Complicații potențiale pe termen lung ale grefei endovasculare cu stent pentru leziuni ale aortei toracice contondente

Abstract

Leziunea aortei toracice contondente (BTAI) este o consecință rară, dar letală, a evenimentelor de decelerare rapidă. Majoritatea victimelor de BTAI mor la locul accidentului. Dintre cei care ajung la spital în viață, intervenția aortică expeditivă îmbunătățește semnificativ supraviețuirea. Reparația aortică endovasculară toracică (TEVAR) a fost acceptată ca standard de tratament pentru BTAI în multe centre, în primul rând datorită dovezilor convingătoare de mortalitate și morbiditate mai mici în comparație cu chirurgia deschisă. Cu toate acestea, s-a acordat mai puțină atenție potențialelor complicații pe termen lung ale TEVAR pentru BTAI. Această lucrare se concentrează asupra acestor complicații, care includ expansiunea aortică progresivă odată cu îmbătrânirea, caracteristici inadecvate ale grefei de stent, preocupări legate de durabilitatea dispozitivului, preocupări legate de expunerea la radiații pe termen lung din cauza tomografiei computerizate de urmărire și potențialul de (Victims of Modern Imaging Technology) VOMIT.

1. Context

Leziunea aortică toracică bontală (BTAI) este o cauză principală de mortalitate la pacienții cu traumatisme, reprezentând 8.000 de decese pe an în America de Nord . Accidentele de automobil sunt responsabile pentru majoritatea acestor leziuni, deși au fost raportate BTAI din coliziuni autopedestre , accidente de avion , căderi și leziuni prin strivire. Decelerarea rapidă provoacă forțe de forfecare la nivelul istmului aortic, compresie diafragmatică acută, torsiune aortică și compresie aortică între coloana vertebrală și stern. BTAI indusă de decelerație are ca rezultat tipic o ruptură aortică transversală în apropierea ligamentum arteriosum, variind ca gravitate de la o ruptură intimă circumferențială parțială care se poate vindeca spontan fără intervenție până la o transecție aortică completă care duce la exsanguinare rapidă și deces. Aproximativ, 80-90% dintre victimele BTAI mor înainte de a ajunge la spital . Dintre pacienții care ajung la spital în viață, mortalitatea este de 65%, cu excepția cazului în care se efectuează o reparație aortică prin chirurgie deschisă sau o reparație aortică endovasculară toracică (TEVAR) .

Până de curând, repararea chirurgicală a aortei a fost standardul de îngrijire pentru gestionarea BTAI. Cele mai multe cazuri implică interpoziția chirurgicală a unei grefe sintetice cu bypass activ pentru a obține o perfuzie aortică distală, deși se poate efectua o reparație simplă pentru leziuni aortice minime. Cu toate acestea, repararea chirurgicală a aortei este asociată cu o mortalitate și o morbiditate semnificative. De la primul raport al TEVAR pentru tratamentul BTAI în 1997, această procedură a devenit un standard de îngrijire în multe locuri datorită evitării toracotomiei stângi, a clampării aortice, a ventilației cu un singur plămân și a anticoagulării sistemice, precum și datorită rezultatelor superioare pe termen scurt în comparație cu chirurgia deschisă. În prezent, nicio endogrefă nu a fost aprobată pentru tratamentul BTAI și, prin urmare, experiența cu aceste dispozitive este limitată la studii clinice în centrele de excelență sau la utilizarea off-label.

2. Tratamente pentru leziuni ale aortei toracice contuze

Beneficiul clinic al reparării aortei în urma BTAI, indiferent de metoda utilizată, este evident. Cu un management nechirurgical al BTAI, mortalitatea este de aproximativ 1% pe oră în primele 48 de ore . Intervenția aortică modifică semnificativ istoria naturală a BTAI, TEVAR oferind beneficii pe termen scurt față de repararea chirurgicală. Hoffer et al. au analizat 19 studii care au comparat TEVAR cu chirurgia deschisă pentru tratamentul BTAI. TEVAR a fost asociată cu un risc mai mic de mortalitate și paraplegie . O meta-analiză realizată de Xenos și colegii săi a raportat rezultate similare care favorizează TEVAR cu un raport de șanse de 0,44 și 0,32 pentru mortalitate și, respectiv, paraplegie. În anul următor, același grup a actualizat aceste constatări cu rezultate similare . Tang et al. au raportat că TEVAR a redus mortalitatea cu 50% față de chirurgia deschisă și nu a dus la paraplegie (față de 5,6% pentru chirurgie) . În cele din urmă, într-un studiu multicentric prospectiv non-randomizat, TEVAR a avut rezultate superioare față de chirurgia deschisă în ceea ce privește mortalitatea (7,2% față de 23,5%), dar nicio diferență statistică în ceea ce privește paraplegia (0,8% față de 2,9%) . În concluzie, în populațiile neselectate, TEVAR nu oferă niciun avantaj de supraviețuire sau reducere a riscului de paraplegie . Această observație poate fi atribuită ratelor mai mari de complicații cu TEVAR pentru BTAI în centrele cu mai puțină experiență .

Obiectivul principal în tratamentul unui pacient cu BTAI este supraviețuirea și, prin urmare, rezultatele favorabile pe termen scurt sunt imperative. Cu toate acestea, comparativ, s-a acordat mai puțină atenție rezultatelor potențiale pe termen lung ale TEVAR pentru BTAI. Până în prezent, niciun studiu de TEVAR pentru BTAI nu a raportat rezultate clinice sau radiografice pe termen lung. Această lucrare se va concentra pe potențialele complicații pe termen lung la pacienții tratați cu TEVAR pentru BTAI, inclusiv expansiunea aortică progresivă odată cu îmbătrânirea, caracteristicile inadecvate ale stent graftului, preocupările legate de durabilitatea dispozitivului, preocupările legate de expunerea la radiații pe termen lung din cauza tomografiei computerizate de urmărire și potențialul VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology).

3. Complicații potențiale ale grefei endovasculare cu stent pentru traumatismul aortic toracic contondent

3.1. Extinderea aortei pe parcursul vieții

Aorta toracică sănătoasă își mărește diametrul cu aproximativ 1,5 mm pe deceniu și, prin urmare, ar putea crește teoretic cu aproape 10 mm din adolescență până la bătrânețe . Dimensiunea recomandată a stent grafts pentru BTAI variază între 0 și 20% mai mare decât diametrul aortei. Pe baza acestor orientări, o proteză cu diametrul de 27 mm ar putea acomoda în siguranță o aortă cu diametrul cuprins între 22,5 și 27 mm. Cu toate acestea, dacă un pacient cu o aortă cu diametrul de 24 mm este tratat cu un dispozitiv de 27 mm, aorta se poate extinde dincolo de diametrul protezei în aproximativ 20 de ani, presupunând că proteza nu a influențat creșterea aortică. Acest grad de expansiune ar crește foarte mult riscul de colaps al dispozitivului, de migrare și/sau de endofiltrare și, în absența unei reparații chirurgicale definitive, poate necesita mai multe reintervenții TEVAR de-a lungul vieții pentru a ține cont de această creștere progresivă. Forbes și colaboratorii au analizat tomografiile computerizate de la 21 de pacienți care au fost supuși TEVAR pentru BTAI și care au avut cel puțin 1 an de urmărire imagistică. Îngrijorător este faptul că diametrul aortic imediat distal față de artera subclavie stângă a crescut cu o rată de 0,8 mm pe an pe o perioadă medie de urmărire de 2,6 ani – o rată de expansiune aortică de 5 ori mai rapidă decât în cazul aortei sănătoase. Comportamentul aortei dincolo de această perioadă este necunoscut, dar aceste date subliniază și mai mult necesitatea unei supravegheri regulate la acești pacienți. Îngrijorările legate de creșterea aortei pot fi oarecum temperate de faptul că plasarea endoprotezelor are ca rezultat reacții fibroase în jurul grefei, ceea ce favorizează aderența aortei la grefă .

3.2. Caracteristici inadecvate ale endoprotezei

Progresele în tehnologia endoprotezei au rămas foarte mult în urmă față de adoptarea pe scară largă a TEVAR off-label pentru tratamentul diferitelor patologii aortice. Dintre cele trei stent grafts toracice aprobate în prezent pentru utilizare în Statele Unite (Medtronic Talent, Cook TX2 și Gore TAG), niciunul nu este indicat pentru utilizarea la pacientul cu traumatisme. În plus, deoarece aceste dispozitive au fost aprobate pentru utilizarea la pacienții cu boală aortică degenerativă, caracteristicile dispozitivelor actuale nu sunt deloc ideale pentru pacienții cu BTAI. Dispozitivul ideal specific traumatismelor ar permite livrarea prin vase de acces mici și desfășurarea într-o aortă cu diametru mic, cu o curbură strânsă a razei în arcul aortic și o complianță pulsatilă și o viteză a fluxului relativ mai mari.

