Cancerul de prostată

Tratamentul cancerului de prostată este ghidat de informațiile științifice disponibile, care sunt adaptate la sistemul de sănătate și la resursele economice ale fiecărei regiuni sau țări. Aceasta trebuie să fie individualizată și să ia în considerare mulți factori, în special:

• Vârsta și speranța de viață.
• Preferințele pacientului în ceea ce privește efectele secundare asociate cu fiecare tratament.
• Toată boala gravă pe care o are pacientul.
• Stadiul și gradul de cancer.
• Probabilitatea ca fiecare tip de tratament să fie curativ.

Utilizând PSA, scorul Gleason și stadiul clinic T (tabelele Partin), probabilitatea ca cancerul de prostată să fie:

• Boală limitată la un organ.
• Extinderea extraprostatică (ruptură capsulară).
• Invazia veziculelor seminale.
• Invazia ganglionilor limfatici pelvieni.

Este o practică larg răspândită în Statele Unite (și din ce în ce mai importantă în Spania) ca pacientul să ceară o a doua opinie cu privire la cea mai bună opțiune de tratament, în funcție de situația sa, în special dacă sunt disponibile mai multe opțiuni. Pacientul trebuie să cântărească, împreună cu urologul și familia sa, beneficiile fiecăruia dintre tratamente și, de asemenea, posibilele efecte secundare și riscuri.

Așteptarea sub supraveghereEdit

Dacă cancerul nu provoacă niciun simptom, crește foarte încet și este foarte mic, limitat la o zonă mică a prostatei, se recomandă așteptarea sub supraveghere. În anumite circumstanțe, aceasta poate fi cea mai bună opțiune. Acest tip de tratament este, în general, rezervat bărbaților cu vârsta de peste 80 de ani. Deoarece cancerul de prostată crește adesea foarte încet, dacă pacientul este mai în vârstă sau are alte boli grave, tratamentul nu este necesar. Unii bărbați aleg să aștepte și să vadă, deoarece nu doresc să sufere efectele secundare ale tratamentelor agresive.

Menținerea unei așteptări vigilente nu înseamnă că pacientul nu va primi nicio îngrijire medicală sau urmărire. Dimpotrivă, cancerul va fi observat și monitorizat. PSA din sânge și examenul rectal digital se efectuează de obicei la fiecare șase luni, eventual cu biopsie transrectală ghidată cu ultrasunete anual. Dacă pacientul dezvoltă simptome sau dacă cancerul crește mai rapid, trebuie luat în considerare tratamentul activ.

În prezent este în curs de desfășurare un studiu de amploare sponsorizat de Institutul Național de Cancer și de programul de studii cooperative al afacerilor veteranilor pentru a clarifica modul în care tratamentul activ afectează supraviețuirea și calitatea vieții la pacienții cu cancer de prostată de diferite vârste, numit PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

ChirurgieEdit

Prostatectomia radicală este o intervenție chirurgicală efectuată cu intenția de a vindeca cancerul de prostată. În mod tradițional, operația a fost efectuată la bărbații cu vârsta sub 70 de ani. Se efectuează cel mai adesea atunci când cancerul nu a depășit limitele glandei prostatei (stadiile T1 sau T2). În această operație, urologul încearcă să vindece cancerul prin îndepărtarea glandei prostatei. Pentru a face acest lucru, chirurgii obișnuiau să facă o incizie în partea inferioară a abdomenului pentru a lua prostata, o procedură numită prostatectomie radicală deschisă (ORP).

Cirurgii au început recent să utilizeze prostatectomia radicală laparoscopică (LRP), care se realizează prin laparatomie suprapubiană, care este în prezent standardul de aur, deoarece este o intervenție chirurgicală mai puțin invazivă cu rezultate similare. O variantă este prostatectomia radicală robotică, cu ajutorul robotului Da Vinci, care obține rezultate similare. O analiză sistematică a colaborării Cochrane din 2017 a identificat două studii randomizate controlate pe 446 de bărbați cu cancer de prostată, cu vârsta medie de aproximativ 60 de ani, care au comparat prostatectomia radicală asistată robotic cu prostatectomia radicală deschisă. Aceștia nu au găsit nicio dovadă de reducere a mortalității cauzate de același cancer de prostată, de prevenire a reapariției cancerului sau de prevenire a decesului din orice cauză. Calitatea vieții bărbaților a fost similară în ceea ce privește funcția urinară și sexuală și nu a existat nicio diferență în ceea ce privește complicațiile chirurgicale postoperatorii. LRP poate avea un efect mic, posibil neimportant, asupra durerii postoperatorii în decurs de o zi și până la o săptămână. Cu toate acestea, nu s-a constatat nicio diferență între RARP și ORP la 12 săptămâni postoperator. Bărbații care au LRP sau RARP sunt susceptibili de a avea o perioadă mai scurtă de spitalizare și pot avea nevoie de mai puține transfuzii de sânge.

