Ameliorarea simptomelor menopauzei: De la plante la hormoni

Introducere

Un sondaj realizat în 1998 de North American Menopause Society a arătat că 51% dintre femeile aflate la postmenopauză au declarat că sunt cele mai fericite și mai împlinite între 50 și 65 de ani, comparativ cu perioada în care aveau 20 (10%), 30 (17%) sau 40 (16%) de ani. Ele au raportat, de asemenea, un interes pentru activități sănătoase și pentru informații despre menopauză pentru a lua decizii de sănătate în cunoștință de cauză.

Medicii au posibilitatea de a juca un rol cheie în viața femeilor aflate la jumătatea vieții prin faptul că dispun de informații actualizate, prin faptul că sunt conștienți de preferințele femeilor și prin faptul că sunt deschiși la discuții și schimbări.

Care sunt principalele preocupări ale femeilor la perimenopauză?

În timpul anilor perimenopauză (de la începutul vârstei de 40 de ani până la 12 luni după ultima menstruație), cea mai mare preocupare a femeilor este aceea de a găsi o ușurare a simptomelor supărătoare care le afectează viața lor ocupată. Cele care au cele mai severe simptome sunt cele mai susceptibile de a solicita ajutorul unui medic. Alte femei vor încerca mai întâi modificări ale stilului de viață și/sau tratamente alternative. Cunoștințele despre modificarea stilului de viață, remediile alternative și tratamentele pe bază de prescripție medicală vor ajuta majoritatea femeilor să treacă cu grație peste acești ani.

În timp ce îngrijorarea cu privire la simptomele perimenopauzei este cel mai important motiv pentru ca o femeie să își consulte medicul, teama de cancer de sân este o preocupare omniprezentă pentru toate femeile aflate la perimenopauză. Datele demografice ale generației baby boomers indică faptul că numărul total de femei cu vârste cuprinse între 40 și 55 de ani cu cancer de sân va crește. Bolile de inimă și osteoporoza vor rămâne preocupări îndepărtate pentru majoritatea femeilor în perioada cuprinsă între 40 și 50 de ani. În consecință, tratamentele simptomatice pe termen scurt care nu au niciun impact asupra cancerului de sân sunt mai ușor de acceptat. Femeile aflate la perimenopauză sunt fericite să reevalueze opțiunile de tratament anual, sau mai devreme, dacă au efecte secundare sau o lipsă de răspuns.

Care sunt simptomele perimenopauzei?

Tranziția la menopauză poate începe încă de la jumătatea vârstei de 30 de ani, dar cel mai adesea începe la începutul până la jumătatea vârstei de 40 de ani. Femeile se simt adesea „nu tocmai bine”, deoarece mediul lor hormonal intern se schimbă dramatic de la o lună la alta. În timpul tranziției timpurii, menstruațiile sunt adesea mai frecvente (la fiecare 15 până la 21 de zile), mai grele, cu simptome semnificative de sindrom premenstrual (PMS), schimbări de dispoziție, insomnie, dureri musculare, creșterea numărului de migrene (la femeile migrenoase) și simptome vasomotorii intermitente. Natura ciclică a acestor simptome le diferențiază de alte cauze. Pe măsură ce trece timpul și se apropie menopauza, menstruația devine mai puțin frecventă (la fiecare 2 sau 3 luni) și simptome precum bufeurile (denumite și „bufeuri”), transpirațiile nocturne, uscăciunea vaginală, oboseala și durerile musculare și articulare devin proeminente. Odată ce menstruația încetează, simptomele se stabilizează, dar pot fi destul de invalidante pentru 30% dintre femeile aflate la menopauză (tabelul 1). Simptomele menopauzei pot dura de la câteva luni până la câțiva ani. De obicei, acestea sunt mai grave în primul an după menopauză și scad treptat în timp. Aproximativ 20% dintre femei vor continua să aibă bufeuri timp de mulți ani.

Ce opțiuni de tratament sunt disponibile?

Când asistați femeile aflate la jumătatea vieții, luați în considerare toate opțiunile pentru ameliorarea simptomelor: stilul de viață, remedii alternative și terapii pe bază de prescripție medicală.

