Complicații oculare ale bolii inflamatorii intestinale

Abstract

Chiar dacă boala inflamatorie intestinală (BII) are o predilecție specifică pentru tractul intestinal, aceasta este o afecțiune inflamatorie sistemică care afectează mai multe organe, inclusiv ochiul. Complicațiile oculare legate direct de IBD sunt clasificate ca fiind primare și secundare. Complicațiile primare sunt, de obicei, asociate temporal cu exacerbările IBD și tind să se rezolve cu tratamentul sistemic al inflamației intestinale. Acestea includ keratopatia, episclerita și sclerita. Complicațiile secundare apar din complicațiile primare. Exemplele includ formarea cataractei datorată tratamentului cu corticosteroizi, scleromalacia datorată scleritei și ochiul uscat datorat hipovitaminozei A în urma rezecției intestinale. Unele manifestări oculare ale BII pot duce la o morbiditate vizuală semnificativă, iar complicațiile asociate în timp pot fi, de asemenea, un vestitor al controlului bolii. În plus, manifestările oculare ale BII se pot manifesta ocazional înainte de manifestările intestinale obișnuite, ceea ce duce la un diagnostic mai precoce. Astfel, este important să se înțeleagă prezentarea clinică a posibilelor manifestări oculare pentru a iniția un tratament adecvat și pentru a contribui la prevenirea unei morbidități vizuale semnificative.

1. Introducere

Boala inflamatorie intestinală (BII) este o afecțiune gastrointestinală inflamatorie cronică de etiologie necunoscută și include atât colita ulcerativă (UC), cât și boala Crohn (CD) . Ambele entități sunt de obicei tulburări cronice caracterizate de episoade de atacuri acute recurente. Ele se prezintă cu simptome de sângerare rectală, diaree, dureri abdominale, pierdere în greutate și febră de grad scăzut. Prezentările clinice similare pot face adesea dificilă diferențierea între aceste două entități. UC afectează colonul și rectul, în timp ce DC poate afecta orice parte a tractului gastrointestinal, deși DC tinde să menajeze rectul. UC se distinge de CD prin localizarea și extinderea leziunilor. Leziunile în UC sunt continue și implică doar straturile superficiale ale peretelui intestinal, inclusiv submucoasa și mucoasa. În cazul DC, leziunile sunt adesea discontinue și tind să implice toate straturile peretelui intestinal. Activitatea bolii poate duce la morbiditate și mortalitate semnificative. Inițial, se recurge la un management medical care include modificări ale dietei, corticosteroizi și tratament imunosupresor. În cazurile medii și severe, este indicat mai întâi tratamentul biologic. Intervenția chirurgicală este rezervată pentru complicațiile IBD.

Etiopatogenia IBD este complexă și nu este bine cunoscută. Factori multipli pot interveni în etiologie, cum ar fi infecțiile, genetica și factorii de mediu. Studiile epidemiologice care evidențiază diferențele de incidență a bolii în rândul grupurilor etnice acreditează ideea unei baze genetice a bolii . De exemplu, IBD tinde să apară mai frecvent în țările europene și în Statele Unite decât în țările din Asia și Orientul Mijlociu. S-a observat, de asemenea, că IBD apare în cadrul familiilor, susținând și mai mult teoria că genetica poate juca un rol important în patogeneza sa . Cercetările pentru izolarea genelor specifice asociate cu IBD sunt în curs de desfășurare. Variațiile genei Nod2, situată pe cromozomul 16, au fost corelate cu un risc crescut de apariție a bolii Crohn, datorită unui răspuns imunitar înnăscut alterat la flora intestinală . Cu toate acestea, Nod2 este probabil doar o mică parte a imaginii, deoarece genetica BII este probabil foarte complexă . Din punct de vedere istoric, s-a sugerat că IBD ar putea fi parțial de origine infecțioasă, dar acest lucru nu a fost încă susținut prin izolarea unor agenți specifici consecvenți . Poate că cel mai important factor în patogeneza IBD este dereglarea imunologică, în special expresia crescută a citokinelor, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa și interferonul gamma. Etiologia imunologică a BII este susținută de răspunsul pozitiv al BII la terapia imunomodulatoare .

