederea reutilizării și au fost elaborate noi protocoale pentru plasarea mai multor pacienți pe un singur ventilator. Cel mai dramatic, îngrijitorii au devenit în mod obișnuit singurele persoane care pot ține mâna unui pacient bolnav sau muribund, deoarece membrii familiei sunt forțați să rămână separați de cei dragi în momentul în care au cea mai mare nevoie de ei.

În mijlocul caracterului imediat al acestei crize, este important să începem să luăm în considerare întrebarea mai puțin urgentă, dar totuși critică, despre cum ar putea arăta sistemul american de sănătate după ce va trece actuala grabă. În special, ce poate învăța sistemul din provocările existențiale cu care se confruntă din cauza răspândirii Covid-19? Câteva lecții generale se desprind deja.

Medicina este medicină, indiferent cum și unde este practicată.

Pe măsură ce criza s-a desfășurat, am văzut cum asistența medicală a fost furnizată în locații care anterior erau rezervate pentru alte utilizări. Parcurile au devenit spitale de campanie. Parcările au devenit centre de testare a diagnosticului. Corpul de ingineri al armatei a elaborat chiar planuri de transformare a hotelurilor și a căminelor în spitale.

În timp ce parcurile, parcările și hotelurile vor reveni, fără îndoială, la utilizările lor anterioare după ce va trece această criză, există câteva schimbări care au potențialul de a modifica practica curentă și de rutină a medicinei.

Lecturi suplimentare

Pe măsură ce îngrijorările legate de răspândirea Covid-19 în Statele Unite au crescut în cursul lunii martie, mai multe reglementări obscure care au constrâns mult timp asistența medicală americană au dat semne de relaxare. Cel mai notabil este faptul că Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), care anterior a limitat capacitatea furnizorilor de a fi plătiți pentru serviciile de telemedicină, a crescut acoperirea acestor servicii. Așa cum fac adesea, mulți asigurători privați au urmat exemplul CMS. Pentru a sprijini această creștere – și pentru a consolida forța de muncă a medicilor din regiunile afectate în mod deosebit de virusul – atât guvernele de stat, cât și cel federal, relaxează una dintre cele mai derutante restricții din domeniul sănătății: cerința ca medicii să aibă o licență separată pentru fiecare stat în care practică.

Aceste mișcări au dat un impuls companiilor de telemedicină pure-play, cum ar fi Teladoc Health, care a raportat o creștere de 50% a volumului de vizite în săptămâna încheiată la 13 martie și a înregistrat o creștere a prețului acțiunilor sale cu aproape 43% în săptămâna care a început la 16 martie. Cu toate acestea, cel mai notabil este faptul că aceste modificări de reglementare, împreună cu nevoia de distanțare socială, ar putea oferi în cele din urmă impulsul necesar pentru a încuraja furnizorii tradiționali – medicii din spitale și din cabinete care s-au bazat în mod istoric pe vizitele în persoană – să încerce telemedicina.

Înainte de această criză, multe sisteme majore de sănătate începuseră să dezvolte servicii de telemedicină, iar unele, inclusiv Intermountain Healthcare din Utah, au fost destul de active în acest sens. Acestea fiind spuse, utilizarea la nivel național a telemedicinei a fost limitată. John Brownstein, directorul pentru inovație al Spitalului de Copii din Boston, a remarcat că instituția sa făcea mai multe vizite de telemedicină în orice zi la sfârșitul lunii martie decât în tot anul precedent.

Ezitările multor furnizori de a adopta telemedicina în trecut s-au datorat restricțiilor privind rambursarea acestor servicii și îngrijorării că extinderea acestora ar pune în pericol calitatea – și chiar continuarea – relațiilor lor cu pacienții existenți, care s-ar putea îndrepta către noi surse de tratament online.

Pentru ca sistemul de sănătate să îmbrățișeze cu adevărat potențialul de schimbare, medicii și spitalele trebuie să ajungă în punctul în care să realizeze că telemedicina nu este un substitut inferior pentru îngrijirea față în față, ci mai degrabă pur și simplu o tehnologie diferită de utilizat în furnizarea acesteia. Experiențele lor din timpul pandemiei ar putea aduce această schimbare. Cealaltă întrebare este dacă vor fi rambursați în mod echitabil pentru aceasta după ce pandemia se va încheia. În acest moment, CMS s-a angajat doar să relaxeze restricțiile privind rambursarea telemedicinei „pe durata urgenței de sănătate publică Covid-19”. Dacă o astfel de schimbare devine de durată poate depinde în mare măsură de modul în care furnizorii existenți adoptă acest nou model în această perioadă de utilizare crescută din cauza necesității.

Trebuie să extindem noțiunea de ceea ce înseamnă să fii „furnizor de servicii medicale”.