Schimbări ale stilului de viață, inclusiv exerciții fizice, dietă și vitamine

Multe dintre principalele cauze de deces sunt influențate de factori modificabili, inclusiv fumatul, dieta și exercițiile fizice. Modificările stilului de viață singure pot îmbunătăți simptomele, iar aceste cunoștințe pot ajuta la motivarea femeilor să renunțe la comportamentele nesănătoase.

Fumatul de țigară este un factor de risc puternic și independent pentru boli cardiovasculare, accident vascular cerebral, boli vasculare periferice, osteoporoză și anumite tipuri de cancer. Efectele cardioprotectoare și anticancerigene ale unei diete sărace în grăsimi saturate și trans-insaturate și bogate în fibre nu pot fi niciodată subliniate îndeajuns. Exercițiile fizice cu greutăți îmbunătățesc starea de bine, favorizează echilibrul și agilitatea și au efecte cardioprotectoare și osteoprotectoare. Atât exercițiile aerobice regulate, cât și exercițiile periodice de respirație profundă, cum ar fi yoga, pot duce la o reducere cu 40% până la 50% a bufeurilor. Reducerea alcoolului și a cofeinei poate atenua schimbările de dispoziție din perimenopauză. Se consideră că un consum de alcool mai mare de șapte băuturi pe săptămână crește riscul de cancer mamar.

Fitoestrogenii sunt compuși vegetali care au o activitate biologică asemănătoare cu cea a estrogenilor și prezintă acțiuni mixte estrogen-agonist și estrogen-antagonist asupra diferitelor țesuturi țintă. Fitoestrogenii sunt prezenți în cele mai mari concentrații în produsele din soia și semințe de in (semințe de in). În plus față de alimentele din soia cunoscute în mod obișnuit (tofu, tempeh, miso și lapte de soia), au fost introduse produse mai noi care sunt mai gustoase pentru o dietă occidentală (a se vedea pentru conținutul de izoflavone al diferitelor produse din soia). Datele epidemiologice și unele dovezi clinice sugerează că dieta asiatică tipică, care conține între 20 și 50 g de proteine din soia pe zi, va reduce colesterolul total, LDL și trigliceridele. Dovezi mai puțin solide indică o incidență mai mică a cancerului de sân și endometrial, îmbunătățirea simptomelor menopauzei și o pierdere osoasă mai mică după menopauză. Studiile privind semințele de in (semințe de in) nu sunt extinse.

Eficacitatea vitaminei B6 pentru tratamentul simptomelor sindromului premenstrual perimenopauzal rămâne controversată. Unele studii arată un efect pozitiv, în timp ce altele sunt ambigue sau negative. Trebuie avut grijă să se limiteze doza la 150 mg pe zi. Dozele mai mari pot fi neurotoxice. Deși capsulele de vitamina E sunt adesea utilizate pe cale orală pentru ameliorarea bufeurilor și pe cale intravaginală pentru ameliorarea uscăciunii, studiile arată o eficacitate minimă.

Remedii alternative (pe bază de plante)

Conferința canadiană de consens privind menopauza și osteoporoza din 1998 a Societății Obstetricienilor și Ginecologilor (SOGC) a evaluat remediile pe bază de plante utile pentru tratarea simptomelor perimenopauzei. Recentul Ghid de studiu Menopause Core Curriculum 20004 al Societății nord-americane de menopauză a actualizat această analiză. Interesul pentru fitoterapie este în creștere rapidă în Canada și în SUA. Consumatorii consideră adesea că plantele sunt în mod inerent sigure, chiar dacă acestea conțin ingrediente biologic active. Câteva sute de produse pe bază de plante au fost supuse în prezent controlului Programului pentru produse terapeutice al Ministerului Sănătății din Canada și au primit numere de identificare a medicamentelor (DIN) sau numere pentru publicul larg (GP). Aceste numere indică faptul că a avut loc o examinare a formulării, a etichetării și a instrucțiunilor acestora, dar nu confirmă bioactivitatea sau eficacitatea clinică. Găsirea medicamentelor pe bază de plante care au fost supuse unor studii clinice necesită mult timp, iar studiile sunt de slabă calitate. Femeile cu simptome minore de perimenopauză sau care nu pot sau nu doresc să ia HRT vor aprecia informații fiabile despre cele mai utile remedii pe bază de plante, dozaj, efecte secundare și precauții (tabelul 3). Asociația Medicală Canadiană, în colaborare cu Asociația Farmaciștilor Canadieni, a publicat recent o carte de referință excelentă, bazată pe dovezi: Herbs: Everyday Reference for Health Professionals (vezi Resurse, mai jos).