Manifestările extraintestinale ale BII implică cel mai frecvent pielea, articulațiile, ochii și sistemul hepatobiliar. Incidența complicațiilor oculare a fost raportată ca fiind cuprinsă între 4 și 10%, apărând mai des în CD decât în UC . Acestea includ conjunctivită, episclerită, sclerită, cheratită marginală, uveită anterioară, retinită, boală ocluzivă vasculară retiniană, nevrită optică și boală inflamatorie orbitală . Implicarea oculară poate precede sau poate urma diagnosticul de BII . Mai mulți factori sunt asociați cu un risc crescut de manifestări oculare. Pacienții cu colită și ileocolită tind să aibă un risc mai mare de afectare oculară în comparație cu cei care au doar ileită . Prezența implicării altor organe crește, de asemenea, riscul . În special, la pacienții cu CD și artralgie, riscul de afectare oculară crește la 33% .

Patofiziologia manifestărilor extraintestinale ale BII nu este bine înțeleasă, dar este cel mai probabil mediată de natura inflamatorie a bolii. Mai multe mecanisme propuse includ complexele antigen-anticorp circulant sau producția de autoanticorpi împotriva antigenelor celulare împărtășite de colon și de organele extraintestinale . Inflamația care provoacă leziuni la nivelul epiteliului mucoasei intestinale poate permite proteinelor sau microorganismelor să treacă prin bariera intestinală și să provoace un răspuns reactiv al țesutului limfoid. Aceasta, la rândul său, are ca rezultat producerea de anticorpi sau de complexe antigen-anticorp care circulă în organism și provoacă o inflamație sistemică. Acest răspuns imun la un antigen colonic poate explica de ce manifestările oculare pot apărea mai frecvent în cazul colitei și ileocolitei decât în cazul afectării intestinului subțire singur. Agenții patogeni microbieni, prin mimetism molecular, pot contribui, de asemenea, la patogeneză, deși acest lucru este încă în curs de investigare. Factorii genetici pot juca, de asemenea, un rol în manifestările oculare ale BII. Pacienții cu manifestări extraintestinale ale DC au o prevalență mai mare a leucocitelor de tip HLA-B27 decât populația normală .

Complicațiile oculare sunt clasificate ca fiind primare, secundare și coincidente . Complicațiile primare sunt asociate temporal cu exacerbările IBD și tind să se rezolve cu tratamentul sistemic al inflamației intestinale. Acestea includ keratopatia, episclerita și sclerita. Complicațiile secundare apar din complicațiile primare. Exemplele includ formarea cataractei datorată tratamentului cu corticosteroizi, scleromalacia datorată scleritei și ochiul uscat datorat hipovitaminozei A în urma rezecției intestinale. Complicațiile accidentale apar frecvent în populația generală și nu pot fi corelate doar cu BII. Acestea includ conjunctivita, eroziunile corneene recurente și ulcerul cornean. Această discuție se va limita în principal la complicațiile oculare primare ale BII care implică segmentul anterior. Plângerile oculare la pacienții cu IBD pot fi de multe ori nespecifice. După cum se discută mai jos, anumite manifestări oculare ale BII pot duce la o morbiditate vizuală semnificativă. Deși IBD are o predilecție specifică pentru tractul intestinal, este important să o privim ca pe o afecțiune inflamatorie sistemică care afectează mai multe organe, inclusiv ochiul. Astfel, este important să se înțeleagă prezentarea clinică a posibilelor manifestări oculare pentru a iniția un tratament adecvat și pentru a ajuta la prevenirea morbidității vizuale semnificative.

