Bookshelf

Tehnică

Glosectomie transorală

Dintre tehnicile discutate, glosectomia transorală este cea mai simplă abordare. La pacientul selectat în mod corespunzător, aceasta poate oferi un clearance oncologic excelent cu cel mai mic risc de morbiditate dintre cele trei abordări discutate. Cu toate acestea, oferă cea mai slabă expunere a limbii posterioare. Ar trebui să fie luată în considerare în cazul tumorilor T1/T2 și al tumorilor anterioare sau superficiale. Cu cât rezecția este mai anterioară, cu atât va fi mai ușor de abordat doar prin abord transoral. Poate fi necesară transformarea abordului transoral într-o mandibulotomie cu despicătură labială sau o tragere cervicală în cazul în care expunerea este suboptimă pentru extirparea cancerului.

Se folosesc retractoare cu auto-reținere și călușele bucale pentru a obține expunerea transorală și pentru a elibera mâinile chirurgului și ale asistenților săi. Există o varietate de călușuri bucale care pot fi utilizate. Cel mai des utilizate sunt călușele bucale Molt, Fergusson și Jennings. De asemenea, se poate folosi un bloc de mușcătură pentru a menține gura deschisă. Călușele de gură pot fi folosite împreună cu un retractor de obraji sau de buze pentru a permite mai multă lumină în câmpul operator.

Tracțiunea limbii facilitează rezecția, ajutând la retracție. Acest lucru poate fi realizat prin plasarea unor suturi de tracțiune sau a unui clește cu clichet (de blocare) cu vârf fin pe limbă. Manipularea limbii cu un forceps dințat, care nu se blochează, este dificilă din cauza volumului și fluidității limbii.

Inciziile mucoase și musculare pot fi făcute cu cauterizare, laser sau instrumente reci. Cauterizarea monopolară asigură o hemostază excelentă. Deși limba este foarte vascularizată, cauterizarea excesivă poate încurca analiza marginală a marginilor maligne și premaligne. La pacienții la care cauterizarea monopolară nu este recomandată, cum ar fi pacienții cu implanturi cohleare sau defibrilatoare, se poate utiliza o combinație de oțel rece și cauterizare bipolară. Laserul CO2 poate fi, de asemenea, utilizat pentru avantajul său în interpretarea marginilor datorită leziunilor limitate ale țesuturilor colaterale.

Tehnica chirurgicală combină feedback-ul vizual și haptic. Manipularea manuală a specimenului ajută la măsurarea adâncimii tumorii și îmbunătățește probabilitatea unei marje musculare profunde negative. Odată ce se obțin expunerea și tracțiunea, se fac incizii de 1-2 cm ale marginii mucoasei până la mușchi. Deoarece marginile mai anterioare sunt cel mai ușor de măsurat, tăieturile anterioare sunt, în general, făcute primele. Se poate lua în considerare efectuarea tăieturilor posterioare mai devreme, dacă este fezabil, deoarece sângele care se scurge din fața gurii poate întuneca tăieturile posterioare.

Plasarea unei a doua suturi de tracțiune pe specimen adaugă un alt vector de contra-tracțiune. Cu specimenul în mână, se fac incizii musculare pentru a recruta țesut normal pe marginea profundă. Hemostaza judicioasă și marjele adecvate sunt esențiale în timpul disecției musculare. Marginile ventrale se pot extinde pe podeaua gurii, iar conținutul compartimentului sublingual poate fi necesar să fie recrutat în specimen pentru o marjă profundă fără cancer. Pe măsură ce specimenul este excizat, există, de obicei, o mobilitate îmbunătățită a specimenului. Tracțiunea înainte atât a limbii, cât și a specimenului, poate facilita tăieturile mucoasei posterioare, care ar trebui, de asemenea, să fie realizate cu margini de cel puțin 1 cm atunci când este vorba de tumori maligne. Disecția profundă a mușchilor limbii poate fi însoțită de tăieturile mucoasei posterioare pentru a obține un specimen în bloc. Marginile mucoasei și ale mușchiului profund sunt trimise pentru analiza intraoperatorie a marginilor.

În funcție de cantitatea de limbă îndepărtată, limba poate fi închisă în primul rând, lăsată să se vindece prin intenție secundară sau reconstruită.

Glosectomia prin mandibulotomie cu despicătură labială

Mandibulotomia cu despicătură labială combină tehnica glosectomiei transorale cu o osteotomie sagitală mandibulară. În timp ce glossectomia transorală poate fi privită ca o vedere „cu ochii de pasăre” a tumorii, mandibulotomia oferă o vedere mai „frontală” a adâncimii tumorii. Aceasta oferă un acces excelent la compartimentele sublingual și submental, precum și la musculatura suprahioidă a limbii. De asemenea, permite deplasarea inferioară a limbii pentru o vedere largă a limbii posterioare și a faringelui. Deși această abordare oferă cea mai bună expunere generală a limbii, necesită pași suplimentari care cresc riscul de complicații.

