Ascaris lumbricoides ca cauză a vărsăturilor incoercibile la o femeie însărcinată în 13 săptămâni | Progrese în Obstetrică și Ginecologie

INTRODUCERE

Ascaris lumbricoides este cel mai mare nematod parazit la om și poate crește până la 40 cm. Este distribuit în regiunile tropicale și subtropicale și se estimează că 1 miliard de oameni din întreaga lume sunt infectați.

Prezentăm un raport de caz al unei femei însărcinate în 13 săptămâni care a început cu vărsături incoercibile și a fost diagnosticată cu infecție cu Ascaris lumbricoides.

Creșterea imigrației ne obligă să luăm în considerare posibilitatea de a găsi parazitoze la gravidele din zonele endemice care se prezintă cu vărsături la începutul sarcinii, ca diagnostic diferențial al hiperemesisului gravidic și al altor tulburări digestive care apar în timpul sarcinii.

CAZ CLINIC

Femeie însărcinată în vârstă de 13 săptămâni din Ecuador, rezidentă în Spania de 3 luni, s-a prezentat la serviciul de urgență cu simptome de vărsături incoercibile cu durata de 1 săptămână, care nu au cedat în ciuda tratamentului medical cu antiemetice. Pacienta are un tablou însoțitor de slăbiciune și amețeli și nu raportează nicio modificare a obiceiurilor intestinale.

Nu are antecedente medicale sau chirurgicale de interes, iar antecedentele sale gineco-obstetricale sunt: menarche la vârsta de 12 ani și menstruație la fiecare 28 de zile; este primigravidă.

La examenul fizic, semnele vitale sunt normale, are o ușoară uscăciune a mucoaselor și nu prezintă focare neurologice.

La examenul ginecologic are organele genitale externe și vaginul normale, colul uterin închis și format și un uter mărit anteversat corespunzător amenoreei. Abdomenul este moale, depresibil și nu este dureros la palpare. Nu sunt palpabile mase sau megaliți și nu există semne de iritație peritoneală. Semnul lui Murphy este negativ.

Hemoglobina (Hb) anormală, 11,5 g/dl; hematocrit, 30,9%; trombocite, 219.000/µl; leucocite, 7.000/µl (eozinofile normale). Coagularea este normală. Biochimie: K+ 3,3 mEq/l, restul parametrilor analizați fiind normali.

Ecografia obstetricală a evidențiat o gestație evolutivă de 13 săptămâni, cu placentă și lichid amniotic normale.

La internare, s-a început tratamentul cu seroterapie și metroclopropamidă intravenoasă, suspectându-se hiperemesis gravidarum. La opt ore de la internare, am primit un apel pentru expulzarea cu vărsături a unui nematod, măsurând aproximativ 15 cm (fig. 1).

Figura 1. Ascaris lumbricoides ca o cauză de vărsături incoercibile la o gravidă în 13 săptămâni.

Serviciul de medicină internă a fost consultat și, având în vedere suspiciunea de ascaridioză, s-a decis prescrierea unui tratament cu pamoat de pirantel în doză unică (11 mg/kg).

S-a decis să se dispună o serie de teste complementare care au arătat următoarele rezultate:

— Ecografia abdominală: normală.

— Examenul parazitologic al scaunului: s-au observat cristale Charcot-Leyden (eozinofilie). Nu au fost observate ouă de Ascaris.

— Examenul parazitologic al nematodului: Ascaris lumbricoides, adult, mascul.

După tratament, pacienta s-a ameliorat și, după câteva zile de simptome asimptomatice și cu diagnosticul de parazitoză cu Ascaris lumbricoides, a fost externată cu monitorizare ambulatorie de către obstetricianul ei. Sarcina a evoluat normal, cu excepția a două internări pentru pielonefrită acută; în ambele cazuri s-a efectuat o ecografie renală care a evidențiat o dilatare pielocaliceală la nivelul rinichiului drept, cu o urocultură pozitivă pentru Klebsiella pneumoniae, care a fost negativă cu tratament antibiotic. În săptămâna 35 a fost diagnosticată cu epilepsie, după ce a prezentat mai multe crize parțiale simple.

În săptămâna 37 a fost internată în secția noastră în faza activă a travaliului; gestația a fost întreruptă prin naștere eutanasică și monitorizată cu anestezie epidurală, cu un nou-născut sănătos, cu o greutate de 2.660 g. La microscop, placenta a fost curată, iar placenta era sănătoasă. Placenta este normală din punct de vedere microscopic, iar nou-născutul este sănătos.

DISCUȚII

Parazitoza intestinală este o problemă majoră de sănătate publică în țările în curs de dezvoltare, în special în regiunile tropicale1. Femeile gravide nu scapă de problema parazitozelor intestinale. În zonele endemice, prevalența parazitozelor intestinale la femeile gravide variază între 38-90%.2

Parazitoza în timpul sarcinii poate reprezenta un risc grav pentru sănătatea mamei și a sarcinii. Femeile gravide nu au o sensibilitate crescută la infecțiile parazitare și pot prezenta aceleași manifestări clinice (diaree, dizenterie, flatulență, prurit anal, anemie, vărsături…) și complicații (obstrucție hepatobiliară, intestinală3 și pancreatică; de asemenea, absorbție deficitară a grăsimilor, proteinelor, vitaminei A și lactozei), ca și în alte perioade ale vieții4. Aceste episoade din timpul sarcinii pot reduce aportul de nutrienți la mamă și, ca o consecință, la făt. Două studii din Guatemala au găsit o asociere între aceste infecții parazitare și fetușii cu RIC5, iar altele le-au legat de prematuritate și de transmiterea placentară a lui Ascaris lumbricoides2.

Ascaris lumbricoides, în forma sa adultă, are o lungime de 20-40 cm, o grosime de 5 mm, este cilindric, alb sau roz, musculos și mobil (fig. 1). Trăiește în principal în jejun, fără a adera la perete. Originea acestui tip de infestare este reprezentată de ingestia de legume crude fertilizate cu fecale umane contaminate. Atunci când ouăle embrionate ajung în stomac, sucul gastric le face să își piardă învelișul și larvele sunt eliberate. Apoi trec prin peretele intestinal, intră în vena portală și, prin aceasta, în plămân. De acolo, prin trahee, ajung din nou în tractul gastrointestinal. La aproximativ 2 luni de la contaminare, apar primele ouă în fecale. Aproape toate persoanele infectate sunt asimptomatice, dar pot apărea complicații, atât pulmonare (pneumonită de hipersensibilitate), cât și intestinale (dureri abdominale, vărsături, obstrucție intestinală și afecțiuni biliare).6

Ascaridioza trebuie să fie întotdeauna tratată pentru a preveni complicațiile potențial grave, cum ar fi cele menționate mai sus. Dálauro7 și McLeod et al8 propun ca tratamentul parazitozelor intestinale în timpul sarcinii să fie luat în considerare numai atunci când parazitul provoacă simptome clinice sau poate cauza probleme de sănătate publică și sugerează ca pacientele să fie tratate după naștere dacă sunt asimptomatice. Benzimidazolii (mebendazol, albendazol) și pamoatul de pirantel sunt cei mai frecvent utilizați agenți în tratamentul ascaridiozei. Primele 2 au o biodisponibilitate redusă datorită absorbției eficiente și fenomenului de primă trecere în ficat; doza la care sunt de obicei eficiente este de 100 mg/12 h timp de 3 zile; dar sunt embriotoxice și teratogene în studiile pe animale și, prin urmare, sunt contraindicate în sarcină. Pamoatul de pirantel este un analog al pirantelului cu m-oxifenol, eficient ca tratament în doză unică la 11 mg/kg greutate corporală. Este slab absorbit în tractul gastrointestinal, astfel încât are o acțiune selectivă asupra nematozilor care locuiesc în tractul gastrointestinal. Poate fi administrat în sarcină, deoarece nu are capacitatea teratogenă a benzimidazolilor9.

Creșterea imigrației în Spania face necesară luarea în considerare a posibilității de a găsi parazitoze la gravidele din zonele endemice care vin pentru vărsături la începutul sarcinii, ca diagnostic diferențial al hiperemesisului gravidic și al altor tulburări gastrointestinale care pot apărea în timpul sarcinii.

S-ar fi indicat să se caute paraziți în scaunul femeilor însărcinate din zonele endemice, având în vedere că tratamentul acestor parazitoze ar putea preveni eventualele complicații în timpul sarcinii.

S-ar fi indicat să se caute paraziți în scaunul femeilor însărcinate din zonele endemice, având în vedere că tratamentul acestor parazitoze ar putea preveni eventualele complicații în timpul sarcinii.