Cele două remedii pe bază de plante pentru simptomele menopauzei care au fost supuse unor studii clinice controlate cu placebo sunt cohosh negru și sunătoarea.

Cele patru studii clinice controlate au arătat că black cohosh (în special Remifemin, un produs german) ameliorează bufeurile și tulburările de dispoziție la femeile aflate la perimenopauză fără a modifica nivelurile hormonale, endometrul (prin ecografie transvaginală) sau țesutul mamar (prin studii in vitro). Sunt justificate studii suplimentare pentru a scruta efectul cohoshului negru asupra endometrului (prin biopsie), a țesutului mamar, a oaselor și a lipidelor. Modul său de acțiune nu a fost pe deplin determinat; se pare că exercită acțiuni asemănătoare cu cele ale estrogenilor în unele țesuturi și efecte anti-estrogenice în altele. Având în vedere debutul său lent de acțiune (6 săptămâni), studiile clinice sunt scurte (6 luni). Cu toate acestea, studiile toxicologice pe animale sunt liniștitoare, iar studiile clinice arată puține efecte secundare.

Sunătoarea a fost evaluată în 23 de studii controlate randomizate (cu o durată de 2 până la 4 luni) la care au participat pacienți cu depresie ușoară până la moderată. Se pare că este la fel de eficient ca antidepresivele standard, cu mai puține efecte secundare. Sunt necesare studii suplimentare pentru a caracteriza mecanismul precis de acțiune și efectele pe termen lung ale compusului. Nu trebuie utilizat în combinație cu alte antidepresive. Poate modifica metabolismul altor medicamente (warfarină, digoxină). Sunătoarea poate fi utilă în gestionarea tulburărilor ușoare de dispoziție care însoțesc adesea perimenopauza. Un studiu recent efectuat pe 900 de paciente (în Germania) a constatat că un medicament care combină aceste două plante (Remifemin Plus) a îmbunătățit simptomele globale (bufeuri, dispoziție și insomnie) la 80% dintre utilizatoare.

Alte plante folosite de femei sunt valeriana, ginkgo și kava. Valeriana a fost folosită de peste 1000 de ani ca tranchilizant și sedativ. Trei studii controlate cu placebo au arătat un efect hipnotic ușor dependent de doză (tabelul 3). Valeriana poate fi utilă pentru terapia pe termen scurt a tulburărilor de somn la menopauză.

Ginkgo biloba a fost evaluat în cel puțin trei studii randomizate controlate care arată că este util pentru unele femei aflate la menopauză care se confruntă cu dificultăți de memorie. Cu toate acestea, trebuie să se manifeste prudență, deoarece ginkgo poate reduce și mai mult timpul de coagulare la femeile care iau anticoagulante.

Kava s-a dovedit a fi utilă în tratarea tulburărilor de anxietate în șapte studii randomizate, controlate cu placebo.

Terapii pe bază de prescripție medicală

Medicamentele pe bază de prescripție medicală sunt cele mai utile pentru femeile cu simptome severe sau pentru femeile care au epuizat căile alternative și care au o atitudine pozitivă față de terapia bazată pe dovezi. În timpul tranziției de premenopauză, când menstruațiile sunt frecvente și uneori abundente, progesteronul (Provera 5 mg sau Prometrium 200 mg) administrat zilnic în ultimele 2 săptămâni ale ciclului menstrual poate regla ciclurile anovulatorii și poate îmbunătăți somnul (dozare la culcare, în special cu Prometrium). În cazul în care această măsură eșuează, controlul optim al simptomelor și al tiparelor de sângerare poate fi obținut prin utilizarea unei terapii contraceptive orale combinate în doze mici (OCT). Un studiu controlat randomizat la nefumătoare sănătoase a avut ca rezultat efecte pozitive asupra tiparelor de sângerare, controlului ciclului și calității generale a vieții. Migrenele cu aură reprezintă o contraindicație pentru această terapie. Terapiile contraceptive orale pot fi utilizate în orice moment în timpul tranziției la perimenopauză pentru a masca semnele și simptomele menopauzei. Se va pune întrebarea când să se întrerupă TCO sau să se treacă la terapia de substituție hormonală (HRT). O scurtă perioadă (1 lună) de întrerupere a OCT, urmată de o analiză serică a hormonului de stimulare a foliculilor (ridicată) și a estradiolului (scăzută) și de o evaluare a simptomelor va ajuta să se decidă care este următorul pas. HRT standard este de obicei începută după o perioadă de amenoree, deoarece poate fi asociată cu sângerări neregulate și abundente dacă este utilizată când nivelurile de estrogen sunt încă fluctuante, ceea ce dă femeilor o atitudine negativă față de HRT.