Tehnica necesită o expunere mandibulară transcervicală și o despicătură labială trans-facială. Deoarece disecția gâtului este de obicei efectuată cu această procedură, incizia de disecție a gâtului poate fi extinsă superior de la linia mediană până la buză. Se face o incizie mucoasă a buzei la aproximativ 1 cm anterior de gingie pentru a oferi o manșetă de țesut suficientă pentru închidere. Incizia se extinde de-a lungul buzei mucoasei în plan sagital între incisivii centrali pentru o mandibulotomie mediană (sau între incisivul lateral și canin pentru o mandibulotomie paramediană). Se prelungește anterior spre buza cutanată, prin marginea vermillion. Artera labială este de obicei întâlnită în acest proces și este tăiată sau cauterizată. Deși incizia poate fi extinsă de-a lungul liniei mediane prin bărbie, noi preferăm să plasăm incizia de-a lungul conturului semicircular al subunității bărbiei. Se fac tăieturi musculare prin orbicularis oris, mentalis și depresorii buzelor, pe periostul mandibulei.

Se fac apoi tăieturi gingivale. Managementul incisivilor centrali este la discreția chirurgului. Dacă nu sunt extrași, rădăcinile riscă să fie expuse sau să fie dislocate din ligamentul lor parodontal în timpul osteotomiei sagitale. O lamă de 15 este cea mai bună pentru realizarea tăieturilor gingivale între incisivii centrali. Aceasta conservă cea mai mare parte a mucoasei și nu transmite leziuni termice neintenționate care ar putea apărea cu cauterizarea monopolară. Se întâmplă adesea, mai ales în cazul țesutului iradiat, ca utilizarea cauterului monopolar în această etapă să abolească țesutul gingival, lăsând un gol tisular, și să crească riscul unei fistule salivare.

Apoi se ridică lambourile de peste mandibulă în plan subperiostal pentru a expune osul. Disecția subperiostală trebuie să asigure doar o expunere suficientă pentru a plasa o placă de fixare de-a lungul osteotomiei. În cazurile de radioterapie anterioară la nivelul capului și gâtului, o elevație periosteală conservatoare este cea mai bună pentru a reduce riscul de osteonecroză a maxilarului. În cazul în care este necesară expunerea dincolo de canini, trebuie să se aibă grijă să se evite deteriorarea nervului mental la ieșirea acestuia din foramenul mental.

În acest moment, preferința noastră este de a plasa o placă de reconstrucție pe marginea inferioară a mandibulei în timp ce aceasta este în continuitate. Placa este conturată, iar găurile de găurire și șuruburile sunt plasate. Placa este apoi îndepărtată, orientată și depozitată împreună cu șuruburile până când mandibula trebuie să fie fixată.

Se efectuează apoi osteotomia sagitală. Mandibula este desfăcută, iar mușchiul miohioidian dintre segmentele mandibulare poate fi apreciat. Dacă mușchiul este implicat de tumoră, acesta trebuie excizat până la o marjă negativă. Miotomia mușchiului miohioidian eliberează complet segmentele mandibulei unele de altele, îmbunătățind și mai mult expunerea. Avantajele oncologice ale acestei abordări sunt evidente în această etapă a procedurii: capacitatea de a aprecia adâncimea tumorii și o expunere transorală/transcervicală extraordinară. Glossectomia poate fi efectuată cu posibilitatea nu numai de a scoate limba anterior din gură, ci și de a trage specimenul inferior în gât pentru a vizualiza tăieturile posterioare. Marginile trebuie trimise pentru analiză intraoperatorie. Proba în sine poate fi revizuită cu patologul pentru a îmbunătăți comunicarea cu chirurgul.

Un alt aspect de luat în considerare este că tumorile care se întind de-a lungul podelei gurii pot fi aderente la mandibulă. Examenul fizic poate demonstra fixarea la mandibulă, iar imagistica poate demonstra eroziunea corticală sau asimetria semnalului medular. În locul unei mandibulotomii pe linia mediană, mandibulectomia segmentară a osului implicat prin abordare transcervicală este o altă tehnică pentru finalizarea rezecției primare. Lambourile subplatinice sunt ridicate dincolo de mandibulă. Ramura mandibulară marginală a nervului facial este identificată și retrasă în siguranță în afara câmpului. Țesutul moale de deasupra osteotomiilor planificate este ablatat până la osul cortical. Se fac tăieturi osoase, iar osul eliberat poate fi retras pentru a oferi o expunere suplimentară și un vector de tracțiune suplimentar pentru rezecția combinată transorală/transcervicală a primarului.