2. Keratopatia

Boala corneală (keratopatia) este o manifestare rară a BII, dar dacă apare, pacientul va prezenta durere oculară, senzație de corp străin, iritație și, foarte ocazional, scăderea vederii. Dacă apare izolat, nu va exista roșeață oculară sau modificări pupilare. Keratopatia asociată cu IBD se prezintă ca o keratopatie subepitelială și se prezintă sub două forme . Prima este descrisă ca puncte mici, cenușii, epiteliale sau subepiteliale, găsite în corneea anterioară. A doua a fost descrisă ca infiltrate subepiteliale nebuloase lamelare mai profunde sau cicatrici . Prezentarea este de obicei bilaterală și simetrică, infiltratele fiind localizate la 2 până la 3 mm în interiorul limbusului corneoscleral. Acestea tind să nu provoace morbiditate vizuală, deoarece leziunile cruță de obicei axa vizuală centrală. Pacienții se prezintă de obicei cu un diagnostic cunoscut de BII, dar rareori keratopatia poate precede diagnosticul. Nu se cunosc rapoarte despre leziuni care au fost biopsiate; prin urmare, patologia și mecanismul de bază al formării acestor infiltrate nu sunt cunoscute. Afectarea corneei poate apărea, de asemenea, secundar scleritei (a se vedea mai jos). Medicii trebuie să acorde o atenție deosebită opacităților la nivelul corneei periferice. Aceste leziuni se colorează cu colorant fluoresceină, indicând moartea celulelor epiteliului cornean, și pot deveni potențial din ce în ce mai subțiri până la perforare. Steroizii topici trebuie evitați în această situație, deoarece pot agrava subțierea. Tratamentul imunosupresor sistemic pentru BII este de obicei suficient pentru această afecțiune .

3. Episclerita

Episclerita este cea mai frecventă manifestare oculară a BII . Episclera este țesutul conjunctiv bogat în sânge dintre scleră și conjunctivă. Prezentarea clinică include o injecție episclerală, fie sectorială, fie difuză, care se albește la aplicarea topică de fenilefrină și sensibilitate la palpare. Dacă roșeața acută este sectorială – acoperind doar o porțiune a ochiului – aceasta reprezintă cel mai frecvent o episclerită. Cu toate acestea, sclerita se poate manifesta și ea în mod sectorial. În cazul episcleritei, examinarea atentă a ochilor relevă pete de scleră albă între vasele episclerale dilatate. Aceste vase sunt superficiale și mobile dacă sunt manipulate cu un aplicator cu vârf de bumbac. Nu există pierdere a vederii, modificarea răspunsului pupilar la lumină, afectarea corneei, încețoșarea vederii sau fotosensibilitate (fotofobie). Durerea ușoară până la moderată și sensibilitatea ușoară la palpare sunt tipice. Episclerita este asociată cu DC activă și poate fi considerată un indicator al bolii intestinale active .

Tratarea BII subiacente este de obicei suficientă pentru a rezolva simptomele oculare. Infliximab, în special, s-a dovedit a fi eficient în tratarea episcleritei dacă este asociată cu BII . Cu toate acestea, episclerita poate fi tratată și independent. Terapiile de primă linie pentru cazurile ușoare sunt lacrimile artificiale și compresele reci pentru confort, deoarece această afecțiune este de obicei autolimitată, chiar și în cazurile idiopatice. În cazul în care episclerita este mai severă sau nu se rezolvă cu tratamentul sistemic al IBD, se instituie AINS topice precum ketorolac. Dacă AINS topice nu sunt eficiente, pot fi luați în considerare și steroizii topici, cum ar fi acetatul de prednisolon. În anumite cazuri refractare, pot fi utilizate medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) orale. Cu toate acestea, aceste cazuri trebuie gestionate împreună cu gastroenterologul pacientului, deoarece AINS pot declanșa o acutizare a BII și pot agrava problemele gastrointestinale . Episclerita este frecvent confundată cu conjunctivita, care este o afecțiune frecventă și care poate apărea concomitent la un pacient cu IBD. Conjunctivita poate fi cauzată de o serie de afecțiuni diferite, inclusiv infecții virale sau bacteriene, alergii sau iritații cronice. De obicei, se manifestă cu mai puțin disconfort decât episclerita, dar adesea are o secreție mai gravă sau purulentă. În plus, conjunctivita afectează de obicei conjunctiva palpebrală și bulbară, adică țesutul de pe ochi și aspectul interior al pleoapei, în timp ce episclerita afectează doar țesuturile de deasupra ochiului. Nu se cunoaște nicio asociere a conjunctivitei cu BII.

4. Sclerita

Sclerita, o complicație mai rară a BII, poate duce la morbiditate vizuală severă. Aceasta se prezintă cu o injecție sclerală profundă care nu se albește cu fenilefrină și o durere mai severă și mai profundă decât episclerita. Rareori, sclerita poate fi asociată cu infiltrate corneene stromale periferice . În lumina ambientală, sclera poate apărea albastră sau violetă. Sclerita, spre deosebire de episclerită, nu este întotdeauna asociată cu DC activă și poate apărea în IBD altfel quiescentă. Tabelul 1 rezumă diferența de prezentare a iritei, episcleritei și scleritei. Sclerita trebuie tratată cu un tratament sistemic agresiv, inclusiv steroizi sistemici și AINS sau agenți imunosupresori, de obicei în colaborare cu gastroenterologul. Episoadele repetate de sclerită pot duce la scleromalacia perforans, o subțiere extinsă a sclerozei care poate duce la perforație. Astfel, controlul agresiv al bolii intestinale subiacente este important pentru a reduce recurența scleritei.

Cinci la sută dintre pacienții cu sclerită au o boală sistemică subiacentă și este indicat un bilanț, cu excepția cazului în care există o boală subiacentă cunoscută, cum ar fi IBD . Entitățile comune care cauzează sclerita sunt bolile țesutului conjunctiv, cum ar fi artrita reumatoidă, granulomatoza cu poliangeită (fostă granulomatoză Wegener), lupusul eritematos sistemic, artrita reactivă și, bineînțeles, IBD. Sclerita poate fi, de asemenea, asociată cu herpes zoster oftalmicus, sifilis, status-postocular chirurgical și gută. În mod neobișnuit, sclerita poate fi asociată cu infecții precum tuberculoza. În schimb, episclerita tinde să fie idiopatică, dar poate fi asociată cu virusul herpes zoster, tulburări vasculare de colagen, atopie sau alte boli sistemice.

Diferențierea între sclerită și episclerită poate fi uneori dificilă. În general, sclerita apare la pacienții mai în vârstă, are o durere mai profundă, mai severă și poate avea o nuanță albăstruie caracteristică. Vasele sclerale, episclerale și conjunctivale sunt toate injectate. Vasele sclerale nu se albesc la aplicarea fenilefrinei topice. Sclerita poate implica și corneea adiacentă. În schimb, episclerita apare de obicei la un grup de vârstă mai tânără și este mai puțin dureroasă, iar nuanța normală a ochiului este păstrată sub vasele injectate. Singurele vase care sunt injectate în cazul episcleritei sunt cele ale conjunctivei și ale episclerei subiacente acesteia. Aceste vase pot fi deplasate cu un aplicator cu vârf de bumbac, în timp ce vasele sclerale sunt fixate pe glob. Îngrămădirea vasculară episclerală tinde să prezinte o ameliorare marcantă cu aplicarea de fenilefrină.

5. Uveita anterioară

Termenul uveită descrie un grup eterogen de boli caracterizate prin inflamarea structurilor intraoculare. Se grupează în mod obișnuit în uveită anterioară (irita și iridociclita), uveită intermediară care afectează vitreul și uveită posterioară care afectează retina. În cazul în care inflamația apare în tot ochiul, se numește panuveită. Pacienții se prezintă de obicei cu ochi roșii care pot avea o concentrație caracteristică de injecție conjunctivală în jurul limbusului numită spălătură perilimbală. Una dintre caracteristicile clinice ale uveitei este sensibilitatea la lumină, care este adesea plângerea de prezentare. Pacienții pot avea, de asemenea, vedere încețoșată sau cefalee.