Antidepresivele pe bază de prescripție medicală sunt utile pentru depresia clinică severă. În plus, utilizarea premenstruală intermitentă în doze mici poate ameliora sindromul premenstrual la unele femei (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg sau Effexor 75 mg timp de 10 până la14 zile pe ciclu pot ameliora bufeurile și sunt o alegere excelentă pentru femeile cu cancer de sân).

După ce menstruația s-a oprit, HRT standard oferă cea mai eficientă ameliorare simptomatică. Există multe produse estrogenice diferite, atât orale cât și transdermice, disponibile în Canada (un tabel cu lista diverselor preparate și cu dozele și costurile acestora va apărea în articolul Dr. Timothy Rowe din numărul din noiembrie 2001 al BCMJ). Toți estrogenii sunt la fel de eficienți pentru ameliorarea simptomelor și prevenirea osteoporozei. Familiarizarea cu diferite produse este utilă, deoarece femeile răspund diferit la diferite produse. Estrogenul oral este asociat cu creșteri ale HDL și trigliceridelor, în timp ce terapia transdermică scade trigliceridele, colesterolul total și colesterolul LDL și are un efect minim asupra HDL. Alte diferențe între estrogenul oral și cel transdermic sunt enumerate în (tabelul 4). Estrogenii transdermici sunt de preferat atunci când se prescriu la diabetice, hipertrigliceridemice și fumătoare.

S-a demonstrat că adăugarea de progesteron sau progestativ (acetat de medroxiprogesteron, noretindronă) la terapia cu estrogeni reduce riscul de hiperplazie endometrială sau cancer atribuit estrogenilor (o adăugare care nu este necesară la femeile histerectomizate). Efectele protectoare maxime se obțin cu 12 până la 14 zile de progesteron/progestativ ciclic pe lună. Sunt utilizate multe regimuri în efortul de a îmbunătăți complianța (tabelul 5). Dintre produsele orale disponibile, numai progesteronul micronizat nu atenuează efectele estrogenilor asupra lipidelor. Un studiu recent a constatat o asociere între utilizarea pe termen lung a acetatului de estrogen/medroxiprogestativ și cancerul de sân care a fost semnificativ mai mare decât utilizarea pe termen lung a estrogenului singur. Acest lucru i-a determinat pe unii medici să evite progestativul Provera în favoarea produsului Prometrium cu progesteron micronizat. Alții încă folosesc doze continue mai mici sau doze intermitente de progestative/progesteron. Noile produse combinate estrogen/progestative introduse recent conțin noretindronă (FemHRT, Estalis). Efectul lor asupra cancerului de sân este necunoscut. Cremele cu progesteron nu sunt recomandate pentru protecția endometrială. Aceste preparate conțin cantități variabile de progesteron sau precursori de progesteron (yam sălbatic, discoreea) și există puțină consecvență sau control de calitate. Cantitatea de progesteron absorbită din diferitele preparate este foarte variabilă. Un studiu recent arată că nu există protecție endometrială atunci când crema de progesteron a fost adăugată la estrogenul transdermic. Cu toate acestea, s-a constatat că crema de progesteron de calitate farmaceutică a fost utilă pentru controlul bufeurilor.

Când folosiți estrogeni pentru ameliorarea simptomelor, titrați doza, începând cu o doză mică și crescând-o dacă bufeurile nu sunt controlate și scăzând-o dacă apare sensibilitate mamară sau sângerări abundente. Rămâneți flexibili în încercarea diferitelor produse. Reevaluarea frecventă ajută la promovarea complianței, la fel ca și atenția promptă acordată oricăror efecte secundare sau preocupări. Printre plângerile frecvente se numără sensibilitatea sânilor, greața, durerile de cap și balonarea. Aceste efecte secundare sunt adesea legate de doză și se pot rezolva cu o scădere a dozei sau cu trecerea la un produs transdermic. Efectele secundare ale progestativelor includ modificări ale dispoziției, sensibilitate mamară și balonare. Acestea pot fi mai puțin severe cu un regim continuu cu doză mică.

