Antagoniști ai aldosteronului în hipertensiunea arterială și insuficiența cardiacă

Spironolactona, un antagonist competitiv al receptorilor de aldosteron (ARA), a fost în mod tradițional tratamentul de primă alegere în hiperaldosteronismul idiopatic (IHA) și pentru tratamentul preoperator al adenomului producător de aldosteron (APA). Spironolactona este absorbită parțial, este metabolizată extensiv în principal de către ficat, iar proprietățile sale terapeutice sunt atribuibile metabolitului activ canrenonă. La doze terapeutice de 25 până la 400 mg pe zi, spironolactona controlează eficient tensiunea arterială și hipokaliemia în majoritatea cazurilor. Efectele secundare endocrine sunt adesea asociate și constau în principal în ginecomastie, scăderea libidoului și impotență la bărbat și nereguli menstruale la femei. Canrenona și sarea K+ a canrenoatului sunt, de asemenea, în utilizare clinică: acestea evită formarea de produse intermediare cu acțiune antiandrogenică și progestațională, ceea ce duce la o incidență redusă a efectelor secundare. În plus, un compus ARA selectiv relativ nou (eplerenona), cu afinitate redusă pentru receptorii androgeni și progesteronici, este în prezent în curs de testare clinică. În hipertensiunea arterială esențială, aldosteronul poate contribui la hipertensiune și crește incidența hipertrofiei miocardice și a evenimentelor cardiovasculare. Pe de altă parte, inhibarea sistemului Renină-Angiotensină-Aldosteron (RAAS) este asociată cu o scădere a tensiunii arteriale, cu o regresie a hipertrofiei ventriculare stângi și cu o reducere a leziunilor organelor țintă. Astfel, ARA au fost propuși ca tratament complementar asociat inhibitorilor ECA și antagoniștilor receptorilor de angiotensină. Se știe, de asemenea, că aldosteronul joacă un rol important în fiziopatologia insuficienței cardiace congestive (ICC). Dovezile in vitro și in vivo sugerează că aldosteronul promovează fibroza miocardică. Acest efect reflectă acțiunile directe, extra-epiteliale ale aldosteronului prin intermediul MR cardiac, care sunt contracarate de ARA în modelele animale. RAAS este activat în mod cronic în ICC. Diureticele care nu economisesc potasiul stimulează și mai mult RAAS și provoacă hipokaliemie. Astfel, utilizarea ARA în ICC a fost propusă pentru prima dată pentru a corecta depleția de potasiu și magneziu. În prezent, ARA sunt indicate în tratamentul hiperaldosteronismului primar, în stările edematoase la pacienții cu ICC, în ciroza hepatică însoțită de edem și ascită, în hipertensiunea arterială esențială și în stările hipokaliemice. Indicația sa ca terapie adjuvantă a insuficienței cardiace este în prezent în curs de investigare. De fapt, este binecunoscut faptul că chiar și dozele mari de inhibitori ECA pot să nu suprime complet RAAS; „scăparea” aldosteronului poate avea loc prin mecanisme care nu depind de angiotensina II. Adăugarea spironolactonei la un inhibitor ECA determină o diureză marcantă și o ameliorare simptomatică. În ultimii ani, studiul RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) a fost organizat pentru a explora eficacitatea terapiei combinate cu spironolactonă și inhibitor ECA la pacienții cu ICC, clasa III sau IV NYHA. Studiul a fost întrerupt cu 18 luni mai devreme, deoarece rezultatele au fost atât de semnificative din punct de vedere statistic și clinic încât nu ar fi fost etic să se continue studiul. Este raportată o scădere cu 30% a mortalității și a spitalizărilor pentru cauze cardiace în grupul tratat cu spironolactonă față de grupul placebo.