Corpi străini

Introducere

Corpii străini (CE) în ureche, nas sau gât sunt prezentări de urgență extrem de frecvente la ORL.

Corpii străini în ureche sau nas sunt mai frecvente la copii, la persoanele cu dificultăți de învățare și la pacienții cu afecțiuni psihiatrice. Corpurile străine moi esofagiene sunt întâlnite la persoanele în vârstă sau cu afecțiuni esofagiene.

În timp ce corpurile străine moi din ureche nu tind să provoace complicații grave, corpurile străine aspirate sau ingerate pot duce la compromiterea căilor respiratorii care pun viața în pericol sau la perforarea esofagiană.

Caracteristici clinice

Abordarea adoptată pentru un FB va depinde de locul în care este localizat corpul străin suspectat.

Din anamneză, este important să se clarifice natura obiectului, când a fost ingerat sau introdus și orice antecedente de introducere a FB.

Pentru regiuni specifice:

• Pentru corpurile străine din ureche, întrebați despre orice durere sau secreție din ureche și despre orice pierdere de auz asociată*
• Pentru corpurile străine din nas, întrebați despre probleme cu respirația și despre orice secreție nazală
• Pentru corpurile străine ingerate, clarificați în mod specific natura obiectului, dacă este ascuțit (de ex.de exemplu, un os de pește) sau moale (de exemplu, carne gătită); verificați dacă există disfagie, inclusiv dacă pacientul este capabil să înghită salivă

*Toate insectele vii din ureche trebuie înecate în ulei

Examinarea va depinde de locul unde este localizat corpul străin suspectat. Pentru ureche, vizualizarea directă a FB este de obicei posibilă cu o otoscopie, în timp ce pentru nas, de obicei este necesară utilizarea unui speculum Thudicum adecvat vârstei (mărimea 0 sau 1 pentru copii, 2 sau 3 pentru adulți) și a unei tortițe de cap sau a unui otoscop.

Pentru FB în faringe, se poate încerca examinarea vizuală a orofaringelui folosind un apăsător de limbă Lack și o tortiță de cap. Palpați pentru puncte de sensibilitate la nivelul gâtului (și evaluați dacă aceasta se deplasează la înghițire), precum și pentru emfizem chirurgical. O endoscopie nazală flexibilă (FNE) este de obicei necesară ca adjuvant pentru examinare, în special dacă nu este vizibilă la evaluarea inițială.

Alerte roșii pentru corpuri străine

Alertele roșii importante pentru orice pacient care se prezintă cu un corp străin includ:

• Semne de compromitere a căilor respiratorii, cum ar fi stridor, disfonie sau salivare
• Semne de perforație esofagiană, cum ar fi durere toracică, caracteristici de sepsis sau emfizem chirurgical
• Există antecedente de ingestie de baterii de butoane

În cazul în care este prezent oricare dintre cele de mai sus, solicitați imediat ajutorul unui senior.

Diagnostic diferențial

De obicei, vor exista antecedente clare de inserție a unui corp străin, dar diagnosticul diferențial de top pentru un FB suspectat a fi ingerat este un bolus alimentar, în special dacă pacientul nu este sigur că a mâncat ceva cu oase.

Ocazional, pacienții care prezintă infecții ale urechii (în special otită externă) timp de mai multe săptămâni pot să fi plasat un corp străin în ureche și pot să nu fie conștienți de acest lucru. Bețișoarele de vată sunt în special vinovate.

Secreția nazală unilaterală insidioasă se poate datora unui corp străin, însă dacă acest lucru apare la un pacient mai în vârstă, trebuie luată în considerare malignitatea.

Investigații

De obicei nu sunt necesare alte investigații pentru FB de nas și ureche.

Dacă există o suspiciune clinică moderată de corp străin ingerat, inițial se poate efectua o radiografie simplă cu film simplu laterală a gâtului țesuturilor moi, însă aceasta are o sensibilitate (aproximativ 57%) și o specificitate (aproximativ 76%) slabe.

Radiografiile pe peliculă simplă pot fi folosite pentru a evalua corpul străin (dacă este radioopac), prezența emfizemului chirurgical, orice lărgire a țesutului retrofaringian (măsurătorile aproximative sunt >7mm la C2, >22mm la C7), sau pierderea lordozei cervicale

Dacă filmele simple nu arată nimic, însă suspiciunea clinică rămâne, se poate efectua o tomografie computerizată a gâtului pentru a evalua în continuare zona (sensibilitate de aproape 100%). În plus, se poate efectua o radiografie toracică pe peliculă simplă (CXR) pentru a evalua orice lărgire mediastinală, care este un semn de alarmă.

Figura 1 – Radiografie toracică pe peliculă simplă a unei monede în esofagul unui copil

Management

Urgența îndepărtării FB depinde în întregime de localizarea și natura FB, precum și de starea clinică a pacientului. O abordare de la A la E trebuie să fie întotdeauna utilizată la evaluarea inițială. În cazul unui FB ingerat, dacă există semne de compromitere a căilor respiratorii, se procedează ca în cazul unui pacient cu stridor.

Pilele cu butoane se pot eroda și pot provoca arsuri caustice ireversibile, prin urmare orice baterie cu butoane ingerată trebuie îndepărtată imediat.

