Cecostomie

Cecostomie

Cecostomia este încă o procedură controversată pentru decomprimarea unei anastomoze distale, pentru obstrucția acută a intestinului gros sau pentru fixare în volvulus cecal (Hunt, 1960; Clarke și Hubay, 1972; Benacci și Wolff, 1995). Caecostomia pentru obstrucția intestinului gros a avut o mortalitate de 50% între 1938 și 1943 și o mortalitate de 44% în anii 1947-55 (Goligher și Smiddy, 1957). O mortalitate ridicată a fost raportată de Maynard și Turell (1955) și de Wangensteen (1942), dar aceasta reflectă o epocă mai veche, precum și starea de slăbiciune a pacienților studiați. Dovezi ulterioare raportează cifre de mortalitate care au variat între 11 și 55% (Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson și Baird, 1967; Clarke și Hubey, 1972). Cifrele de mortalitate sunt în general mai mari în cazul obstrucției intestinului gros (Gerber și Thompson, 1965). Rezultatele caecostomiei în boala diverticulară au fost deosebit de dezamăgitoare: adesea, caecostomia nu se închide spontan și sepsisul peridiverticular persistă (Jackson și Baird, 1967). Chiar și atunci când leziunea obstructivă a fost rezecată, 24% dintre pacienți au prezentat o fistulă fecală (Clarke și Hubey, 1972), iar la 16% dintre ei s-a raportat sepsis. Închiderea chirurgicală a unei fistule de cezostomie persistente a fost necesară la 3-10% dintre pacienții care au suferit o cezostomie pentru decompresie (Edmiston și Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson și Baird, 1967; Clarke și Hubey, 1972).

Caecostomia a fost în mare parte întreruptă în obstrucția acută a intestinului gros (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber și Thompson, 1965), dar este încă practicată de câțiva pentru decomprimarea anastomozelor intestinale (Graham, 1948; Stainback și Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson și Baird, 1967; Wolff și Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986), în special la copiii supuși unor intervenții pull-through pentru anus imperforat și boala Hirschsprung (Guttman, 1985). Susținătorii actuali subliniază importanța extraperitonealizării caecumului și a utilizării unui cateter de Pezzer de mari dimensiuni. Benacci și Wolff (1995) au analizat rezultatele caecostomiei la 67 de pacienți de la Clinica Mayo; indicațiile au fost: pseudoobstrucție (26), obstrucție (11), perforație cecală (10), volvulus cecal (9), deviere anastomotică (8) și alte trei. S-au produs scurgeri pericatheterice la 15%, sepsisul plăgii la 12%, hernie ventrală la 12%, ocluzia cateterului la 7%, excoriație cutanată la 4% și dislocarea prematură a cateterului la 4%, și au existat două fistule ceecocutanate care s-au închis spontan. Niciunul dintre pacienți nu a necesitat reoperare sau închidere formală. Aceștia au concluzionat că ceecostomia tubulară este încă o procedură utilă pentru pseudoobstrucția refractară, volvulusul cecal și perforația cecală, precum și la unii pacienți cu obstrucție colică distală.

O viziune optimistă asupra ceecostomiei a fost portretizată de un raport de 113 pacienți tratați pentru obstrucția intestinului gros, dar a existat o mortalitate de 13% și o rată de 23% de septicemie a plăgii din jurul ceecostomiei. În cazul celor care nu au fost închise în momentul rezecției intestinului, 11% au necesitat închiderea chirurgicală a unei fistule persistente (Perrier et al, 2000). O analiză a rolului ceecostomiei tubulare după rezecția anterioară la 226 de pacienți a fost extrem de critică față de această procedură și a concluzionat că metoda a asigurat o decompresie inadecvată și a dus la complicații care au pus în pericol viața (Thompson et al, 1998). Mai mult, drenajul persistent după îndepărtarea tubului de ceecostomie a fost o complicație frecventă și supărătoare.

Tehnica se realizează laparoscopic percutanat printr-un mic abord de tăiere a mușchilor sau în timpul laparotomiei (figura 5.32). Fosa iliacă dreaptă este explorată cu grijă la pacienții cu obstrucție a intestinului gros, de teama de a nu provoca ruptură cecală. În cazul în care există peritonită fecală sau purulentă, strategia chirurgicală trebuie modificată și abdomenul trebuie explorat. Dacă este posibil, peretele seromuscular al cecului trebuie suturat la peritoneu (Maynard și Turell, 1955), dar acest lucru poate fi imprudent în cazul în care cecul este pe punctul de a se perfora. Utilizarea aspirației pe un trocar și o canulă este probabil cea mai sigură metodă de decompresie inițială. Uneori este posibil să se plaseze o sutură de tip „purse-string” în jurul trocarului numai după introducerea acestuia. După decompresie, se plasează o pensă care nu strivește în jurul caecotomiei și se introduce în caecum un cateter de Pezzer sau Foley (cu vârful extirpat). Pentru a închide bine peretele cecal în jurul tubului, trebuie utilizate două suturi de tip „purse-string”. Dacă nu a fost deja efectuată, se suturează seroasa caecului la peritoneu, se umflă balonul cateterului Foley, se închide rana și se suturează cateterul la piele și se atașează la un tub de drenaj. În anumite cazuri, decompresia se poate realiza prin butucul apendicelui mai degrabă decât prin peretele caecumului.

Vantajul caecostomiei este că poate fi efectuată sub anestezie locală, iar închiderea spontană are loc de obicei după ce cateterul a fost îndepărtat. Dezavantajul procedurii este că decompresia este adesea incompletă, tubul va trebui adesea irigat pentru a preveni obstrucția bolusului și există riscul unei fistule fecale persistente atunci când tubul a fost îndepărtat. Nu credem că ceecostomia are astăzi un loc important în managementul obstrucției intestinului gros sau al decompresiei colonice.

.