Articles /

Algoritmul orientat pe ipoteze pentru clinicieni II (HOAC II)

Introducere

Algoritmul orientat pe ipoteze pentru clinicieni (HOAC) – o metodă de evaluare și planificare a tratamentului – a fost publicat pentru prima dată în 1986. În 2003, algoritmul a fost actualizat pentru a fi compatibil cu practica contemporană de fizioterapie. Actualizarea a fost denumită Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). HOAC II oferă un cadru conceptual, centrat pe pacient, pe care fizioterapeuții îl pot folosi în managementul oricărui tip de pacient. Acesta abordează cele cinci elemente ale managementului pacientului: examinare, evaluare, diagnostic, prognostic și intervenție. Important pentru fizioterapia contemporană, HOAC II oferă un mijloc de a se angaja în practica bazată pe dovezi și de a diferenția între tipurile de dovezi și știința utilizată

Raționament clinic folosind HOAC

Mult din limbajul de raționament clinic utilizat mai jos a fost modificat din Ipoteza-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluare

Mecanisme pathobiologice

  • Mecanisme referitoare la țesuturi – țesuturi lezate, natura leziunii, stadiul de vindecaremecanismele referitoare la durere – intrare (nociceptivă, neurogenă), procesare (centrală, cognitivă), ieșire (motorie, simpatică).

Disfuncție/afectare

Manifestări clinice ale proceselor patobiologice, acestea sunt principalele probleme ale pacienților în acel moment.

  • disfuncție – disfuncție fizică generală, așa cum este descrisă de pacient, cum ar fi limitări în activitate
    restricții în participare
  • deficiență – deficiențe specifice ale funcțiilor și structurilor corporale identificate la examinare.

Ipoteza patho-natomică

Localizarea anatomică reală a mecanismelor patobiologice. Ce structură anatomică discretă generează plângerea primară.

Factori contributivi

Care factor legat de predispoziția, dezvoltarea și menținerea problemei

  • fizice – leziuni anterioare, afectarea rădăcinilor nervoase, durere provocată de mișcări multiple ale trunchiului, control muscular redus, condiție fizică redusă
  • Biomecanică
  • Psihosocială – stegulețele galbene determină potențialul unui pacient de a trece la cronicizare.
  • Mediu – Ergonomie, stres,
  • Emoțional
  • Comportamental
  • Nutrițional
  • Cultural

Contribuții biomecanice

Există 3 forțe primare pe care corpul uman trebuie să le disipeze. Natura biomecanică a afecțiunii îl ajută pe clinician să determine care dintre aceste forțe poate fi principalul contribuitor la simptomele unui pacient. De exemplu: supraîncărcarea de tensiune poate fi natura biomecanică primară a unui pacient care se confruntă cu tendinită rotuliană.

  • Compresie
  • Tensiune
  • Shear
Mecanismul leziunii (fizice)

Leziunile mediate biomecanic trebuie clasificate în funcție de cauza simptomelor lor în felul următor:

  1. Microtraumatic
  3. Macrotraumatic
  4. Microtraumatic și microtraumatic

Contribuții mediate central (sistem nervos central)

  • Simptomele sau disfuncțiile centrale reprezintă o cauză complexă a simptomelor, deficiențelor, limitărilor funcționale și/sau a dizabilității.

Lista de probleme

Probleme identificate de pacient (PIP)

Acestea sunt problemele identificate de pacient, fie la nivel de simptom ȘI/SAU de limitare funcțională/dizabilitate.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Aceasta este, în esență, o listă de probleme generată de către clinician. Acesta este un proces continuu de evaluare pe măsură ce are loc examinarea subiectivă și examenul fizic.

Probleme anticipate

Acestea sunt probleme care, dacă nu sunt abordate, vor conduce la PIP sau NPIP în viitor. Acest lucru se bazează pe utilizarea de către clinicieni a celor mai bune practici, precum și pe propriile abilități de prognostic. De exemplu, cercetările au arătat că cei care au un IMC ?25 kg/m2 au o probabilitate crescută de degenerare a discurilor, în special dacă aceasta se dezvoltă la o vârstă fragedă.

Precauții

  • Semnal de alarmă roșu – trebuie să fie trimiși mai departe pentru o intervenție medicală adecvată.
  • Alerte galbene – evidențiază necesitatea unei evaluări psihosociale mai detaliate.
  • Factorul SIN – severitate, iritabilitate, natură.

Stadiul afecțiunii

Stadiul afecțiunii ar trebui să urmeze îndeaproape fazele de vindecare. Nu există un limbaj coerent utilizat în literatura de kinetoterapie cu privire la modul de etapizare a unei afecțiuni. Unii se referă la simptome care durează >6 săptămâni ca fiind cronice.