Deși IBD se poate manifesta cu o uveită posterioară sau panuveită, prezentarea tipică este o uveită anterioară acută, de obicei forma nongranulomatoasă . Irita, utilizată aici interschimbabil cu uveita anterioară, nu se corelează de obicei cu boala intestinală activă. Ea poate apărea în timpul perioadelor quiescente sau active de inflamație intestinală și poate precede diagnosticul de BII. Este asociată în mod obișnuit cu eritemul nodosum și artralgiile cutanate. Există o asociere bine stabilită între CD, sacroiliită și irita acută. Acești pacienți au tendința de a fi HLA-B27 pozitiv . Tratamentul presupune inițial steroizi topici sau sub-Tenon și cicloplegice. În cazurile severe sau refractare, sunt necesare steroizi sistemici sau un imunosupresor, cum ar fi azatioprina.

6. Manifestări oculare rare ale BII

Deși implicarea oculară a BII tinde să afecteze ochiul anterior, există o miriadă de manifestări rare posterioare și orbitale care au fost raportate. Acestea includ retinita și uveita intermediară (uveită care implică retina și vitrosul, respectiv), sindromul inflamator orbital (inflamație nespecifică a mușchilor, glandelor și țesutului conjunctiv care înconjoară ochiul), ocluzii ale arterelor centrale și ale ramurilor arterei retiniene, ocluzii ale venei retiniene centrale, nevrită optică (inflamație și umflătură a nervului cranian II) și vasculită retiniană . Aceste entități, în special ocluziile vasculare, nevrita optică și vasculita retiniană, pot fi devastatoare dacă nu sunt recunoscute și tratate imediat.

7. Tratament

Corticosteroizii sunt terapia de primă linie pentru majoritatea complicațiilor oculare ale BII care nu răspund la tratamentul unei crize de BII sau care apar independent de starea generală a bolii. În mod obișnuit, steroizii topici sau sub-Tenon sunt angajați în uveita anterioară și sclerită. Dacă sunt refractare la tratamentul topic, trebuie să se ia în considerare corticosteroizii sistemici în cazul inflamației oculare severe. AINS sistemice pot fi, de asemenea, luate în considerare. Cu toate acestea, după cum s-a menționat anterior, AINS pot provoca o acutizare a BII și trebuie utilizate împreună cu gastroenterologul pacientului. Dacă aceste măsuri eșuează, pot fi luați în considerare agenți imunosupresori citotoxici, cum ar fi azatioprina. Acești agenți pot fi deosebit de eficienți la pacienții care sunt HLA-B27 pozitivi.

O alternativă la agenții imunosupresori include produse biologice precum infliximab, un anticorp monoclonal împotriva factorului alfa de necroză tumorală, și adalimumab. Acesta a fost aprobat de US Food and Drug Administration pentru tratamentul DC și s-a dovedit a fi eficient în cazurile refractare de episclerită, sclerită și uveită . Produsele biologice pentru tratamentul uveitei au fost din ce în ce mai mult studiate în ultimul deceniu pentru IBD, spondiloartropatii seronegative și artrită idiopatică juvenilă, cu rezultate bune. Deși a fost studiat, etanerceptul nu s-a dovedit încă a fi eficient în cazul acestor afecțiuni. Majoritatea rapoartelor privind terapiile biologice în uveită au fost studii necontrolate sau studii retrospective și au investigat cazuri de uveită refractare la imunosupresie. Din cauza lipsei de dovezi de până acum, substanțele biologice sunt rezervate pentru astfel de cazuri refractare sau dacă apar la pacienți cu alte simptome sistemice care ar fi tratate în mod normal cu substanțe biologice .