Urechi

Corpii străini din ureche pot fi îndepărtați cu ajutorul unei serii de instrumente, cum ar fi microaspirația cu o ventuză Zoelner, forcepsul crocodil, sondele Jobson-Horne sau cârligele de ceară

Dacă FB este medial împotriva membranei timpanice sau pur și simplu nu poate fi îndepărtat, pacienții pot fi externați în siguranță la domiciliu în vederea îndepărtării corpului străin sub GA (cu excepția cazului în care este vorba de o baterie cu buton, caz în care este necesară îndepărtarea imediată).

Nos

Managementul FB de nas este similar cu cel pentru FB de ureche, însă îndepărtarea de urgență sub GA trebuie efectuată în cazul în care pacientul este neliniștit sau există semne de dificultate respiratorie.

În cazul în care nu se poate îndepărta sau nu se știe sigur dacă FB este prezent, se dă consimțământul și se lucrează pentru examinare sub anestezie și îndepărtare.

Gât

În cazul în care FB este vizualizat în orofaringe și pacientul poate tolera procedura, se poate încerca îndepărtarea cu ajutorul forcepsului Magill. În caz contrar, trebuie să se încerce îndepărtarea cu endoscopie sub GA (fie prin faringoscopie / laringoscopie, fie prin esofagoscopie rigidă).

Urgența endoscopiei este prezentată mai jos:

• Endoscopie de urgență
  • Orice semn de alertă
  • Orice obiect ascuțit sau lung (>5cm) în esofag

• Endoscopie urgentă. (în decurs de 24 de ore)
  • Obstrucție esofagiană (imposibilitatea de a înghiți saliva)
  • Fb esofagiană contondentă
  • Magneți proximali la nivelul duodenului

• Non-endoscopie urgentă
  • Pilele cu disc sau cilindrice care au trecut în stomac fără semne de leziune
  • Pilele pot fi observate timp de până la 24 de ore înainte de a fi îndepărtate dacă sunt asimptomatice

Figura 2 – Corp străin în esofag, așa cum se vede la endoscopia digestivă superioară

Suspendare

După îndepărtarea cu succes a FB nazale sau auriculare, pacienții pot fi de obicei externați fără urmărire.

Care adult care prezintă simptome unilaterale (de exemplu, pierderea auzului, secreții nazale) care persistă după îndepărtarea FB ar trebui să ridice suspiciunea unui cancer al capului și gâtului, prin urmare, luați în considerare o monitorizare urgentă pentru acești pacienți.

Pacienții cu perforație a membranei timpanice pot fi urmăriți de rutină ulterior în asistența medicală primară pentru a se asigura că s-a vindecat; în caz contrar, aceștia pot fi trimiși de rutină la ORL cu sfaturi privind igiena urechii (pentru a menține urechea uscată, evitarea utilizării bețișoarelor de vată).

Pacienții care au fost supuși unei esofagoscopii rigide trebuie să fie supuși unei perioade de observație ulterioară pentru a se asigura rezolvarea simptomelor și monitorizarea semnelor de perforație. Apa sterilă poate fi apoi introdusă, înainte de a se ajunge la o dietă moale înainte de externare.

Boloane alimentare

Boloanele alimentare moi sunt, de asemenea, prezentări frecvente, însă abordarea clinică este similară cu cea a unei suspiciuni de corp străin ingerat.

La evaluare, dacă există orice suspiciune de ingerare a unui corp străin ascuțit (de exemplu, oase) sau orice semne de alertă, atunci se tratează ca pentru un FB ingerat. Dacă pacientul nu-și poate înghiți saliva, acesta este adesea un semn grav.

Figura 3 – Endoscopie digestivă superioară care arată o obstrucție esofagiană cu bolus alimentar datorată unui strugure

Bolusurile alimentare se găsesc mai mult la cei cu dismotilitate esofagiană preexistentă sau stricturi. Dacă există antecedente recurente de obstrucție a bolusului alimentar, pacientul va avea nevoie de investigații pentru depistarea unei malignități subiacente sau a unei alte cauze.

În rest, pacientul poate fi, de obicei, observat pentru o perioadă de timp pentru a evalua rezolvarea simptomelor, cu un tratament medical, după cum urmează. În cazul în care nu există o rezolvare, trebuie să se organizeze de urgență o endoscopie digestivă superioară.

Se încearcă adesea mai multe terapii medicale (deși lipsesc dovezile privind eficacitatea lor față de observația singură), cum ar fi:

• Băuturi carbogazoase (de ex. cocaină sau limonadă)
• Glucagon 1-2mg IV
• Hiocină butilbromură (Buscopan) 20mg IV
• Prokinetice, cum ar fi metoclopramida sau eritromicina

După rezolvarea simptomelor, pacientul trebuie observat și externat dacă tolerează lichidele orale și dieta moale.

Puncte cheie

• Inserția corpului străin este o prezentare frecventă la departamentele de urgență
• Semnele de alertă includ dovezi de compromitere a căilor respiratorii, de perforare esofagiană, sau orice ingestie de baterii cu buton
• Urgența îndepărtării FB depinde în întregime de localizarea și natura FB, precum și de starea clinică a pacientului
• Bolurile alimentare moi sunt, de asemenea, prezentări comune, însă abordarea clinică este similară cu cea a unui corp străin suspectat a fi ingerat

.