Glossectomiile care justifică mandibulotomie/mandibulectomie vor necesita, de obicei, reconstrucția țesuturilor moi și a mandibulei. Țesutul moale este reconstruit fie cu un lambou locoregional, fie cu un transfer de țesut liber. Osul rezecat este reconstruit cu o grefă osoasă liberă sau cu un transfer de țesut liber osos vascularizat. Reducerea și fixarea internă se pot face cu plăci mandibulare sau cu șuruburi lag. Închiderea mucoasei trebuie făcută în așa fel încât să se reducă riscul unei fistule postoperatorii. Incizia de divizare a buzei necesită închiderea gingiei și a mucoasei buzei. În general, folosim cromic sau monocryl pe mucoasă. Straturile musculare ale bărbiei și gâtului sunt reapropiate. Se realizează închiderea stratificată a mușchilor și a pielii.

Glossectomie prin tragere transcervicală

Chiar dacă mandibulotomia oferă o expunere excelentă, etapele adăugate ale despicăturii labiale, osteotomiei și fixării mandibulei agravează riscurile de complicații postoperatorii. Pacienții cu cancer de cap și gât cu hipotiroidism, diabet sau radiații anterioare prezintă un risc crescut de fistule, dehiscență a plăgii și vindecare întârziată a plăgii. Osteoradionecroza mandibulară este un alt risc la pacienții cu cap și gât iradiați anterior.

Glossectomia prin tragere transcervicală este o tehnică de rezecție alternativă la glossectomia transorală și la mandibulotomia cu despicătură labială. Este o tehnică combinată transorală/transcervicală prin care limba, planșeul gurii și compartimentul sublingual sunt eliberate prin compartimentele submental și submandibular în gât. Comparativ cu glosectomia transorală singură, această abordare oferă o expunere mai bună pentru o rezecție posterioară. Glossectomia transorală poate fi transformată în pull-through fără a adăuga o durată semnificativă la procedură. Expunerea nu este la fel de largă ca în cazul mandibulotomiei cu despicătură labială. Cu toate acestea, nu necesită o osteotomie mandibulară și, prin urmare, evită timpul suplimentar de procedură pentru reconstrucția mandibulară și complicațiile asociate acesteia. Inserția lamboului necesită o închidere atentă și disciplinată pentru a reduce riscul unei fistule postoperatorii.

Partea transcervicală și transorală a procedurii se poate desfășura în orice ordine. Deseori este necesar să se procedeze alternativ între cele două abordări. Abordul transcervical este asigurat de disecția gâtului. Se ridică lambouri subplatinice. După terminarea disecției ganglionilor limfatici cervicali din triunghiul submandibular, podeaua musculară a gâtului este evaluată pentru extinderea tumorii sau necesitatea de a extinde procedura într-o mandibulotomie cu despicătură labială. Presupunând că boala este limitată la limbă, procedura poate fi finalizată așa cum a fost descrisă.

Se efectuează glosectomia transorală anterioară, atât cât se poate face din punct de vedere oncologic înainte de a fi necesar un pull-through pentru a facilita rezecția posterioară. Se fac tăieturi mucoase pe limba anterioară de-a lungul suprafețelor dorsală și ventrală. Procedura necesită eliberarea podelei gurii, astfel încât tăieturile mucoasei sunt extinse de-a lungul podelei gurii. Pentru tumorile care implică planșeul gurii, marjele se pot extinde până la mucoasa gingivoalveolară. În acest caz, mucoasa linguală a alveolei poate fi incizată, iar întregul periostum poate fi ridicat de pe cortexul lingual al mandibulei pentru a cuprinde întreaga podea a gurii între tumora linguală și mandibulă. Reconstrucția poate fi asistată prin extracție dentară, alveoloplastie, suturi de inserție circumdentară sau inserție la nivelul mucoasei gingivo-bucale. Plasarea unei suturi de tracțiune pe specimen facilitează extragerea. Odată ce specimenul tumoral este separat anterior de rămășița linguală și sunt făcute tăieturile anterioare ale planșeului bucal, atenția se îndreaptă spre abordarea transcervicală.

Mușchii miohioidieni și digastrici anteriori sunt eliberați din mandibulă. În funcție de extinderea tumorii, acești mușchi pot fi fie secționați, fie rezecați. Dacă acești mușchi sunt implicați de tumoră, ei trebuie îndepărtați și fie incluși în rezecția compozită (preferabil), fie trimiși ca o margine separată. Miohioidul poate fi eliberat la linia miohioidiană, la porțiunea sa mediană sau în linia mediană. Se intră în compartimentul sublingual, apoi se unește cu tăieturile de podea a gurii și poate include excizia glandei sublinguale. Sutura de tracțiune a specimenului este trasă în gât, ceea ce oferă o vedere a rezecției posterioare. Specimenul este apoi îndepărtat. Se efectuează o analiză a marjelor. Dacă marjele sunt negative, se poate finaliza reconstrucția și închiderea.

În general, este necesară reconstrucția țesutului moale al defectului dacă chirurgul trebuie să utilizeze această abordare. O metodă combinată de inserție transcervicală/transorală este în general recomandată pentru a facilita închiderea plăgii.

.