Specific pentru IBD, infliximab este în prezent singurul agent biologic aprobat; cu toate acestea, mulți agenți sunt în curs de investigare și se arată promițători. În mucoasa intestinală normală, inflamația este reglată de un echilibru între citokine proinflamatorii, TNF alfa, interferon gamma, IL-1, IL-6 și IL-12, și citokine antiinflamatorii, IL-4, IL-10 și IL-11. Prin urmare, fiecare dintre aceste citokine este o țintă potențială pentru terapie. Investigațiile actuale sunt în curs de desfășurare pentru a viza TNF, adeziunea leucocitelor, polarizarea celulelor T-helper, activarea celulelor T și factorul nuclear. Agenții biologici anti-TNF în curs de examinare pentru boala Crohn includ CDP 571, certolizumab pegol, etanercept, onercept și adalimumab . Deși majoritatea studiilor se concentrează pe controlul inflamației intestinale, există câteva studii care arată rezultate bune cu infliximab pentru implicarea oculară . Este probabil ca studii suplimentare să elucideze îmbunătățiri similare în ceea ce privește manifestările oculare și alte manifestări non-intestinale cu alți agenți.

Câteva dintre tratamentele pentru BII și alte boli inflamatorii sistemice cauzează în mod secundar patologie oculară. Cel mai frecvent vinovat este tratamentul cu steroizi. Corticosteroizii sistemici și topici duc la cataractă, în special la cataractă subcapsulară posterioară. Cataractele duc la pierderea progresivă a vederii care, de obicei, poate fi corectată prin operație de cataractă. Cu toate acestea, cataracta la copiii sub vârsta de șapte ani poate duce la pierderea ireversibilă a vederii. În plus, copiii se plâng rareori de pierderea vederii chiar și în cazurile severe și, prin urmare, au nevoie de o urmărire deosebit de atentă cu un oftalmolog dacă sunt tratați cu steroizi. Steroizii cauzează, de asemenea, glaucom la o proporție semnificativă de pacienți, ceea ce duce la pierderea ireversibilă a vederii . Glaucomul nu prezintă adesea niciun simptom până în stadiile finale și este o cauză frecventă de orbire. Prin urmare, pacienții de toate vârstele au nevoie de examinări regulate pentru glaucom dacă iau steroizi sistemici. Agenții anticolinergici utilizați pentru crampele abdominale asociate cu IBD pot provoca tulburări pupilare și de acomodare (reflexul vederii de aproape) care pot fi deranjante pentru pacienți, dar nu provoacă daune permanente. Acești agenți cauzează rareori glaucom cu închidere a unghiului la persoanele susceptibile. Ciclosporina, utilizată în boala Crohn, a fost rareori raportată ca provocând neuropatie optică, oftalmoplegie și nistagmus. Metotrexatul se acumulează în lacrimi și poate provoca inflamație conjunctivală .

8. Concluzie

BID, deși vizează în principal tractul intestinal, este o boală sistemică cronică. Fiziopatologia subiacentă care duce la manifestările oculare ale BII nu este încă bine înțeleasă. Implicarea oftalmologică, cum ar fi uveita, este deosebit de importantă, deoarece rareori poate precede alte simptome ale bolii. Astfel, este important să întrebați pacienții care se prezintă cu o uveită anterioară acută despre febră, dureri abdominale, diaree cu sânge, anemie și pierdere în greutate. Dacă diagnosticul de BII poate fi pus înainte ca implicarea GI să devină severă, multe consecințe pe termen lung ale bolii pot fi evitate sau întârziate. Implicarea oculară nu coincide întotdeauna cu o acutizare intestinală activă. Cu toate acestea, în cazurile în care se întâmplă, așa cum este tipic în cazul episcleritei, acest lucru poate fi folosit ca un indicator al activității bolii care indică necesitatea unui tratament mai agresiv . Tratamentul manifestărilor oculare variază de la controlul inflamației intestinale subiacente, steroizi topici, AINS sistemice, steroizi sistemici și agenți imunosupresori și biologici. În cazurile refractare sau severe, tratamentul cu anticorpi monoclonali s-a dovedit a fi promițător. În cazurile severe asociate cu o inflamație intestinală activă, poate fi necesară rezecția chirurgicală a colonului pentru a calma inflamația oculară. O abordare interdisciplinară care să implice oftalmologul, internistul și gastroenterologul deservește cel mai bine acești pacienți.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.