RadioterapieEdit

Radioterapia utilizează raze X de înaltă energie (megatensiune) sau particule pentru a distruge celulele canceroase. Radiațiile tratează cancerul de grad scăzut care este limitat la prostată sau care a invadat doar țesuturile învecinate. Ratele de vindecare pentru radioterapie sunt similare cu cele obținute cu prostatectomia radicală. În cazul în care boala este mai avansată, se pot utiliza radiații pentru a micșora tumora și pentru a ușura simptomele actuale sau viitoare. Radioterapia a fost în mod tradițional rezervată ca tratament de primă linie la bărbații cu vârste cuprinse între 70 și 80 de ani cu cancer de prostată și cu alte probleme de sănătate care contraindică intervenția chirurgicală.

Hipofracționarea

Utilizarea hipofracționării (mai puține doze mari de radiații zilnice) pentru a trata cancerul de prostată localizat poate îmbunătăți confortul și utilizarea resurselor. În 2019, Cochrane Collaboration a efectuat o analiză sistematică, iar concluziile sugerează că hipofracționarea moderată a produs rezultate oncologice similare în ceea ce privește supraviețuirea specifică bolii, fără metastaze și supraviețuirea generală.

Brahiterapia cu rată de doză micăEdit

Brahiterapia cu rată de doză mică este un tratament minim invaziv care implică implantarea de surse radioactive mici (semințe), de obicei paladiu sau I-125, direct în prostată. Cu rezultate egale sau mai bune decât chirurgia radicală și radioterapia externă în tratamentul cancerului de prostată localizat cu risc scăzut, are o morbiditate mai mică și indici de calitate a vieții pacientului mai buni, după cum acreditează studiile efectuate de Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) și Prostate Cancer Center of Seattle.

CriochirurgieEdit

Criochirurgia, numită și crioterapie sau crioablație, este uneori utilizată pentru tratarea cancerului de prostată localizat prin înghețarea celulelor tumorale cu o criosonda metalică. Prin cateterul vezical se circulă apă caldă cu sare pentru a-l proteja de îngheț. Sonda metalică este introdusă în prostată printr-o mică incizie în pielea perineului, ghidată prin ultrasunete transrectală. În timpul acestei proceduri este necesară anestezia epidurală sau generală. În Spania există încă puține centre de înaltă specializare în care se efectuează crioterapia.

Aspectul țesuturilor prostatei pe imaginile cu ultrasunete se modifică odată cu înghețarea. Pentru a se asigura că o cantitate suficientă de țesut prostatic este distrusă fără a deteriora țesuturile învecinate, urologul observă cu atenție imaginile cu ultrasunete în timpul acestei proceduri. Această tehnică necesită, de asemenea, plasarea unui cateter suprapubian, printr-o incizie în pielea abdomenului, în vezica urinară pentru a o goli de urină. Cateterul este îndepărtat după una sau două săptămâni, până la dispariția umflăturii prostatei. După această procedură, este posibil să existe un oarecare disconfort în zona în care au fost introduse cateterele. Pacientul este internat în spital pentru aproximativ 24 de ore.

Criochirurgia este mai puțin invazivă, are mai puține pierderi de sânge, o scurtă ședere în spital, o perioadă scurtă de recuperare și mai puțină durere decât o intervenție chirurgicală prin orice metodă. Este o tehnică minim invazivă, care, la fel ca și chirurgia, asigură distrugerea organului tumoral și poate fi repetată de mai multe ori dacă este necesar. Asociația Americană de Urologie (A.U.A.) o consideră un tratament de referință pentru viitor în ghidurile sale clinice.

O analiză sistematică Cochrane din 2018 a evaluat efectele crioterapiei (glanda întreagă sau focală) în comparație cu alte intervenții, pentru tratamentul primar al cancerului de prostată nemetastatic localizat clinic (cT1-T2) sau avansat local (cT3). Nu am găsit niciun studiu care să compare înghețarea prostatei cu intervenția chirurgicală și niciun studiu randomizat care să compare înghețarea unor părți ale prostatei (crioterapia focală) cu radioterapie, intervenție chirurgicală sau niciun tratament. Concluzia a fost că calitatea dovezilor a fost foarte scăzută, astfel încât efectul real al crioterapiei glandei întregi poate diferi foarte mult de rezultatele acestei analize.