Înainte de declanșarea acestei crize, furnizorii de servicii medicale se confruntau cu niveluri ridicate și în creștere de epuizare. Un factor cheie al acestei tendințe a fost necesitatea ca medicii să gestioneze o serie de probleme non-clinice legate de așa-numiții „determinanți sociali ai sănătății” ai pacienților lor – factori precum lipsa de alfabetizare, de transport, de locuințe și de securitate alimentară care interferează cu capacitatea pacienților de a duce o viață sănătoasă și de a urma protocoalele de tratare a afecțiunilor lor medicale. Un studiu recent publicat în Journal of the American Board of Family Medicine a constatat că medicii care au perceput că clinica lor are o capacitate ridicată de a aborda nevoile sociale ale pacienților – de obicei cu disponibilitatea furnizorilor care nu sunt medici – au avut niveluri semnificativ mai scăzute de epuizare a medicilor.

Criza Covid-19 a creat simultan o creștere a cererii de asistență medicală din cauza vârfurilor de spitalizare și de teste de diagnosticare, amenințând în același timp să reducă capacitatea clinică, deoarece lucrătorii din domeniul sănătății contractează ei înșiși virusul. Și, pe măsură ce familiile pacienților spitalizați nu-și pot vizita apropiații în spital, rolul fiecărui îngrijitor se extinde. Această nepotrivire crescută între nevoile pacienților și capacitatea furnizorilor evidențiază una dintre cele mai răspândite neajunsuri ale sistemului de sănătate din SUA.

Pentru a extinde capacitatea, spitalele au redirecționat medici și asistente medicale care erau anterior dedicate tratamentelor elective pentru a ajuta la îngrijirea pacienților Covid-19. În mod similar, personalul neclinic a fost pus la datorie pentru a ajuta la triajul pacienților, iar studenților din anul IV de medicină li s-a oferit posibilitatea de a absolvi mai devreme și de a se alătura liniilor din față în moduri fără precedent. În plus, așa cum a făcut cu telemedicina, guvernul federal a luat măsuri la sfârșitul lunii martie pentru a ușura restricțiile privind forța de muncă în domeniul sănătății și, astfel, pentru a extinde capacitatea. De exemplu, guvernul a permis temporar asistenților medicali, asistenților medicali și asistenților medicali anesteziști certificați (CRNA) să îndeplinească funcții suplimentare fără supravegherea medicului.

În afara spitalelor, nevoia bruscă de a colecta și procesa probe pentru testele Covid-19 a provocat o creștere bruscă a cererii pentru aceste servicii de diagnosticare și pentru personalul clinic necesar pentru a le administra. Mai mult, organizațiile nonprofit și cele militare au desfășurat personal și voluntari pentru a sprijini eforturile clinice în întreaga țară. Având în vedere că pacienții care se recuperează de la Covid-19 sau de la alte afecțiuni medicale pot fi direcționați din ce în ce mai mult departe de centrele de îngrijire calificată, nevoia de personal medical la domiciliu suplimentar va crește în cele din urmă vertiginos.

Unii ar putea presupune în mod logic că nevoia de acest personal suplimentar va scădea odată ce această criză se va diminua. Cu toate acestea, în timp ce nevoia de personal pentru nevoile specifice spitalicești și de testare a acestei crize ar putea scădea, vor rămâne numeroasele probleme de sănătate publică și nevoi sociale care au fost dincolo de capacitatea furnizorilor actuali timp de ani de zile. Acest lucru ridică problema modului în care sistemul de sănătate din SUA poate profita de capacitatea sa de a extinde forța de muncă clinică în această criză pentru a crea forța de muncă de care vom avea nevoie pentru a răspunde nevoilor sociale continue ale pacienților.

Nu putem decât să sperăm că această criză va convinge sistemul nostru – și pe cei care îl reglementează – că aspecte importante ale îngrijirii pot fi furnizate de cei care nu au diplome clinice avansate. Acești noi îngrijitori ar putea fi asociați din comerțul cu amănuntul care au fost strămutați din posturile din magazine și care sunt capabili să obțină pregătirea necesară pentru a intra în profesiile medicale de bază. Programul LiveBetterU al Walmart, care subvenționează angajații din magazine care urmează cursuri de formare în domeniul sănătății, este un exemplu în acest sens.

Alternativ, acești noi lucrători din domeniul sănătății ar putea proveni dintr-o forță de muncă în domeniul sănătății publice care urmează să fie înființată. Inspirându-se din modele bine-cunoscute, cum ar fi Corpul Păcii sau Teach For America, această forță de muncă ar putea oferi proaspeților absolvenți de liceu sau de facultate posibilitatea de a dobândi câțiva ani de experiență înainte de a începe următorul pas în călătoria lor educațională. Acest grup nu numai că ar fi capabil să se mobilizeze în momentele acute de criză națională, dar, în perioadele mai calme, ar fi disponibil pentru a sprijini eforturile sistemului de sănătate de a răspunde nevoilor sociale ale pacienților care suferă de boli cronice insuficient tratate.

Avem nevoie de un model complet nou de asigurare de sănătate.