Adăugarea de androgeni la terapia cu estrogeni

Considerați adăugarea de androgeni la estrogeni la femeile aflate în tratament de substituție estrogenică cu scăderea libidoului în urma ooforectomiei bilaterale. O încercare de 8 până la 12 săptămâni de terapie cu androgeni poate fi, de asemenea, adecvată la femeile aflate în menopauză spontană care urmează o terapie cu estrogeni și care nu au nicio altă explicație pentru pierderea libidoului, în special în prezența altor simptome ale deficitului de androgeni (pierderea părului pubian sau pierderea energiei și a stării de bine). În prezent, nu există niciun rol pentru terapia cu testosteron la femeile aflate în premenopauză. Simptomele trebuie reevaluate după perioada de probă și, dacă gradul de ameliorare a simptomelor justifică continuarea utilizării, este prudent să se monitorizeze profilul lipidic și nivelul testosteronului liber și să se urmărească efectele secundare androgenice. Atunci când se gestionează problemele legate de libido, mulți factori nonhormonali pot influența sănătatea sexuală, inclusiv:

– Oboseala
– Preocupări legate de sănătate, boli cronice
– Medicamente (antihipertensive, antidepresive SSRI)
– Depresia, insomnie
– Dificultăți de relaționare
– Lipsa unui partener funcțional
– Atitudinea anterioară față de sex (pozitivă sau negativă)
– Modificări legate de vârstă
– Modificări ale aspectului fizic (creștere în greutate)
– Incontinență

Tratamentul simptomatic al zonei urogenitale poate fi tot ceea ce este necesar pentru unele femei aflate la postmenopauză. Alegerea terapiilor locale variază de la cele nonhormonale (Replens, jeleu lubrifiant K-Y, Astroglide) la cele hormonale (creme cu estrogeni, inele vaginale cu estradiol). Terapia locală cu estrogeni cu un aplicator de mai puțin de 1/8 (crema vaginală Premarin, crema de dienestrol) sau un inel vaginal de estradiol (Estring) nu ridică nivelul seric de estradiol și, prin urmare, poate fi utilă pentru femeile cu cancer de sân.

Care este concluzia?

Abordarea ameliorării simptomelor cu o gamă completă de opțiuni va ajuta majoritatea femeilor la perimenopauză să își îmbunătățească calitatea vieții. Alegerile lor variază de la modificarea stilului de viață sau terapii alternative până la HRT.

Există câteva excepții: Femeile cu pierderea funcției ovariene la sfârșitul vârstei de 30 și începutul vârstei de 40 de ani ca urmare a insuficienței ovariene premature, a menopauzei chirurgicale sau a chimioterapiei vor trebui încurajate să ia estrogeni cel puțin până la vârsta de 50 de ani, moment în care trebuie întreprinsă o reevaluare a simptomelor și a factorilor de risc de osteoporoză. Femeile cu risc ridicat de cancer mamar vor trebui să evite hormonii și să folosească aproape exclusiv modificarea stilului de viață și terapii complementare și alternative.

Resurse

Site web
www.menopause-center.org

Societate
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Carte
Chandler F (ed). Ierburi: Everyday Reference for Health Professionals Asociația Medicală Canadiană. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Tabel 1. Simptomele asociate cu menopauza.

Generale
– Oboseală

Vasomotorii
– Bufeuri
– Transpirații nocturne
– Dureri de cap
– Palpitații
– Dureri de cap
– Palpitații
– Dureri de cap
– Dureri de cap
– Palpitații
. Insomnie
– Amețeală

Psihologice
– Iritabilitate
– Depresie
– Anxietate
– Modificări ale dispoziției
– Scădere dorința sexuală
– Pierderea memoriei

Musculo-scheletal
– Dureri articulare și musculare

Piat
– Uscăciune
– Păr facial nou
– Senzație de târâre sub piele

Urogenital
– Uscăciune vaginală
– Dispareunie

*Nu este disponibil în Canada

.

.

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr. Montemuro este medic de familie, instructor clinic în cadrul Departamentului de Medicină Familiei de la Universitatea din British Columbia și director al Centrului de Informare despre Menopauză de pe malul nordic.

.