Efecte secundareEdit

Congelarea lezează nervii din apropierea prostatei și provoacă impotență la majoritatea bărbaților supuși criochirurgiei. Această complicație apare cu aceeași frecvență ca și în cazul prostatectomiei radicale și al tuturor modalităților de tratament al cancerului de prostată. Aproximativ 50% raportează umflături la nivelul penisului sau scrotului după criochirurgie, de obicei timp de două săptămâni, iar majoritatea bărbaților își recapătă funcția rectală și vezicală normală după această perioadă.

HIFUEdit

Una dintre numeroasele aplicații ale tehnologiei HIFU este tratarea cancerului de prostată localizat, folosind ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU). Energia este eliberată de o sondă endorectală. Undele de ultrasunete trec prin pereții rectului fără a-l deteriora și se concentrează asupra prostatei. Această direcționare produce o încălzire intensă, instantanee, care provoacă o distrugere ireversibilă a zonei vizate, fără a deteriora țesuturile din jur. Tratamentul, care durează între 1 și 3 ore, poate fi efectuat sub anestezie epidurală. În prezent, această opțiune terapeutică nu mai este considerată experimentală.

Blocarea hormonilor androgeniEdit

Obiectivul tratamentului hormonal este de a reduce nivelul hormonilor masculini, androgenii. Principalul androgen se numește testosteron. Androgenii, produși în principal în testicule, favorizează creșterea celulelor canceroase de prostată. Atunci când nivelurile de androgeni sunt scăzute, cancerele de prostată se micșorează și cresc mai încet. Dar tratamentul hormonal nu vindecă cancerul și nici nu este un substitut pentru tratamentul curativ.

Tratamentul hormonal poate fi utilizat în mai multe situații:

• Ca tratament de primă linie (tratament inițial sau primar sau principal) dacă pacientul nu este pregătit pentru operație sau radioterapie sau nu poate fi vindecat prin aceste tratamente deoarece cancerul s-a extins dincolo de prostată.
• După tratamentul inițial, cum ar fi intervenția chirurgicală sau radioterapia, în cazul în care cancerul persistă sau recidivează.
• Împreună cu radioterapia ca tratament inițial (terapie adjuvantă) la anumite grupuri de bărbați care prezintă un risc ridicat de recidivă.
• Câțiva medici încearcă un tratament hormonal înainte de intervenția chirurgicală sau radioterapie (tratament neoadjuvant), cu scopul de a micșora cancerul și de a putea face ca tratamentul primar să fie mai eficient. Eficacitatea acestei proceduri nu este încă dovedită, dar pare să fie superioară radioterapiei.
• Câțiva medici consideră că tratamentul cu blocadă hormonală este mai eficient dacă este început cât mai devreme posibil, odată ce cancerul a fost diagnosticat într-un stadiu avansat, dar nu toți medicii sunt de acord.
• În mod tradițional, blocarea completă a androgenilor a fost rezervată bărbaților de peste 80 de ani cu cancer de prostată simptomatic sau avansat.

ChimioterapieEdit

Chemioterapia este uneori utilizată dacă cancerul de prostată s-a răspândit în afara glandei prostatei și tratamentul hormonal nu funcționează (rezistență hormonală). În cazul „chimioterapiei sistemice”, medicamentele sunt administrate intravenos sau pe cale orală, care intră în fluxul sanguin și ajung în toate părțile corpului, ceea ce face ca acest tratament să fie potențial eficient în cazul cancerelor care au metastaze (care s-au răspândit în organe aflate la distanță de prostată).

Obiectivul acestui tratament nu este de a distruge toate celulele canceroase, dar poate încetini creșterea cancerului și reduce durerea. Răspunsul parțial obiectiv este obținut în 10-40% din cazuri. Chimioterapia nu este indicată ca tratament pentru cancerul de prostată precoce.

Tratament paliativEdit

Majoritatea tratamentelor de mai sus au ca scop uciderea sau distrugerea celulelor canceroase de prostată sau încetinirea creșterii acestora. De asemenea, un obiectiv foarte important este acela de a avea grijă de „calitatea vieții” pacientului prin încercarea de a elimina sau de a diminua durerea și alte simptome care îl afectează. Unele metode foarte eficiente pentru a realiza acest lucru sunt:

• Cu analgezice, în special opioide.
• Cu bifosfonați, substanțe care pot ameliora durerea cauzată de metastazele osoase și, de asemenea, pot încetini creșterea acestor metastaze. Acidul zoledronic (Zometa) este primul bifosfonat aprobat recent pentru utilizarea în metastazele osoase ale cancerului de prostată.
• Cu steroizi. Unele studii sugerează că steroizii, cum ar fi prednisonul și dexametazona, pot ameliora durerea osoasă la unii bărbați cu cancer de prostată metastatic.
• Cu radioterapie. Atât radioterapia externă, cât și produsele radiofarmaceutice pot ameliora durerea osoasă.