Încă înainte de adoptarea Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile (Affordable Care Act – ACA) în 2010, dezbaterea privind reforma sistemului de sănătate s-a axat pe două subiecte: (1) modul în care ar trebui să extindem accesul la acoperirea de asigurări și (2) modul în care furnizorii ar trebui să fie plătiți pentru munca lor. Prima chestiune a dus la dezbateri despre Medicare pentru toți și crearea unei „opțiuni publice” pentru a concura cu asigurătorii privați. Cea de-a doua s-a învârtit în jurul întrebării dacă sistemul predominant și defectuos de rambursare în funcție de serviciu ar trebui să fie înlocuit cu abordări care să plătească furnizorii în funcție de performanța lor în satisfacerea nevoilor generale de sănătate ale pacienților pe care îi deservesc. La zece ani de la adoptarea ACA, sistemul american a făcut, în cel mai bun caz, doar un progres incremental în ceea ce privește aceste preocupări fundamentale.

Criza actuală a scos la iveală încă o inadecvare a sistemului nostru actual de asigurări de sănătate: Acesta este construit pe presupunerea că, la un moment dat, o parte limitată și previzibilă a populației va avea nevoie de un mix relativ cunoscut de servicii de sănătate. Astfel, se presupune că prezicerea nevoilor de asistență medicală este un exercițiu actuarial stabil și simplu.

Modelul nostru de asigurare de sănătate nu este construit pentru a acoperi cheltuielile de asistență medicală în timpul unei pandemii noi, în masă, când pacienții cu nevoi urgente coboară asupra furnizorilor în ritmuri fără precedent. În ciuda bogăției de coduri de facturare de care dispunem în sistemul nostru de sănătate – inclusiv, de exemplu, un cod specific pentru tratarea unui pacient care este „rănit în timp ce tricota sau croșeta” – nu avem coduri de facturare specifice pentru timpul petrecut în activități cum ar fi achiziționarea de echipamente de protecție personală sau de ventilatoare rare, transformarea holurilor în saloane de spital, consolarea pacienților în timp ce își dau ultima suflare sau oferirea de sprijin colegilor care sunt martori la disperarea pacienților la o scară și intensitate fără precedent. În mod colectiv, aceste activități nu sunt decât părți ilustrative ale adevăratului „mandat nefinanțat” al sistemului nostru de sănătate.

În timp ce companiile de asigurări continuă să colecteze plățile de prime de la persoanele înscrise cu asigurare, reducerile masive ale procedurilor elective și ale vizitelor la cabinet au eliminat o sursă majoră a ieșirilor lor de numerar. Cei mai mulți asigurători trec la modele care îi scutesc temporar pe pacienți de coplată și de deductibilități, garantând în același timp acoperirea costurilor legate de Covid-19. Dar cum rămâne cu costurile cu care se confruntă spitalele și care nu pot fi atribuite în mod clar unui singur pacient? O propunere recentă sugerează o abordare foarte sensibilă: ca asigurătorii să ofere spitalelor plăți globale care să reflecte aproximativ sumele lunare istorice pe care le-au plătit spitalelor respective în ultimii ani. Un astfel de efort ar pune banii atât de necesari în mâinile spitalelor ale căror surse normale de venit s-au evaporat într-un moment în care li s-a cerut să funcționeze mult peste capacitatea lor.

În timp ce astfel de abordări pot ajuta la compensarea unora dintre durerile financiare cu care se confruntă spitalele în actuala criză, ele sunt un plasture pus peste rana mai mare a unui model de asigurare de sănătate care nu asigură pacienții în momentele în care riscurile pentru sănătatea lor sunt la cote maxime. Abordarea acestei vulnerabilități nu necesită neapărat o trecere la o acoperire universală, cum ar fi Medicare pentru toți. Dar ar necesita ca asigurătorii privați nu numai să acopere nevoile de asistență medicală în timpul perioadelor de funcționare „normală” a sistemului, ci și să contribuie la fonduri care să sprijine intervenția în caz de pandemie sau de urgență pe piețele pe care operează. În esență, asigurătorilor li s-ar aplica o „taxă” pentru a finanța intervenția în caz de urgență.

* * *

Conceptul de „producție pe timp de război” a fost menționat frecvent în discuțiile despre modul în care această pandemie ar putea transforma industrii precum producția, comerțul cu amănuntul și ospitalitatea. Există, fără îndoială, schimbări majore care urmează să apară în economia generală – și în societate ca întreg – ca urmare a acestei crize. Să sperăm că și sistemul de asistență medicală va evolua la fel. Pentru cei care se află în mijlocul acestei bătălii actuale, nu există nicio îndoială că prioritățile imediate sunt clare: îngrijirea bolnavilor și alinarea celor aflați în nevoie. Dar pentru cei dintre noi care nu se află în prima linie, este esențial să începem să ne gândim la modul în care lecțiile acestei crize pot fi valorificate nu numai pentru a face următoarea criză mai ușor de gestionat, ci și pentru a ne asigura că funcționarea continuă a sistemului nostru de sănătate este îmbunătățită în mod fundamental.

Dezvăluiri: Autorul este membru al consiliului consultativ al trei companii private de asistență medicală – Arena, Carrum Health și RubiconMD – care activează în domenii legate de subiectele discutate în acest articol. El este, de asemenea, un administrator necompensat al Brigham and Women’s Physicians Organization și a primit compensații în ultimele 12 luni pentru a preda pentru Brigham Health și Kaiser Permanente.

.