Acut: Debutul timpuriu al simptomelor. Acest pacient se află în faza inflamatorie a vindecării.

Subacut: Faza inflamatorie a vindecării cedează și pacientul ar trebui să se afle în faza reparatorie/proliferativă a vindecării.

Cronic: Acest pacient ar trebui să fi finalizat faza de maturare a vindecării; cu toate acestea, pot exista factori intrinseci sau extrinseci care să limiteze recuperarea completă a acestui pacient

Acut pe cronic: Acest pacient a reînceput faza de inflamatoritate a vindecării, pe o afecțiune cronică anterioară care poate sau nu să fi finalizat faza de maturizare a vindecării.

Irritabilitate

Iritabilitatea ajută, de asemenea, la determinarea vigorii examinării, a secvenței și strategiei de examinare, precum și a dozei de intervenție. VAS (sau scara auditivă a durerii de 0-10) este foarte utilă la determinarea iritabilității. Media VAS pe 24 de ore trebuie să fie utilizată în context. Prezența sau absența durerii în repaus este utilă și pe parcursul zilei. Cu toate acestea, ușurința cu care durerea este exacerbată și ameliorată poate avea la fel de multă relevanță.

Severitatea

Aceasta ajută la determinarea vigurozității examinării și a tacticii intervenției dumneavoastră, în special pozițiile exacte care trebuie evitate și dozajul care trebuie controlat. Formele funcționale sunt utilizate în primul rând pentru a va ajuta la determinarea severității afecțiunii. Scalele de durere (cum ar fi VAS) pot fi, de asemenea, utile în determinarea severității, dar acestea pot fi uneori înșelătoare, deoarece durerea este o experiență relativă pentru fiecare persoană. Prin urmare, modul în care simptomele afectează funcția este o modalitate foarte utilă de a identifica cât de grav afectează această problemă funcția unei persoane.

Comportamente pozitive ale pacientului

Acestea sunt comportamente care pot îmbunătăți prognosticul unui pacient. Exemplu: participant activ în planul de îngrijire, locus intern de control, are încredere în judecata/raportul terapeutului, ascultător, respectă programul terapeutului.

Comportamente negative ale pacientului

Acestea sunt comportamente care pot afecta negativ prognosticul unui pacient. Exemplu: evitarea fricii, kinetofobie, participant pasiv la POC, nerespectarea recomandărilor, nerespectarea timpului terapeutului, locus extern de control

Faza de vindecare

Faza de vindecare a țesuturilor este strâns legată de prognosticul pacientului.

Fazele primare ale vindecării includ:

  1. Faza inflamatorie
  2. Faza fibroblastică (reparatorie sau proliferativă)
  3. Faza de maturare (remodelare)
  4. Faza degenerativă
  5. . faza

Management și intervenție

Ar trebui să urmeze un management optim cu un diagnostic de lucru clinic dinamic dacă au fost luate în considerare toate categoriile de mai sus.

StrategieIntervenții tradiționale de fizioterapie pentru afecțiunile dureroase (de intervenție)

Există strategii de bază de intervenție fizioterapeutică ce pot fi utilizate.

  1. Întindere
  2. Mobilizarea țesuturilor moi (STM)
  3. Mobilizare articulară (JM)
  4. Întărituri/Stabilizare
  5. Repregătire/Re-antrenareeducație
  6. Educație
  7. Descărcare
  8. Inhibiția durerii
  9. Modalități/Agenți fizici

Tactică

  • Acestea sunt elementele detaliate și specifice ale unei intervenții. Tacticile specifică frecvența, durata și intensitatea intervențiilor.
  • Într-un mediu cu acces direct, terapeutul decide strategia și tactica (tacticile) tratamentului, nu medicul. Într-un mediu cu acces nedirect, medicul poate solicita uneori o strategie specifică; cu toate acestea, rareori dictează tacticile folosite. Prin urmare, este responsabilitatea terapeutului să prescrie și să modifice tacticile implementate. Strategia poate fi de întărire, dar tactica va fi specifică: încărcare excentrică a cvadricepsului pe un singur picior până la insuficiența maximă a țesutului pentru 3 seturi, cu 30 de secunde de odihnă între seturi. De 3 ori pe săptămână.
  • Strategia de utilizare a ultrasunetelor va avea nevoie de tactici specifice pentru a evidenția dozajul. Exemplu: 50% ultrasunete pulsate, 1,0mhz, 0,5 w/cm^2, 8minute, până la inserția extensor carpi radialis brevis, 1,5 ERA (zona efectivă de iradiere).