Diametrul mediu al aortei adiacente unei BTAI este de 19 mm, cel mai mic fiind raportat a fi de 14 mm . Cu toate acestea, endoprotezele disponibile nu pot acomoda întreaga gamă de diametre aortice la pacientul tipic cu BTAI. În consecință, multor pacienți cu BTAI fie li se refuză TEVAR din cauza diametrului mic al aortei, fie sunt tratați cu dispozitive supradimensionate, off-label. Angulația strânsă a arcului aortic la pacientul tânăr cu traumatisme reprezintă o provocare suplimentară pentru plasarea corectă a endogrefei. Deoarece cele mai multe BTAI apar în apropierea ligamentum arteriosum cu o lungime medie de 5,8 mm între leziune și ostium-ul arterei subclaviculare stângi atunci când se măsoară de-a lungul curbei minore , zona de aterizare proximală a endogrefei este, în general, chiar distală față de ostium-ul arterei subclaviculare stângi sau, în unele cazuri, distală față de artera carotidă comună stângă, necesitând acoperirea arterei subclaviculare stângi. Combinația dintre o zonă de aterizare într-o boltă aortică strâmtă și o endoproteză relativ inflexibilă poate avea ca rezultat bird beaking, un fenomen caracterizat prin malapunerea endoprotezei cu peretele aortic, care este asociat cu o rată de endofiltrare de 64% și un factor de risc cunoscut pentru colapsul ulterior al dispozitivului .

Colapsul dispozitivului este un fenomen observat în 1% până la 19% din reparațiile TEVAR pentru BTAI și este atribuit în principal supradimensionării excesive a dispozitivului combinat cu o rază de curbură aortică strâmtă . De fapt, endogrefa colapsată tipică este supradimensionată cu 27 ± 12% . Deși se observă de obicei în termen de 30 de zile de la tratament, colapsul dispozitivului a fost raportat după 3 ani de la TEVAR . Colapsurile dispozitivelor au fost raportate cel mai frecvent cu dispozitivul Gore TAG, cu 169 de colapsuri raportate, dintre care 72% au necesitat reintervenție și 8% au dus la deces, conform actualizării clinice anuale din 2011 a producătorului . În plus, s-a sugerat că rezistența radială a dispozitivului Gore TAG este insuficientă pentru a preveni influiența dispozitivului atunci când marginea inferioară a dispozitivului iese în lumenul aortic, în special în cazul unui dispozitiv supradimensionat într-o aortă mică . În schimb, se presupune că dispozitivele Talent și TX2 au o rezistență radială relativ superioară, fiind raportate colapsuri extrem de rare ale dispozitivului . Aceste date sugerează că selecția endogrefei poate influența rezultatele tratamentului BTAI. Sunt în curs de desfășurare studii clinice cu dispozitive specifice traumatismelor care au mai multe opțiuni de dimensionare, o rezistență radială mai bună și o mai bună conformabilitate la arcul aortic, minimizând astfel, potențial, efectul de ciocănire a păsării.

3.3. Preocupări legate de durabilitatea dispozitivului

Studiile clinice ale stenturilor endovasculare reglementate de Food and Drug Administration impun de obicei urmărirea pacienților timp de 5 ani după tratament. Testarea la oboseală pulsatilă a endoprotezelor toracice este în general simulată pe parcursul a 400 de milioane de cicluri, echivalentul a 10 ani in vivo. Aceste durate sunt adecvate pentru studiul anevrismului aortic toracic, deoarece durata de viață tipică a pacienților după TEVAR este de 7 ani . Cu toate acestea, pentru pacientul cu BTAI tratat cu TEVAR cu o durată de viață preconizată de câteva decenii, durabilitatea dispozitivului pe termen lung devine o preocupare majoră, iar metodele actuale de evaluare a stent graftului sunt probabil inadecvate. Până în prezent, cea mai lungă durată medie de urmărire raportată după TEVAR pentru BTAI este de 8,7 ani, fără niciun avantaj semnificativ de supraviețuire raportat față de chirurgia deschisă până la 4 ani (11% față de 16%, ) . Dincolo de această perioadă, rezultatele clinice sunt necunoscute. Producătorii de endoproteze ar trebui să ia în considerare testarea extinsă a durabilității pentru endoprotezele specifice traumatismelor, proporțional cu durata de viață prelungită a pacienților după tratament. În plus, autoritățile de reglementare ar trebui să aibă în vedere impunerea unor perioade de urmărire mai lungi pentru studiile clinice de TEVAR pentru BTAI, pentru a colecta, cel puțin, date privind mortalitatea și datele specifice dispozitivului.

3.4. Expunerea cumulată excesivă la radiații

Centografia computerizată elicoidală a toracelui a devenit instrumentul de diagnosticare de elecție pentru pacienții cu suspiciune de leziune prin decelerație. Un singur CT toracic expune un pacient la aproximativ 7 mSv de radiații ionizante. Pentru referință, o singură expunere la 10 mSv de radiații ionizante va provoca în cele din urmă cancer la 1 din 1.000 de persoane . Presupunând un pacient traumatizat în vârstă de 40 de ani, cu o speranță de viață de încă 30 de ani și examinări anuale de urmărire cu CT toracic cu contrast, doza efectivă cumulată de CT ar fi de 210 mSv, ceea ce ar crește semnificativ riscul de malignitate. În plus, riscul de cancer indus de radiații este mai mare la un pacient tânăr (de exemplu, o victimă tipică a unui traumatism) decât la un pacient mai în vârstă . În general, beneficiul scanărilor CT anuale pe tot parcursul vieții pentru evaluarea stării endogrefei poate fi, într-o anumită măsură, compensat de riscul ridicat de cancer datorat expunerii ridicate pe tot parcursul vieții la radiații ionizante.

3.5. Potențial pentru VOMIT

Concomitent cu apariția tomografiei computerizate elicoidale de înaltă rezoluție pentru diagnosticul suspiciunii de BTAI, identificarea leziunilor aortice minime a devenit din ce în ce mai răspândită. Aproximativ 10% dintre pacienții cu BTAI prezintă leziuni minime ale aortei, care se traduc prin rupturi intime focale, cu o implicare mică sau deloc a mediei . Cu toate acestea, 21% dintre pacienții cu BTAI cu leziuni aortice minime sunt supuși TEVAR, în ciuda orientărilor de practică clinică ale Societății de Chirurgie Vasculară care afirmă contrariul . Studiile in vitro și in vivo pe animale au demonstrat că leziunile arteriale limitate la intima și media internă se vindecă complet fără intervenție . Malhotra și colegii săi nu au raportat rupturi aortice la 9 pacienți cu leziuni aortice traumatice minime care au fost supuși unui tratament neoperator . În ansamblu, definiția minimului este ambiguă, iar istoria naturală a acestor leziuni poate include dezvoltarea unui pseudoanevrism în până la 50% din cazuri . Cu toate acestea, există o îngrijorare din ce în ce mai mare cu privire la faptul că leziunile aortice minime identificate la CT, combinate cu entuziasmul larg răspândit pentru grefa de stent, pot duce la un tratament TEVAR inutil. Subgrupul de pacienți care sunt supuși în mod inutil TEVAR în prezența unei leziuni aortice minime, denumite și VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology) , sunt supuși unor riscuri inutile legate de procedură și de dispozitiv, având în vedere prognosticul general favorabil al unei leziuni aortice minime netratate. Deși nu este o complicație pe termen lung în sine, acești pacienți sunt predispuși la toate riscurile pe termen lung legate de dispozitiv menționate anterior (inclusiv un risc de 20% de complicație legată de dispozitiv în perioada postoperatorie ) când, de fapt, se poate spune că ar fi putut fi tratați cu succes prin măsuri neoperatorii.

4. Rezumat

Evaluarea complicațiilor pe termen lung după TEVAR pentru BTAI este cel mai bine gestionată prin urmărirea clinică și radiografică periodică a pacienților. Cu toate acestea, pacientul tipic pentru BTAI este notoriu de nesiguranță în ceea ce privește participarea la vizitele de urmărire programate . De fapt, un studiu privind TEVAR pentru BTAI a raportat că 70% dintre pacienți nu s-au întors pentru imagistica de urmărire după externarea din spital, în ciuda educației pacientului înainte de externare și a încercărilor agresive de a contacta pacientul după externare . Prin urmare, potențialul de complicații pe termen lung al TEVAR pentru tratamentul BTAI poate fi și mai mult exagerat de lipsa unei supravegheri medicale continue. Chiar dacă producătorii de stent grafturi continuă să depună eforturi pentru a dezvolta endografe specifice traumatismelor, rămân problemele legate de expansiunea continuă a aortei, durabilitatea necunoscută a dispozitivului, expunerea excesivă la radiații și potențialul de VOMIT. În concluzie, în ciuda beneficiului inconfundabil pe termen scurt al TEVAR la pacientul cu BTAI, există un potențial în mare parte nerecunoscut de complicații grave pe termen lung cu această procedură.

Conflict de interese

Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.

Dezvăluiri

Autorul a controlat decizia de a trimite această lucrare spre publicare.