Câteva studii au arătat că pacienții care primesc un tratament analgezic bun se simt mai bine, trăiesc mai mult și își pot desfășura activitățile mai normal.

Opțiuni de stadiuEdit

Stadiul cancerului de prostată este unul dintre cei mai importanți factori în luarea deciziei privind cel mai adecvat tratament. Opțiunile de tratament se bazează pe sistemul AJCC (TNM):

Stadiul I

În cazul în care pacientul nu are simptome, este mai în vârstă sau are o problemă majoră de sănătate, așteptarea atentă este cea mai bună opțiune. Dacă pacientul este tânăr și are o stare de sănătate bună, ar trebui să se ia în considerare prostatectomia radicală sau radioterapia, mai ales dacă scorul Gleason sau PSA nu este foarte scăzut.

Stadiul II

În comparație cu stadiul I, cancerele din stadiul II au tendința de a crește rapid și de a se răspândi în afara prostatei și de a provoca simptome. Ca și în cazul stadiului I, așteptarea atentă cu monitorizarea PSA este adesea o opțiune bună pentru bărbații care nu au simptome, mai ales dacă sunt mai în vârstă sau au alte probleme majore de sănătate. Opțiunile terapeutice pentru bărbații tineri cu o stare de sănătate bună includ:

• Prostatectomia radicală, deseori prin îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni, uneori precedată de tratament hormonal.
• Radioterapie externă singură.
• Brahiterapie singură.
• Brahiterapie combinată cu radioterapie externă (cele două forme de radioterapie pot fi însoțite de 3 până la 6 luni de supresie androgenică).
• Criochirurgie (în comparație cu chirurgia sau radioterapia, eficacitatea pe termen lung este mult mai puțin cunoscută).

Stadiul III

Opțiunile de tratament includ:

• Managementul expectativ pentru bărbații mai în vârstă la care cancerul nu produce simptome sau care au probleme de sănătate semnificative.
• Prostatectomie radicală în cazuri selectate, fără conservarea nervilor, adesea cu îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni, uneori precedată de tratament hormonal.
• Radioterapie externă singură.
• Brahiterapie și radioterapie externă combinate.
• Tratament hormonal de supresie androgenică singur.
• Radioterapie plus supresie androgenică (ambele forme de radioterapie pot fi însoțite de 3-6 luni de tratament hormonal).

Stadiul IV

Opțiunile de tratament includ:

• Tratament de supresie androgenică.
• Radioterapie externă împreună cu terapie de suprimare a androgenilor.
• Rezecțiune transuretrală pentru ameliorarea simptomelor, cum ar fi sângerarea sau obstrucția urinară.
• Tratament de așteptare dacă pacientul este mai în vârstă și cancerul nu produce simptome sau dacă pacientul are alte probleme de sănătate mai semnificative.
• Dacă simptomele nu sunt ameliorate de tratamentul standard și cancerul continuă să crească și să se răspândească, chimioterapia poate fi o opțiune. Pacientul poate fi înscris într-un studiu clinic. Tratamentul în stadiul IV include tratamentul paliativ pentru ameliorarea simptomelor, cum ar fi durerea osoasă.

RecidivăEdit

Dacă cancerul recidivează după operație sau radioterapie, următorul tratament va depinde de tratamentele administrate până în acel moment. În cazul în care pacientul a fost tratat prin prostatectomie radicală și cancerul a recidivat doar într-o zonă mică, se poate opta pentru radioterapie externă. Dacă tratamentul inițial a fost radioterapia și cancerul recidivează, prostatectomia radicală poate fi o opțiune în anumite cazuri selectate din cauza riscului ridicat de efecte secundare potențiale, astfel încât tratamentul alternativ va fi terapia hormonală de suprimare a androgenilor.

MetastazeEdit

În cazul în care cancerul s-a răspândit în alte părți ale corpului, pacientul trebuie să primească terapie hormonală anti-androgenică. Durerea osoasă poate fi tratată cu radioterapie externă, produse radiofarmaceutice și bifosfonați. De asemenea, trebuie luate în considerare chimioterapia și alte tratamente incluse într-un studiu clinic.