Post-test (Criterii de testare)

  • Acestea reprezintă valori critice care, dacă sunt atinse, ar sugera că ipoteza este corectă și că problema/deteriorarea asociată se ameliorează sau s-a rezolvat.
  • Stabilirea unor criterii post-test valide este o componentă importantă a raționamentului clinic, deoarece ajută la determinarea faptului că intervențiile se îndreaptă către obiective.
  • Aceasta este diferită de stabilirea obiectivelor, deoarece este vorba de testarea specifică utilizată pentru a dovedi că obiectivele au fost atinse sau că obiectivele se îndreaptă într-o direcție pozitivă.
  • Exemplu: Aveți un obiectiv pe termen lung ca un pacient să aibă o forță simetrică a cvadricepsului. Post-testul dumneavoastră ar putea arăta foarte diferit. EXEMPLU: forța izometrică maximă ținută în mână în poziția de 90 de grade a genunchiului VS. forța izocinetică pe întreaga gamă la o viteză unghiulară specifică pentru a măsura rezistența pe o perioadă de 60 de secunde.

Panta de recuperare

Este esențial să monitorizați panta de recuperare a pacienților. Înțelegerea pantei simptomelor și funcțiilor pacienților ajută la managementul de caz, la prognostic, precum și la dozarea intervențiilor. Aceste pante pot fi clasificate mai jos.

  1. Statică
  2. Positivă
  3. Negativă
  4. Oscilantă

Prognostic și rezultate

Pentru a prezice potențialul de ameliorare, identificați indicatorii de prognostic pozitiv și negativ. Luați în considerare vârsta, ocupația, hobby-urile, răspunsul anterior la tratament, stadiul și stabilitatea afecțiunii od, starea generală de sănătate, istoricul medical anterior, mecanismele durerii.

Criterii de externare

Când este pacientul pregătit pentru externare? Când se încheie îngrijirea optimă pentru a aborda toate NPIP și PIP cheie. Trebuie, de asemenea, să luați în considerare problemele anticipate și nevoia de reinternare la fizioterapie secundară unei reabilitări inadecvate. Toți pacienții trebuie, bineînțeles, să fie externați. Există unii pacienți care vor fi externați înainte de termenul recomandat din cauza constrângerilor financiare. Vă rugăm să presupuneți că nu există constrângeri monetare semnificative (dar fiți rezonabili) și să vă concentrați asupra criteriilor care sunt în interesul pacientului atunci când completați această secțiune. O persoană cu degenerare severă va fi externată cu criterii diferite față de o leziune acută. Adesea, pacientul va fi pregătit pentru externare pentru că a revenit la o funcționare normală, dar nu sunteți mulțumit de mecanismele sale de protecție și de intensitatea HEP. Pentru a preveni o nouă leziune, criteriile dvs. de D/C pot fi foarte specifice. De exemplu, ratele de bază normalizate cu testul McGill. Tolerarea exercițiilor de nivel Core IV/V. ROM cervical normal pentru un gât tânăr. 110% din forța de rotație externă (prin dinamometru portabil) în raport cu umărul de aruncare non-dominant pentru un aruncător de colegiu. Puteți externa oficial acest aruncător universitar la 6-9 luni după operație. Luați în considerare criteriile de externare ca fiind ultima întâlnire absolută cu un pacient înainte ca acesta să reintre în populația generală fără limitări SAU după ce a ajuns la MMI (maximum medical improvement).

Măsuri de măsurare a rezultatelor

Formulare de raționament clinic

Raționament clinic – post-subiectiv

Raționament clinic – planificare obiectivă

Raționament clinic – post-obiectiv

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Algoritm orientat pe ipoteze pentru clinicieni: o metodă de evaluare și planificare a tratamentului. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): un ghid pentru managementul pacienților. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Aplicarea HOAC II: un episod de îngrijire pentru un pacient cu dureri lombare. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Utilizarea practică a HOAC II pentru luarea deciziilor clinice și intervențiile terapeutice ulterioare la un atlet de elită cu dureri lombare. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): un ghid pentru managementul pacienților. Terapie fizică. 2003;83(5):455. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Degenerescența discală a coloanei lombare în relație cu supraponderabilitatea. Jurnalul internațional al obezității (2005). 2005;29(8):903-908. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Timpi de rezistență pentru exercițiile de stabilizare a spatelui inferior: obiective clinice pentru testare și antrenament dintr-o bază de date normală. Arhivele de medicină fizică și reabilitare. 1999;80(8):941-4. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply